Методические рекомендации к практическим занятиям
по общей хирургии, анестезиологии
для студентов
Практическое занятие №
Тема: «Некрозы, гангрены, язвы и свищи»
Цели занятия: познакомить студентов с клиническими проявлениями и дифференциальной диагностикой различных видов некрозов, научить принципам клинической диагностики гангрен, язв и свищей, и современным принципам и способам лечения данной патологии.
Базисные знания: анатомия костно-мышечной, сердечно – сосудистой и нервной систем организма человека, гистология кожи и подкожной клетчатки, патоморфология некрозов различной локализации и этиологии, патофизиология и механизмы компенсации нейроциркуляторных расстройств, иммунология и основы инфекционного воспалительного ответа.
Учебная карта занятия
Некроз – это гибель клеток, тканей, целых органов или их частей в живом организме.
Прямые некрозы – непосредственно в зоне повреждения механического, химического, термического или радиационного характера, при воздействии гноеродной и гнилостной флоры при воспалительных изменениях мягких тканей и т.д.
Непрямые некрозы – “циркуляторные” – при нарушении кровообращения, иннервации и т.д.
Этиопатогенез циркуляторных некрозов
Классификация – нарушение артериальной проходимости, венозного оттока, нарушение микроциркуляции, лимообращения, нарушение иннервации, возможны некрозы, вследствие нарушений системной гемодинамики (трофические язвы при ГБ).
Острое нарушение артериальной проходимости
Этиопатогенез:
– повреждение магистрального сосуда (травма, сдавление гематомой, сдавление костными отломками, наложение жгута, интраоперационная перевязка артерии),
- тромбоз (хроническое сосудитое заболевание, повышение вязкости крови, гиперкоагуляция),
- эмболия (тромбом, каплей жира, воздухом),
- ТЭЛА – флеботромбоз и тромбофлебит вен нижних конечностей,
– болезни сердца (септический эндокардит, стеноз митрального клапана, мерцательная аритмия),
– болезни сосудов (атеросклероз аорты и её ветвей), эмболия воздухом (в/в инфузия, присасывание воздуха при ранениях вен шеи).
Клиника острой артериальной недостаточности: внезапные, сильные боли в конечности, мраморная окраска кожи, холодные кожные покровы, ишемическая контрактура, нарушение чувствительности, парестезии. При опускании конечности вниз – несколько уменьшаются боли за счёт небольшого увеличения притока крови.
Классификация острой артериальной недостаточности (Савельев В.С.)
стадия функциональных нарушений – (несколько часов) – боли, бледность кожи, похолодание конечности, чувствительность не нарушена – при восстановлении кровотока – нормализация состояния.
Стадия органических изменений – (12-24 часа) – присоединяются нарушения болевой и тактильной чувствительности, ограничение движений (мышечная контрактура) – восстановление кровотока – сохранение конечности, но есть ограничение функции,
Стадия некроза – (24-48ч) – некроз конечности начиная с дистальных отделов – восстановление кровотока – возможно уменьшение зоны некроза.
Клиническая классификация острой артериальной недостаточности
I а) – парестезии, онемение, похолодание, побледнение, б) - + боли,
II а) – парез, б) – плегия,
III а) – субфасциальный отёк, б) – частичная мм контрактура, в) – полная мм контрактура
Лечение
Повреждение артерии – сосудистый шов, протезирование, шунтирование.
Тромбоз сосуда – тромэктомия, интимтромэктомия, обходное шунтирование + антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан), тромболитики (стрептолизин, стрептодеказа, фибринолизин), дезагреганты (курантил, трентал, аспирин, тромбо-АСС).
Эмболия – эмболэктомия, реконструктивные операции (при повреждении сосудов), прямая эмболэктомия (разрез над местом эмболии, удаление эмбола, сосудистый шов), непрямая эмболэктомия катетером Фогарти (вводят катетер Фогарти за зону эмболии в проксимальном или дистальном направлении из обычной локализации доступа к артерии – раздувают балон на конце – удаляют катетер с тромбом из артерии, сосудистый шов) (рис. 1).
катетер Фогарти
Рис. 1. Схема эмболэктомии катетером Фогарти
Хроническое артериальная недостаточность
Этиопатогенез – облитерирующий атеросклероз, эндартериит. Большее значение для хирургии имеют облитерирующие заболевания нижних конечностей – возникает некроз тканей и генгрены.
Клиника – “симптом перемежающейся хромоты”, см прижатия пальца (прижимают палец к большому и отпускают – в норме восстановление окраски сразу, при ишемии – ч/5-10`` и более), коленный феномен Панченко (одну на ногу на колено другой – боли).