ВИТЕБСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА СТОМАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждено на заседании кафедры

_____________________________

Протокол №__________________

Методическая разработка для преподавателей № 9

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ НА

4 Курсе стоматологического факультета по детской

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

Тема: заболевания височно-нижнечелюстных суставов у детей.

Время 3 часа 30 минут

1. Учебные и воспитательные цели

1. Изучить особенности этиологии, классификации, клиники и лечения воспалительных заболеваний ВНЧС у детей.

2. Изучить особенности этиологии, классификации, клиники и лечения невоспалительных заболеваний ВНЧС у детей.

3. Изучить основные принципы деонтологии при работе с детьми.

2. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ: таблицы, слайды, фантом, хирургические инструменты. Занятие проводится в стационаре челюстно-лицевой хирургии, хирургическом кабинете детской стоматологической поликлиники.

3. Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. Анатомия ВНЧС.

2. Классификация заболеваний ВНЧС.

3. Этиология, патогенез, клиника заболеваний ВНЧС.

4. Вопросы, подлежащие изучению на занятии

1. Анатомия ВНЧС у детей.

2. Классификация заболеваний ВНЧС у детей.

3. Первично-костные поражения ВНЧС у детей.

4. Воспалительно-дегенеративные поражения ВНЧС у детей

5. Функциональные нарушения ВНЧС

6. Первично-хрящевые заболевания у детей.

5. Расчет учебного времени

1. Введение – 10 мин.

2. Тестовый контроль исходного уровня знаний – 20 минут.

3. Устное собеседование по вопросам занятия - 40 минут.

4. Проведение методик исследования ВНЧС на фантоме – 20 минут.

5. Работа с больными –120 минут.

6. Разбор ситуационных задач по теме занятия – 20 минут.

7. Рецензия историй болезни - 30 минут.

8. Итоговый контроль, домашнее задание – 10 минут.

6. Общие методические указания

После проверки присутствующих преподаватель знакомит студентов с задачами и темой практического занятия. Значимость темы определена распространенностью и тяжестью заболеваний ВНЧС у детей. Контроль исходного уровня знаний проводится в виде тестовых и ситуационных задач. В учебном классе студенты повторяют методы обследования больного с заболеваниями ВНЧС на фантомах. В перевязочной и хирургическом кабинете студенты, по 3-4 человека в каждой подгруппе, знакомятся с методами обследования, клиникой, тактикой лечения детей с заболеваниями ВНЧС. Студенты под контролем преподавателя обследуют пациентов детского возраста. Преподаватель проводит коррекцию практических навыков. Итоговый уровень знаний по данной теме определяется с помощью опроса, во время которого преподаватель оценивает знания студентов, корректирует их. В заключение преподаватель дает характеристику работы группы. Отмечается степень подготовленности студентов. Дается задание к следующему занятию.

7. Ход занятий Анатомия височно-нижнечелюстного сустава у детей.

Височно-нижнечелюстной сустав парный, комбинированный. Особенностью его строения является инконгруэнтность. К элементам сустава относят головку суставного отростка нижней челюсти, суставную ямку и суставной бугорок височной кости, внутрисуставной диск (мениск), суставную капсулу, внутри- и внесуставные связки. В детском возрасте к элементам ВНЧС иногда относят позадисуставной конус.

Особенности клинической картины и исход заболеваний сустава у детей определяются особенностями строения в различные возрастные периоды.

