Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов Практическое занятие №

Тема: «Местная анестезия»

Цели занятия: изучить классификацию местных анестетиков, механизм действия препаратов, показания и противопоказания к проведению местной анестезии. Освоить правила и технику проведения терминальной, инфильтрационной, внутрикостной, внутривенной, проводниковой анестезии и ее разновидностей, эпидуральной и спинномозговой. Преимущества местной анестезии перед наркозом.

Базисные знания: кафедр нормальной анатомии, нормальной физиологии, фармакологии

Учебная карта занятия

Современная хирургия немыслима без местной анестезии. Развитие местной анестезии способствует развитию хирургии, переходу ее на качественно новый уровень. В последние два десятилетия особенно быстро развивалась регионарная анестезия, она заняла достойное место в современной анестезиологии в виде основного метода или компонента общей анестезии. Развитию регионарной анестезии способствовало накопление доказательных данных «за и против» методов общей анестезии при неполостных вмешательствах, а также повышение безопасности регионарных методов обезболивания, что в свою очередь связано с научно-техническим прогрессом и внедрением высоких технологий в клиническую медицинскую практику. В частности: в настоящее время выпускаются и доступны иглы, позволяющие выполнять центральные и периферические блоки с минимальной травматизацией тканей; появление одноразовых наборов для выполнения блокад снизило риск инфекционных осложнений; освоение техники катетеризации эпидурального, субарахноидального и периневрального пространств открыло возможность выполнения продлённых блокад; синтезированы новые эффективные и менее токсичные местные анестетики для интратекального и эпидурального введения, что повысило безопасность, надёжность и качество регионарных блокад.

Местная анестезия — это обратимая утрата болевой чувствительности тканей на ограниченных участках тела. Достигается вследствие прекращения проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам или блокады рецепторов.

Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.

Блокаду проведения импульсов по нервным волокнам в настоящее время объясняют с позиции мембранной теории. Известно, что распространение возбуждения от рецепторов происходит в виде потенциала действия. Последний поддерживается на пути к ЦНС последовательным изменением трансмембранной проницаемости для ионов Na+ и К+. Молекулы местного анестетика, в силу высокой липоидотропности в большом количестве концентрируются в мембранах нервных волокон. При этом они нарушают функцию так называемых каналов, через которые в обычных условиях под влиянием потенциала действия идет поток Na+ в клетку. В связи с этим не происходит деполяризация мембраны и соответственно оказывается невозможным продвижение по волокну потенциала действия. Благодаря этому происходит угнетение или полная блокада проведения возбуждения по нервному волокну.

Этот процесс в нервных волокнах смешанных нервов происходит не одновременно: быстрее блокируется проведение импульсов в тонких безмиелиновых волокнах, к которым относят и вегетативные, потом следует выключение болевой и температурной чувствительности, а затем прекращается проведение возбуждения по двигательным волокнам. Восстановление проводимости происходит в обратном порядке. Длительность блокирующего эффекта находится в прямой зависимости от липофильности анестетиков и в обратной - от кровоснабжения анестезируемой области.

При всех видах местного и регионарного обезболивания анестетики из области введения обязательно поступают в кровь и в зависимости от создающейся в ней концентрации оказывают на организм более или менее значительное общее воздействие. При превышении допустимых доз или повышенной индивидуальной чувствительности к местному анестетику в результате угнетения центральных и периферических механизмов регуляции могут быть опасные нарушения жизненно важных функций организма.

История местной анестезии

Появление местного обезболивания, не вдаваясь в глубокую древность, следует связать с открытием кокаина В. К. Анрепом (1880) и Коллером (1884). Местное обезболивание с помощью кокаина разделилось на инфильтрационную анестезию, развитие которой обычно связывают с именами Реклю и Шлейха, и проводниковую, активно разрабатываемую Брауном. Однако еще в 1887 г. русский хирург А. В. Орлов использовал для местного обезболивания 0.25—0,5% раствор кокаина. Н. Д. Монастырский (1887) сообщил об успешном применении инфильтрационной анестезии кокаином при брюшных и других крупных операциях. Предложение Брауна (1903) вводить вместе с кокаином адреналин расширило возможности местной анестезии, значительно снизив всасывание кокаина в кровяное русло. Открытие новокаина Эйнгорном (1905) ознаменовало начало нового плодотворного этапа в развитии местного обезболивания. Новокаин быстро завоевал симпатии хирургов, оперирующих под местным обезболиванием, из-за малой токсичности, достаточной обезболивающей силы и стойкости при стерилизации. Он получает самое широкое распространение и быстро вытесняет кокаин из арсенала обезболивания. Применение новокаина значительно улучшило результаты спинномозговой анестезии, предложенной Биром в 1897 г.

В 1932 г. выходит монография А. В. Вишневского «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата».К 1929 г. местная анестезия становится основным видом обезболивания в нашейстране. По данным А. А. Вишневского (1970), более 80% всех хирургических вмешательств у раненых и пострадавших на фронте было выполнено под местной анестезией по способу ползучего инфильтрата.

