Фонд обязательного медицинского страхования

основными причинами перехода к страховой медицине в РФ явились:

• недостаточность финансирования здравоохранения;

• увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при «бесплатном» здравоохранении;

• возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;

• дефицит квалифицированной медицинской помощи;

• расцвет «теневой» экономики в медицине;

• сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранени­ем.

Медицинское страхование в широком понятии - это новые экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, то есть создание такой системы охраны здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем жителям РФ свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от их социального положения и уровня доходов.

Цель введения медицинского страхования - повысить качество и расширить объем медицинской помощи посредством:

• радикального увеличения ассигнований на здравоохранение;

• децентрализация системы управления фондами здравоохранения;

• материальной заинтересованности и ответственности медицинских работников в конечных результатах своего труда;

• экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих;

• экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.

Вводимая система обязательного медицинского страхования позволяет решить ряд принципиальных проблем:

• обеспечить право страхователя контролировать организацию медицинского обслуживания и качество медпомощи;

• создать целостную систему организационно - экономических взаимосвязей (плательщик - ФОМС - страховая медицинская организация - медицинское учреждение - паци­ент), основанных на правовой основе;

• обеспечить вневедомственную защиту интересов пациентов;

• осуществлять финансирование здравоохранения по тарифам за медицинские услуги;

• обеспечить включение ведомственных медучреждений в систему ФОМС на общих принципах финансирования.

Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РФ» определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Он (закон) направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

Согласно данному закону медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

1. Обязательное

2. Добровольное

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Потребность в организации добровольного медицинского страхования (ДМС), как дополнения к обязательному определяется ограниченным набором гарантированных медицинских услуг, с одной стороны и наличием средств у отдельных предприятий и граждан для оплаты услуг сверх установленной нормы - с другой. Привлечение дополнительных средств предприятий и населения через системы ДМС позволяет значительно облегчить бремя еди­новременных расходов на лечение (сверх гарантированных законодательством) каждого за­страхованного, а также будет являться ДМС в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 года №14991 введенным с 1.10.92 года. Оно предполагает, что страхователь (предприятие или отдельное физическое лицо) заключает договор со страховой организацией и с медицин­скими учреждениями. После обслуживания застрахованного лечебно - профилактическое учреждение выставляет счет страховой организации, которая имеет право проверять качест­во лечения, а при необходимости предъявлять штрафные санкции медучреждениям или от­дельным работникам. Рост доходов страховых организаций обусловлен качеством здоровья застрахованных лиц, нуждающихся в медицинском обслуживании. Отсюда следует, что страховые организации заинтересованы в наиболее эффективном использовании сети учреж­дений здравоохранения и вложения средств в развитие их материально - технической базы.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее Федеральный Фонд) создан для выполнения Закона РФ «О медицинском страхова­нии граждан в РФ» и реализации государственной политики в области обязательного меди­цинского страхования граждан как составной части государственного социального страхова­ния.

Федеральный Фонд является самостоятельным некоммерческим финансово - кредитным учреждением.

Федеральный Фонд является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Уставом, в соответствии с которым основными за­дачами Федерального Фонда являются:

1. финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

2. Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

3. Аккумулирование финансовых средств Федерального Фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения основных задач Федеральный Фонд выполняет следующие функции:

1. Осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательно­го медицинского страхования;

2. Разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

3. Осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финан­совых средств Федерального Фонда;

4. Выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обяза­тельного медицинского страхования;

5. Осуществляет совместно с территориальными фондами и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечисле­нием страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;

6. Осуществляет совместно с территориальными фондами контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

7. Осуществляет в пределах своей компетенции организационно - методическую дея­тельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхо­вания;

8. Вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законода­тельных и иных нормативных правовых актом по вопросам обязательного медицинского страхования;

9. Участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхова­ния, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;

10. Организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

11. Изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

12. Обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федера­ции, организацию научно - исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

13. Участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования.

Основная функция Федерального Фонда состоит в выравнивании условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ ОМС. Это выравнивание обеспечи­вается путем перераспределения средств в форме субвенций территориальным фондам, у ко­торых собственные доходы не покрывают расходы по программам ОМС.

Фонд Обязательного Медицинского Страхования Республики Коми (далее - ФОМС РК) функционирует на основании Положения «О Фонде Обязательного Медицинского Страхования Республики Коми», созданного Президиумом Верховного Совета Республики коми 20.04.93 года №52 - 10 для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования. В своей деятельности управление руководствуется Конституцией РФ, законами и иными нормативными актами РФ и РК, а также вышеназванным положением.

В соответствии с Положением, ФОМС - это самостоятельное государственное некоммерческое финансово - кредитное учреждение, являющееся юридическим лицом. ФОМС разрабатывает свой бюджет на соответствующий финансовый год, имеет свой ба­ланс, текущие и иные счета в учреждениях банков, печать с изображением государственного герба РК со своим наименованием на русском и коми языках.

ФОМС выполняет возложенные на него задачи и функции, для осуществления которых наделен определенными правами в соответствии с Положением. Для выполнения своих задач Фонд может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою дея­тельность в соответствии с положением, утверждаемым исполнительным директором Фонда. Структура ФОМС РК представлена в Приложении 1. Норматив финансовых средств, выде­ляемых Фондом на выполнение им управленческих функций, устанавливается исполнитель­ным директором на основании решения правления Фонда.

