Лечение переломов

Целью лечения переломов является восстановление анатомии поврежденных тканей сегмента, создание условий для быстрейшего сращения перелома кости и полного восстановления функции.

Общие закономерности сращения переломов костей

Выделяют четыре источника образования костной мозоли: размножение клеток эндоста, костных канальцев, надкостницы и соединительной ткани, окружающей место перелома. Каждый из этих источников костеобразования приводит к развитию особого слоя костной мозоли: эндостальный, интермедиарный, периостальный, параоссальный.

Развитие периостального слоя костной мозоли начинается с первых дней перелома размножением клеток камбиального слоя надкостницы. К 5-6 дню после перелома дефект между костными отломками заполняется большим количеством фибробластов, остеобластов, сосудов. Размножение остеобластов приводит к образованию остеоидной ткани.

Эндостальный, или внутренний, слой костной мозоли развивается из клеток эндоста, костного мозга периферического и центрального костного отломков.

Интермедиарный, или промежуточный, слой костной мозоли развивается из клеточных элементов костных канальцев костных отломков. Он занимает промежуток между периостальным и эндостальным слоями.

Параоссальный слой мозоли развивается из окружающих место перелома мягких тканей (мышц).

Сращение переломов может происходить по двум типам: первичного или вторичного заживления. Первичное сращение происходит за счет интермедиарной костной мозоли, которая развивается только после создания неподвижности отломков. Чем стабильнее их фиксация и меньше щель между отломками, тем быстрее идет формирование первичной костной мозоли.

При большем расстоянии между отломками и недостаточной их фиксации заживление идет по типу вторичного. Основную роль играет формирование выраженной периостальной костной мозоли.

Процесс заживления переломов неодинаков для всех костей. Сроки формирования костной мозоли зависят от:

• возраста больного

• тяжести травмы

• локализации и характера перелома

• вида сопутствующих повреждений

Лечение перелома начинается с оказания первой помощи, т.к. это предупреждает вторичное смещение отломков и развитие таких осложнений, как шок, кровотечение, дополнительное повреждение органов и тканей, перфорация кожи и развитие инфекции.

Первая помощь включает:

• введение анальгетиков,

• транспортную иммобилизацию,

• остановку кровотечения,

• наложение асептической повязки (при открытых переломах).

Первую доврачебную помощь при переломах следует оказать непосредственно на месте происшествия, по возможности в первые минуты после травмы. Она заключается в осуществлении транспортной иммобилизации, введении анальгетиков и транспортировке больного в стационар или травмпункт. При открытых переломах на рану накладывают асептическую марлевую повязку, при артериальном кровотечении – жгут на поврежденную конечность. Если в ране видны отломки кости или инородные тела, их ни в коем случае нельзя удалять. Это делает врач в лечебном учреждении.

При нарушении функции дыхательной или сердечно-сосудистой систем на месте происшествия необходимо проводить совместно с врачом реанимационные мероприятия, которые продолжаются весь период транспортировки больного до стационара. В больнице пострадавшего сразу помещают в реанимационное отделение.

Транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение желательна на санитарном транспорте.

Целью лечения переломов является восстановление анатомии поврежденной кости, создание условий для быстрейшего сращения перелома и полного восстановления функции.

В лечебном учреждении (в травматологическом отделении, травмпункте) лечение переломов осуществляется по следующим этапам:

1. репозиция – сопоставление костных отломков в правильном анатомическом положении, если перелом – со смещением;

2. стабильная фиксация (ретенция) их до сращения перелома;

3. ускорение процессов консолидации;

4. реабилитация - восстановление функции поврежденного сегмента.

В зависимости от способов проведения репозиция может быть:

1. ручная и аппаратная (аппараты Соколовского, Самарина, Каплана);

2. одномоментная и постепенная (при помощи скелетного, клеевого, манжеточного вытяжения);

3. закрытая и открытая.

Правила репозиции:

• полноценное обезболивание,

• репозиция проводится обратно механизму травмы и смещению отломков,

• периферический отломок устанавливают по центральному,

• конечности придают функционально выгодное положение и надежно фиксируют.

Фиксация костных отломков осуществляется

1. гипсовыми повязками,

2. вытяжением,

3. оперативным методом.