У новорожденных суставная ямка выражена слабо, почти пло­ская и имеет округлую форму. Суставной бугорок у основания скулового отро­стка височной кости только намечается. Дистально от суставной ямки располо­жен позадисуставной конус. Головка мыщелкового отростка округлая, покрыта толстым слоем грубоволокнистой соединительной ткани и не имеет наклона кпереди. Суставной диск (мениск) не сформирован и представлен соединитель­ной тканью в виде прослойки между головкой мыщелкового отростка и буду­щим суставным бугорком. Мениск вместе с позадисуставным конусом выпол­няют функцию амортизатора, предохраняя от травм подлежащие ткани височ­ной кости. В период новорожденности нижняя челюсть расположена дистально (младенческая ретрогения), что является физиологической нормой. При этом головка мыщелкового отростка находится в заднем отделе суставной впадины (ямки) и, таким образом, при движении нижней челюсти функционирует вся суставная ямка, а не только ее передняя часть, как у взрослых. Быстрое разрушение внутрисуставных тканей, обнажение сочленяющихся по­верхностей и образование между ними костных или соединительно-тканных спаек объясняется тем, что суставная ямка и намечающийся суставной бугорок у новорожденных покрыты лишь тонким слоем соединительной ткани (надко­стницей) и лишены хрящевого покрова. Кроме того, задняя часть свода суставной ямки у детей граничит с бара­банной полостью, что способствует быстрому переходу воспаления среднего уха на височно-нижнечелюстной сустав.

В возрасте 16 -18 месяцев под воздействием функциональных нагрузок, возникаю­щих во время сосания, а так же после прорезывания временных зубов изменя­ется форма и строение ВНЧС. После прорезывания первых временных моляров разобщаются беззубые участки челюстей, и происходит первое физиологиче­ское повышение прикуса. Суставной бугорок увеличивается, а суставная ямка углубляется. Суставной диск, по мере углубления ямки и роста бугорка, истончается в центре и приоб­ретает двояковогнутую форму. В связи с мезиальным перемещением челюсти под воздействием функциональных нагрузок и физиологическим повышением прикуса, происходит перемещение головки мыщелкового отростка кпереди и несколько книзу. В этом возрасте у детей сочленяющиеся поверхности сустава покрыты тонким и непрочным соединительно-тканным хрящом, который так же быстро разрушается при травме или воспалении с замещением его на рубцовую или костную ткань.

В 6-7 лет, после прорезывания первых постоянных моляров и в связи с активным ростом челюстей, происходит второе физиологическое повышение прикуса и мезиальное смещение нижней челюсти. При этом головка суставного отростка далее перемещается кпереди, в результате чего она располагается в центре суставной ямки. К этому возрасту, суставная ямка уже четко выраже­на, суставной бугорок хорошо развит, а суставной диск окончательно приобре­тает двояковогнутую форму. К моменту прорезывания постоянных зубов го­ловка суставного отростка увеличивается в поперечном направлении, приоб­ретает форму эллипсоида и наклоняется кпереди. Фактически после 6-7 лет все анатомические элементы ВНЧС уже достаточно хорошо выражены.

В дальнейшем, после прорезывания постоянных клыков, происходит третье физиологическое повышение прикуса и мезиальный сдвиг нижней челю­сти. При этом завершается перемещение головки суставного отростка кпере­ди. В положении центральной окклюзии она расположена у основания заднего ската суставного бугорка. К 12-14 годам атрофируется позадисуставной конус и завершается формирование всех структур ВНЧС.

У взрослых головка мыщелкового отростка нижней челюсти имеет эл­липсоидную форму. Она покрыта тонким соединительно-тканным хрящом. Суставная ямка в 2-3 раза больше головки и по форме напоминает желоб. Она расположена между наружным слуховым отверстием и суставным бугорком. В глубине дистальной части суставной ямки имеется барабанная (глазерова) щель, делящая ямку на две части: суставную (капсульную), расположенную кпереди от ще­ли, и внесуставную (внекапсульную), расположенную сзади от глазеровой щели. Капсульная часть суставной ямки покрыта суставным (волокнистым) хрящом, так же как и задняя поверхность суставного бугорка. Внекапсульная часть суставной ямки заполнена рыхлой соединительной тканью. В полости сустава располагается двояковогнутый волокнисто-хрящевой диск, который по краям тесно сращен с суставной капсулой и делит ВНЧС на два изолированных отдела (этажа) — верхний и нижний. Диск восполняет несоответствие суставных поверхностей. Этим повышается конгруэнтность сустава. К передней части диска, прободая капсулу, присоединяется часть сухожилия латеральной крыловидной мышцы, обеспечивающая перемещение диска вместе с суставной головкой по скату суставного бугорка.