Методические рекомендации к практическим занятиям

по общей хирургии, анестезиологии

для студентов

Практическое занятие №

Тема: «Гнойные заболевания пальцев и кисти»

Цели занятия: изучить наиболее важные анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти, познакомить студентов с клиническими проявлениями и дифференциальной диагностикой различных видов гнойных заболеваний пальцев и кисти, а также с принципами и методами их консервативного и хирургического лечения.

Базисные знания: анатомия верхней конечности, особенности гистологии кожи и подкожной клетчатки в области кистей и пальцев, патофизиология раневой инфекции, локальной и генерализованной воспалительной реакции организма, иммунология и основы инфекционного воспалительного ответа.

Учебная карта занятия

Для полноценного понимания проблемы диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти необходимо выделить ряд особенностей анатомо-функциональных особенностей пальцев и кисти (табл. 1).

Таблица 1 – Анатомофункциональные особенности пальцев и кисти

Особенность	Следствие
1. Кожа на ладонной поверхности плотная, прочная, малорастяжимая	Трудности спонтанного прорыва гноя наружу, маскировка воспалительного процесса
2. Подкожная клетчатка разделена фиброзными перемычками, идущими от кожи к надкостнице или апоневрозу.	Гнойники хорошо распространяются вглубь и плохо в ширину, нет существенного увеличения зоны воспаления, но значительно /\ давление в ячейках – сдавление нервов и сосудов - /\ боль, быстрая ишемия и некрозы кожи.
3. Сухожилия 2-4 пальцев изолированны друг от друга, заканчиваются на уровне головок пястных костей	Нет распространения воспаления на ладонное пространство
4. Сухожилия 1 и 5 пальцев сообщаются между собой, проходят в глубоком ладонном пространстве в пространство Пирогова	Частое развитие U образных флегмон, флегмоны глубокого ладонного пространства и пространства Пирогова.
5. Сухожилия питаются через сосуды в брыжейке, идущие под сухожилием.	При накоплении экссудата возможно сдавление сухожильных сосудов – некроз сухожилия, при пересечении брыжейки при вскрытии влагалища – нарушение питания – некроз сухожилия.
6. Обилие чувствительных нервов на ладонной поверхности.	Мучительный болевой синдром, более сильный , чем при другой локализации
7. Лимфтические сосуды идут с ладонной поверхности на тыльную.	При флегмонах ладонного пространства – отёк на тыльной поверхности.
8. Обилие сосудов, нервов, наличие поверхностной и глубокой артериальных дуг.	Для выполнения операции необходимы очень хорошие знания анатомии и топографии сосудов и нервов, для предупреждения их ранения.

Панариций

Любой вид гнойного воспаления, локализующийся в тканях ладонной поверхности пальца, в области ногтя, околоногтевого валика, в костях и суставах пальцев (гнойные заболевания тыльной поверхности пальцев не относят к панарициям)

В иды панарициев - в зависимости от локализации гнойного воспаления бывают :поверхностные и глубокие (рис.1).

1 Внутрикожный 3 паронихия 6 костный

2. Подкожный 4 подногтевой 7 суставной

2,а По типу запонки 5 сухожильный 8 пандактилит

Рис. 1. Схематичное изображение различных видов панарициев (жирным шрифтом выделены глубокие формы панариция)

Лечение панариция

Хирургическое – учитывая раннее возникновение некрозов и особенности строения пальцев, подход к лечению панариция более строгий: 1) ранее применение операции (правило первой бессонной ночи), 2) правила оперативного лечения (правило трёх “О” по Джанелидзе Ю.Ю. – обстановка (операция в операционной, спец. инструментами, хорошее освещение, пациент лежит, хирург сидит), обезболивание (по Оберсту-лукашевичу или под наркозом), обескровливание (по возможности жгут).

Консервативное – местное лечение гнойной раны после операции, иммобилизация, физиотерапия, рентгентерапия, лазеротерапия – ЛОП и ЛИТ (при поражении суставов и костей). Общее лечение применяют при глубоких формах, при отягощении СД, ИДС. Методы – а/б, детоксикация, в/в введение а/б под жгутом. После купирования острого воспаления – ЛФК, массаж, физиотерапия.

Особенности клиники и лечения различных форм панариция Кожный

Клиника – на ладонной поверхности слегка болезненный пузырь, фликтена, с тонкой стенкой, венчик гиперемии, боли и ССВР не выражены.

Лечение – без анестезии – удаление кожицы над пузырём – ас.повязка – восстановление эпидермиса через 4-5 суток.

Подкожный

Клиника – признаки воспаления появляются через 1-3 суток после травмы: отёк, гиперемия, утолщение пальца, пульсирующая боль. При пальпации отмечается резкая болезненность в очаге воспаления, положительный симптом зонда.

Лечение – разрезы – линейные параллельные по Р. Клаппу (на средних и основных фалангах) по ладонно-боковым поверхностям или клюшкообразные (на дистальных фалангах), или с экономным иссечением краёв раны по Г. Фишману (рис.2).

Рис. 2. Схема доступов при вскрытии подкожного апанариция

Паронихия, подногтевой панариций

Клиника – покраснение, боль в области околоногтевого валика, скопление гноя под ногтевой пластинкой.

Лечение – разрезы по Кляпину (дугообразный или паралельно ногтевой пластинке), по Канавеллу (2 паралельных разреза от края ногтя с отсепаровкой кожи и резекцией основания ногтевой пластинки), клиновидная резекция ногтевой пластинки или перфорация ногтевой пластинки скальпелем или горячей проволокой (рис. 3).

Паронихия Подногтевой панариций