Виды гипсовых повязок:

• лонгетная (гипсовая полоска)

• циркулярная (сплошная)

• окончатая

• мостовидная

• створчатая

• гипсовый корсет

• гипсовая кроватка

Основные правила гипсовой иммобилизации переломов костей.

1. Фиксация не менее двух ближайших к месту перелома суставов, а при переломах плечевой или бедренной кости – трех суставов конечности.

2. Конечности фиксируют в средне-физиологическом положении, при котором действие мышц-антагонистов уравновешено, в результате чего сокращение их не приводит к смещению костных отломков.

3. Пальцы конечностей всегда оставляют свободными от гипсовой повязки для наблюдения за состоянием кровоснабжения и иннервации.

4. Чтобы повязка точно соответствовала контурам тела, после наложения каждого слоя нужно тщательно ее проглаживать и моделировать, особенно тщательно в области костных выступов и сводов.

Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств:

• равномерно и плотно прилегает к телу,

• быстро отвердевает,

• легко снимается,

• хорошо удерживает сопоставленные отломки,

• больной с гипсовой иммобилизацией мобилен.

Отрицательные качества гипсовой иммобилизации:

• при развитии отека гипсовая повязка становится слишком тугой, в результате чего появляется опасность сдавления сосудов, нервов, вплоть до развития параличей, гангрены конечности;

• при уменьшении отека повязка ослабевает, и иммобилизация становится менее эффективной, вследствие чего возможно вторичное смещение костных отломков;

• гипсовую повязку нельзя накладывать на раны, поврежденные кожные покровы (ожоги, отморожения);

• при длительной гипсовой иммобилизации развиваются стойкие контрактуры обездвиженных суставов, атрофия мышц.

При безуспешности или неэффективности гипсовой иммобилизации применяют скелетное вытяжение или вытяжение за мягкие ткани (клеевое, манжеточное).

Скелетное вытяжение является функциональным методом лечения переломов. Основными принципами его являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их ретенции (удержания).

Техника скелетного вытяжения: под местной инфильтрационной анестезией через определенные точки (в зависимости от места перелома) с помощью электродрели проводят стальную спицу (спица Киршнера), натягивают и закрепляют ее в металлической скобе. Конечность укладывают в средне-физиологическом положении на шину. Для верхних конечностей применяют отводящие (абдукционные) шины, для нижних – шины Белера, ЦИТО и др. К скобе прикрепляют стальную спиральную пружину (демпфер), которая служит для гашения резких колебаний и плавной тракции. К пружине фиксируют тонкий прочный шнур, который проводят через блоки шины, на конце шнура подвешивают нужной величины груз.

Точки проведения спицы для скелетного вытяжения:

А. При переломе бедренной кости:

• за большой вертел

• над мыщелками бедра

• через бугристость большеберцовой кости

Б. При переломе костей голени:

• за пяточную кость

• над мыщелками большой и малой берцовых костей

В. При переломе плечевой кости:

• через локтевой отросток

• через мыщелки плечевой кости

Г. При переломах плюсневых, пястных костей, фаланг пальцев:

• через ногтевые фаланги пальцев

Направление, в котором проводят спицы через эти точки, должно учитывать топографию сосудов и нервов, чтобы предупредить их повреждение.

Вытяжение за мягкие ткани (клеевое, манжеточное) применяют у детей до трехлетнего возраста или, как вспомогательный метод, в тех случаях, когда для репозиции и ретенции перелома не требуется больших грузов (до 1-1,5кг).

Преимущества метода вытяжения:

• нет сдавления тканей повязкой;

• конечность доступна осмотру, медицинским манипуляциям (перевязки, физиотерапия, массаж и т.д.);

• возможность динамической коррекции репозиции перелома.

• Недостатки метода вытяжения:

• неполная фиксация отломков;

• вынужденное длительное положение в постели, гиподинамия, гипокинезия больного;

• возможность инфицирования тканей вокруг спицы;

• ограничение возможности транспортировки больного;

• затруднения по уходу за больным.

Оперативное лечение переломов заключается в первичной хирургической обработке раны (при открытом переломе), открытой или закрытой репозиции и фиксации отломков различными металлическими конструкциями.