Руководство деятельностью Фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, возглавляемой исполни­тельным директором.

Важным звеном в инфраструктуре ОМС являются страховые организации. Именно они призваны в первую очередь представлять интересы застрахованных и обеспечивать реализа­цию прав граждан на свободное получение доступной и качественной медицинской помощи. В системе ОМС участвуют страховые компании, которые имеют лицензию от Росстрахнад­зора на проведение ОМС. Необходимым условием получения лицензии является создание дочерней компании, занимающейся исключительно ОМС или отказ от проведения иных ви­дов страховой деятельности кроме медицинского страхования, а также обладание страховой организацией уставным капиталом равным не менее чем 1200-кратному размеру установ­ленной законодательством минимальной оплаты труда. Там где страховые организации не могут обеспечить всеобщность страхования вследствие недостаточной их мощности или их отсутствие вообще функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов.

В рамках действующего законодательства в настоящее время существует три модели внедрения системы ОМС в субъектах Федерации:

1. страхование населения осуществляют только страховые организации;

2. страхование осуществляют филиалы территориальных фондов и страховые организа­ции (наиболее распространенная модель);

3. страхование осуществляется только через территориальные фонды и их филиалы.

На территории Республике Коми, как уже было отмечено, действует третья модель ОМС, т.е. в городах и районах функционируют филиалы Фонда.

Согласно Российскому законодательству, финансовые средства фонда ОМС являются государственной собственностью (федеральной или субфедеральной), не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Фонды ОМС ежегодно разрабатывают бюджет и отчет о его исполнении, которые для Федерального Фонда утверждаются федеральным законом по представлению Правительства Российской Федерации, а для Республи­ки Коми утверждаются законом Республики Коми по представлению Главы Республики Ко­ми.

Доходная часть системы обязательного медицинского страхования состоит из средств идущих на обязательное медицинское страхование из Федерального и территориального фондов ОМС. В свою очередь, средства, поступающие в Федеральный фонд согласно Положения «О Федеральном фонде ОМС», утвержденному Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 года №4543-1, состоят из:

• части страховых взносов хозяйствующих субъектов и иных организаций на обязатель­ное медицинское страхование по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям (с 2001 года единый социальный налог в части, зачисляемой в ФОМС);

• ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских целевых про­грамм в рамках обязательного медицинского страхования;

• добровольных взносов юридических и физических лиц;

• доходов от использования временно свободных финансовых средств;

• нормированного страхового запаса Федерального Фонда;

• поступления из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Доходы Фонда ОМС РК, как территориального фонда, в соответствии с Положением «О Фонде ОМС РК» складываются из:

• части страховых взносов хозяйствующих субъектов и иных организаций на обязатель­ное медицинское страхование (3,4%), а также платежей, предусматриваемых органами исполнительной власти на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с 2001 г. единый социальный налог в части, зачисляемый в территориальный ФОМС);

• доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового резерва финансовых средств Фонда;

• финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных требова­ний;

• добровольных взносов физических и юридических лиц;

• иных поступлений, не запрещенных законодательством Российской Федерации и Республики Коми (возврат средств за лечение граждан других субъектов Российской Федера­ции, средства от применения финансовых санкций к лечебно-профилактическим учрежде­ниям, возврат ранее размещенных временно свободных финансовых средств, возврат креди­тов, проценты за предоставленные кредиты, проценты банка, начисленные по остаткам де­нежных средств на счетах, и др.).

Средства Фонда ОМС РК в соответствии с Положением «О Фонде обязательного медицинского страхования РК» предусматривается направлять на:

1. Финансирование программ обязательного медицинского страхования, при этом общая сумма расходов на финансирование территориальной программы складывается из следую­щих видов затрат:

• расходы на оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованных фон­дом (филиалом);

• средства, направляемые на оплату медицинских услуг иногородним гражданам.

1. выравнивание финансовых ресурсов городов и районов Республики Коми по обеспечениюобязательного медицинского страхования;

2. Формирование нормированного страхового запаса, который используется в случае возникновения критических ситуаций с финансированием программ обязательного медицин­ского страхования;

3. организацию мероприятий по снижению рисков заболеваний граждан;

4. создание и содержание информационных систем по обязательному медицинскому страхованию, включая приобретение технических средств;

5. осуществление информационно - справочной и рекламно - издательской деятельно­сти по вопросам обязательного медицинского страхования;

6. организацию международного сотрудничества Республики Коми по вопросам, относящимся к компетенции Фонда;

7. научно - исследовательскую работу по проблемам государственного обязательного медицинского страхования;

8. содержание Фонда и его филиалов, включая расходы на социально - бытовое и медицинское обслуживание работников;

9. подготовку и повышение квалификации кадров Фонда;

10. издание нормативных и методических материалов, а также бланочной продук­ции общероссийского образца и обеспечение ими филиалов Фонда;

11. проведение семинаров, совещаний и других организационно - методических мероприятий;

12. выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляю­щих программы по договорам обязательного медицинского страхования;

13. стимулирование работников медицинских учреждений. Фонда и его филиалов для повышения эффективности и качества работы.

Фактическая работа Фонда ОМС РК по использованию собранных средств началась по­сле размораживания ЦБ РФ средств ОМС в ноябре 1993 года.