Идея регионарного обезболивания возникла раньше, чем появились препараты для её осуществления. Первая попытка стволовой анестезии была сделана ещё в 1853 г. изобретателем полой иглы A. Wood, который пытался (и не без успеха) лечить невралгию путём инъекции морфия и опия около нервных стволов.

Первым местным анестетиком, используемым в клинике, был кокаин, алкалоид, выделенный из листьев Erythroxylon сoca в 1860 г. Именно его ввел в обл. n. alveolaris inferior W. Halstedt в 1985 г.приудалении зуба, положив, таким образом, начало регионарной анестезии.

Основоположником субарахноидальной анестезии (СА) в клинике является немецкий хирургA.Bier, который 16 августа 1897 г. выполнил безболезненную резекцию голеностопного сустава, введя 0,5% раствор кокаина в подпаутинное пространство.

В начале 20-х годов XX века испанский хирург F.Pagas подытожил принцип действия и дал подробное описание различных методик выполнения эпидуральной анестезии, сформулировал её достоинства и опасности. К середине 30-х годов данный метод получил признание и достаточно широкое распространение как за рубежом, так и в нашей стране..

Следует отметить особую роль русских учёных-хирургов П.А.Герцена, В.Ф.Войно-Ясенецкого, П.С.Бабицкого, В.А.Шаака и Л.А.Андреева, С.С.Юдина и др. в развитии всех методов регионарной анестезии.

Классификация местных анестетиков

В зависимости от химической структуры местные анестетики делятся на две группы:

1) эфирного типа - эстеры (кокаин, новокаин, дикаин);

2) амидного типа - амиды (лидокаин, тримекаин, пиромекаин, маркаин).

Местные анестетики эфирного типа (сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами) подвергаются быстрому гидролитическому разрушению в тканях и поэтому достаточно быстро теряют свою эффективность. В таких ситуациях допустимы повторные инъекции препаратов. В настоящее время известны:

1) Кокаин - исторически известный первый местный анестетик, который использовался ранее для обезболивания в виде 2-5% раствора в стоматологии, оториноларингологии, урологии и в виде 1-3% раствора - в офтальмологии. Анестезирующее действие кокаина в 3 раза выше, чем у новокаина, но он и в 16 раз токсичнее. В настоящее время именно из-за своего высокого токсического действия на центральную нервную систему он не используется.

2) Новокаин - препарат, который наиболее широко применяется во всем мире для местного обезболивания. Эффект от его действия кратковременный, так как в крови и биологических средах в течении часа он подвергается гидролизу псевдохолиюстеразой. С нестойкостью его молекулы связана, по- видимому, малая токсичность новокаина, но при попадании новокаина в кровь его токсичность увеличивается в 10 раз.

Для обезболивания слизистых оболочек применяют 10% раствор, для спинномозговой анестезии - 5% раствор, для проводниковой анестезии - 2% раствор, для инфипьтрационной анестезии - 0,5% раствор, для инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому - 0,25% раствор. Желательно применять свежеприготовленный раствор новокаина. Для предупреждения токсического действия на 1 час операции рекомендуется использовать не более 2 г новокаина (в сухом веществе). Для продления времени анестезии на 100 мл раствора добавляют 2-3 капли 0,1% раствора адреналина.

3) Дикаин - ранее применяли для анестезии в оториноларингологии, офтальмологии, эндоскопии, так как этот препарат легко проникает через слизистые оболочки. Но из-за высокой токсичности, в настоящее время, он вытеснен препаратами второй группы.

Необходимо отметить, что при использовании перечисленных анестетиков часто развиваются аллергические реакции.

Местные анестетики амидного типа (амиды ксилидинового ряда) не претерпевают гидролитического разрушения в тканях, выделяясь ив организма в неизмененном виде, или подвергаются частичному распаду в печени. Поэтому при повторных введениях необходимо учитывать максимально допустимую дозу, особенно у пациентов с заболеваниями печени. Аллергических реакций они практически не вызывают. Наиболее известны:

1) Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) - одно из самых химически устойчивых анестезирующих средств, которое в 4 раза сильнее новокаина и в 2 раза токсичнее его. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидуралыюй и спинномозговой анестезии.

2) Тримекаин - менее сильный анестетик, чем лидокаин, но он в 2-3 раза сильнее новокаина. Области применения как у лидокаина, оказывает действие в воспалительно-измененных тканях.

3) Маркаин (бунивакаин) - один из наиболее распространенных современных препаратов, в 2-3 раза сильнее лидокаина, дает наиболее длительный эффект. Области применения те же, что и у лидокаина.

Виды местной анестезии.

а) поверхностная (терминальная),

б) инфильтрационная,

в) регионарная (проводниковая) (стволовая, плексусная, внутрикостная, внутривенная, внутриартериальная,

г) зпидуральная

д) спинномозговая (субарахноидальная анестезия).