Показания к оперативному методу лечения (остеосинтезу):

1. открытые переломы;

2. интерпозиция мягких тканей между костными отломками;

3. безуспешность применения консервативных методов лечения;

4. давление осколков на жизненно-важные органы;

5. угроза перфорации кожи, повреждения костными отломками сосудов и нервов;

6. внутрисуставные переломы;

7. множественные переломы;

8. несросшиеся или неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы.

Противопоказаниями к оперативному лечению переломов являются:

1. тяжелое общее состояние больного (шок, острая кровопотеря)

2. наличие общей или местной инфекции.

Существует два основных вида остеосинтеза:

1. внутренний (погружной):

• интрамедуллярный (внутрикостный) – с использованием стержней, штифтов, гвоздей;

• экстрамедуллярный (накостный) – различные виды пластин, балок;

• кортикальный – винты, спицы, проволока.

2. наружный (внеочаговый) – применение аппаратов наружной фиксации (аппарат Илизарова, Калнберза, Гудушаури, Волкова-Оганесяна и т.д.).

Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте – стабильный остеосинтез. Это дает возможность в послеоперационном периоде не применять внешней иммобилизации, рано приступать к дозированной нагрузке, восстановлению функции в суставах и опороспособности конечности.

При наружном чрескостном остеосинтезе аппаратами внешней фиксации спицы или винт-стержни проводят через кость, минуя область перелома, поэтому его называют внеочаговым. Все манипуляции при этом осуществляются бескровно, путем прокола спицами мягких тканей и проведения их через кость. Репозиция переломов при помощи аппаратов наружной фиксации производится закрыто. Конструкция аппаратов обеспечивает прочное обездвиживание костных отломков, их сдавление (компрессию), растяжение (дистракцию), а также динамическую закрытую коррекцию положения отломков. Многие травматологи называют этот метод чрескостным компрессионно-дистракционным остеосинтезом (ЧКДО).

Преимущества метода ЧКДО:

• стабильность фиксации

• конечность доступна осмотру

• не страдает кровообращение конечности

• возможность точной закрытой динамической репозиции

• ранняя физическая нагрузка

• отсутствие атрофии мышц и контрактуры суставов

• возможность устранить укорочение конечности за счет формирования костного регенерата

К недостаткам ЧКДО можно отнести:

• возможность нагноения мягких тканей в области спиц, развитие спицевого остеомиелита.

• снижение качества жизни пациента в течение всего срока фиксации аппаратом

После консолидации перелома наступает период реабилитации, целью которого является восстановление утраченных функций сегментов тела, возвращение пациента к трудовой деятельности. Этот период включает в себя лечебную гимнастику, механотерапию, массаж, физиотерапевтические процедуры, баротерапию, грязелечение, бальнеотерапию, плавание и т.д.

Вопросы итогового тестового контроля

1) Укажите этапы лечения вывиха:

1. Вправление вывиха под адекватным обезболиванием

2. Иммобилизация конечности

3. Восстановление функции сустава

4. Маталлостеосинтез

2) Укажите способы вправления вывиха плеча

1. Способ Кохера

2. Способ Гиппократа

3. Способ Пирогова

4. Способ Мота

5. Способ Илизарова

6. Способ Джанелидзе

7. Способ Спасокукокского

3) Укажите способы вправления вывиха бедра

1. Способ Кохера

2. Способ Бергмана

3. Способ Джанелидзе

4. Способ Боброва

5. Способ Оппеля

4) Укажите сроки иммобилизации конечности после вправления вывиха плеча

1. 1-2 суток

2. 3-4 суток

3. 5-7 суток

4. 7-10 суток

5. 2-3 недели

6.3-4 недели

5) Нужна ли контрольная рентгенография сустава после вправления вывиха и иммобилизации конечности

1. Да

2. Нет

3. Необязательно

6) Каким способом можно вправить застарелый вывих плеча

1. Закрытым

2. Открытым

7) Допустима ли иммобилизация верхней конечности повязкой Дезо после вправления вывиха плеча

1.Да

2. Нет

8) Укажите источники образования периостального слоя костной мозоли:

1. Фибробласты гематомы.

2. Клетки камбиального слоя надкостницы.

3. Клетки эндоста.

9) Укажите источники образования эндостального (внутреннего) слоя костной мозоли:

1. Клетки костного мозга.

2. Клетки фиброзного слоя надкостницы.

3. Клетки эндоста.

4. Клетки из окружающих место перелома мягких тканей.

10) Укажите источники образования интермедиарного слоя костной мозоли:

1. Клетки надкостницы.

2. Клетки каналов костных отломков.

3. Клетки костного мозга.

4. Клетки из окружающих место переломов мягких тканей.

11). Укажите источники образования параоссального слоя костной мозоли:

1. Клетки камбиального слоя надкостницы.

2. Клетки каналов остеома.

3. Клетки гаверсовых каналов.

4. Клетки из окружающих место перелома мягких тка­ней (мышц).

12) Какой из слоев костной мозоли является основным по величине и прочности?

1. Периостальный слой.

2. Интермедиальный слой.

3. Эндостальный слой.

4. Параоссальный слой.

13) Какие переломы наиболее благоприятны для сращения?

1. Многоскольчатые.

2. Вколоченные.

3. Внутрисуставные.

14) В каких случаях сращение костных отломков происходит по типу первичного натяжения?

1. При размерах щели между отломками не более 0,5-0,3см.

2. При размерах щели между отломками не более 1- 2 мм.

3. При размерах щели между отломками не более 50- 500 мкм

15) Какая локализация переломов наиболее благоприятна для сращения?

1. Эпифизарные переломы.

2. Метафизарные переломы.

3. Диафизарные переломы.

16) При переломе каких костей отсутствует образование типичной костной мозоли?

1. Длинных трубчатых костей.

2. Плоских костей.

3. Коротких трубчатых костей.

17) В чем состоит первая помощь при переломах?

1. Транспортная иммобилизация.

2. Наложение асептической повязки при открытых пе­реломах.

3. Введение наркотических обезболивающих средств.

4. Репозиция перелома.

5. Новокаиновая блокада места перелома.

18) Перечислите основные принципы лечения переломов:

1. Репозиция костных отломков.

2. Фиксация костных отломков в правильном положении до их сращения (иммобилизация).

3. Удаление всех гематом и продуктов распада травмированных тканей из зоны перелома путем пункций.

4. Ускорение процессов консолидации кости и восстановления функции органа.

19) Укажите цель репозиции костных отломков:

1. Устранение смещения костных отломков только по длине.

2. Выпрямление конечности по оси и устранение углового смещения отломков.

3. Устранение смещения костных отломков и точное сопоставление кости по линии перелома.

4. Устранение ротационного смещения костных отломков.

20) В какую область вводится раствор новокаина при выполнении местной анастезии перед репозицией костных отломков?

1. В гематому в области перелома.

2. В выше- и нижераслоложенные по отношению к месту перелома мягкие ткани.

3. В область вышележащих по отношению к месту перелома нервных стволов.

21) В какие сроки необходимо производить репозицию костных отломков?

1. Сразу после перелома.

2. Через 12-24 часа после перелома.

3. После ликвидации травматического отека.

22) Перечислите виды репозиции:

1. Открытая

2. Полуоткрытая

3. Закрытая

4. Ручная

5. Аппаратная

6. Одномоментная

7. Двухмоментная

8. Постепенная

23) Укажите способы закрытой репозиции:

1. Ручной способ

2. Скелетное вытяжение

3. Вытяжение петлей Глиссона

4. Вытяжение с помощью манжетки

5. Липкопластырное вытяжение

6. С использованием аппаратов (Каплана, Соколовского и др.)

7. Гипсовая повязка

8. Металлоостеосинтез

24) В каких случаях используется вытяжение петлей Глиссона?

1. При переломе ключицы

2. При переломе основания черепа

3. При переломе шейного отдела позвоночника

4. При переломе поясничного отдела позвоночника

5. При переломе костей таза

25) Что следует понимать под открытой репозицией?

1. Сопоставление костных отломков под постоянным визуальным контролем с использованием телевизионного рентгенологического устройства (репозиция под экраном).

2. Сопоставление костных отломков после их обнажения хирургическим путем под непосредственным визуальным контролем.

3. Сопоставление костных отломков с помощью аппаратов с использованием динамического полипозиционного рентгенологического контроля.

26) Укажите способы фиксации (иммобилизации) костных отломков:

1. Гипсовая повязка.

2. Скелетное вытяжение

3. Липкопластырное вытяжение.

4. С помощью компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна).

5. Интрамедуллярный металлостеосинтез.

6. Экстрамедуллярный(накостный) металлостеосинтез.

7. Спицами, винтами.

8. Ультрозвуковая кавитация.

9. Применение медицинского клея.

27) Укажите способы длительного вытяжения конечности при переломах:

1. Скелетное.

2. Клеевое.

3. Лейкопластырное.

28) Укажите точки для проведения спицы при скелетном вытяжении:

1. Передне-верхняя ость подвздошной кости.

2. Большой вертел бедра

3. Мыщелки бедра.

4. Надколенник

5. Бугристость большеберцовой кости.

6. Надлодыжечная область.

7. Лодыжки.

8. Пяточная кость.

9. Локтевой отросток.

10. Шиловидные отростки локтевой и лучевой костей.

29) Укажите ориентировочную величину груза для скелетного вытяжения при переломе бедра:

1. 5% от массы тела больного.

2. 10% от массы тела больного.

3. 15% от массы тела больного.

4. 18-20% от массы тела больного.

30) Укажите ориентировочную величину груза для скелетного вытяжения при переломе голени:

1. 10% от массы тела больного.

2. 15% от массы тела больного.

3. 5% от массы тела больного.

31) Перечислите абсолютные показания к опера­тивному лечению переломов:

1. Открытые переломы.

2. Повреждение или сдавление отломками костей жизненно важных органов, крупных сосудов и нерв­ных стволов.

3. Интерпозиция мягких тканей.

4. Поперечные переломы длинных трубчатых костей без смещения

5. Вколоченные переломы.

6. Отрывные переломы со значительным расхожде­нием костных отломков.

7. Гнойно-воспалительные осложнения перелома.

8. Неправильно сросшиеся переломы с грубым нару­шением функции органа.

9. Псевдоартроз.

32) Укажите способы оперативного лечения переломов:

1.Интрамедуллярный остеосинтез с помощью метал­лических стержней.

2.Экстрамедуллярный остеосинтез с помощью металлических пластин, винтов

3.Внеочаговый остеосинтез с помощью аппаратов наружной фиксации (Илизарова, Гудушаури, Волкова- Оганесяна или др.)

33) Перечислите мероприятия, направленные на ускорение процессов консолидации кости и восста­новления функции поврежденного органа:

1. Функциональное лечение (лечебная физкультура, массаж).

2. Физиотерапия (электрофорез солей кальция, магнитотерапия, УВЧ и пр.).

3. Улучшение общего состояния больного (полноцен­ное сбалансированное питание, витаминизация и пр.).

4. Применение средств, улучшающих регенерацию костной ткани

34) Что является противопоказанием для прове­дения репозиции костных отломков?

1. Открытый перелом.

2. Шок.

5. Множественные переломы.

6. Локализация перелома в диафизе кости.

35). Что такое интерпозиция?

1. Смещение отломков по длине.

2. Внедрение мягких тканей между костными отлом­ками.

3. Введение металлических конструкций в зону пере­лома.

36) Репозицию костных отломков при открытом переломе следует проводить:

1. При оказании первой помощи.

2. При транспортировке пострадавшего.

3. В приемном отделении.

4. В операционной.

Вопросы по теме для самостоятельного изучения студентами:

1. Травматический шок и лечение переломов

2. Способы и методы лечения ложных суставов и замедленной консолидации переломов костей

Практические навыки, которыми должен овладеть студент:

1. Знать этапы и основные способы лечения вывихов и переломов костей, их особенности, патоморфологию репаративной регенерации костей.

Темы для реферативных сообщений:

1. Способы и методы лечения ложных суставов и замедленной консолидации переломов костей

2. Особенности лечения переломов шейки бедра у пожилых пациентов

3. Эндопротезирование крупных суставов конечностей….