Глава 2

Прогнозирование в медицине и здравоохранении

Здоровье населения в России характеризуется крайне низким уровнем. Это можно объяснить ухудшением социально-экономических условий в переходный период общественно-политического развития наций страны. Отклонения в здоровье связаны преимущественно с социально-бытовыми и производственными факторами, такими, как: низкие доходы населения, плохое качество пищевых продуктов, ухудшение экологии, недостаточная обеспеченность жильём, плохие условия труда, постоянный психоэмоциональный стресс и др.

Определенное представление о качестве здоровья населения можно получить при сравнении данных медицинской статистики России с другими развитыми странами, например с США. Сравнение показывает, что смертность в России выше: младенческая — в 2 раза; стандартизированная от всех причин смертность мужчин выше в 1,6 раза, женщин — в 1,3 раза; от злокачественных образований смертность мужчин выше в 1,3 раза; от болезней системы кровообращения смертность мужчин — в 1,8 раза, женщин — в 1,9 раза. Особенно поразителен контраст показателей смертности мужчин от туберкулеза: в России она выше в 17 раз. Заболеваемость гепатитом А в нашей стране выше в 7,5 раза, бациллярной дизентерией — в 12,5 раза. Приведенные цифры наглядно отражают более низкий уровень здоровья населения россиян по сравнению с жителями США. При этом необходимо учитывать, что США не является мировым лидером по качеству здоровья населения¹.

В общем обстановка в отечественном здравоохранении продолжает оставаться напряженной. Уровень смертности населения продолжает оставаться высоким и значительно превышает уровни смертности в развитых странах, растет заболеваемость острыми

кишечными инфекциями, вирусными гепатитами В и С. Особую тревогу вызывают постоянный рост заболеваемости туберкулезом, болезнями, передающимися половым путем, СПИДом и наркоманией².

За последние шесть лет в динамике заболеваемости взрослого населения России (по числу обращений за медицинской помощью) произошли существенные изменения. Произошло перераспределение причин обращения за медицинской помощью. Возросла заболеваемость: болезнями крови и кроветворных органов — в 2,1 раза; болезнями мочеполовой системы, а также обмена веществ почти в 1,5 раза; инфекционными болезнями — на 35,5%; болезнями нервной системы и органов чувств - на 26,8 %. Постоянно увеличивается число онкологических больных, и, что самое главное, — это заболевание «омолаживается». За последние семь лет обращаемость по этому поводу возросла на 20%. Продолжается рост числа больных с сердечно-сосудистой патологией. В России довольно остро стоит проблема психических заболеваний. Иными словами, по мере обострения социально-экономического кризиса растет число людей, которые нуждаются в помощи психиатров³.

Динамика соматической и психической заболеваемости населения зависит от нескольких причин, среди которых — изменение возрастной структуры населения, сложная ситуация в системе здравоохранении, высокие цены на лекарства и другие предметы ухода за больным человеком. Не менее важную роль в этом играет социальный стресс. В России угрожающе быстро растет число болезней, передаваемых половым путем. Среди причин сложившейся ситуации специалисты называют миграцию населения, падение морали, коммерциализацию половой жизни и другие негативные факторы. Особой проблемой в России (как и во многих других странах) является СПИД. Как и предсказывали эпидемиологи, распространение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) идет быстрыми темпами.

Здоровье как социальная проблема

самосохранения человека

Здоровье — одна из важнейших фундаментальных категорий, с состоянием здоровья связано много проблем, решить которые человечество стремилось всегда, ибо речь шла о жизни, о состоянии человека между рождением и смертью. Состояние это удивительное: когда здоровье есть — его не чувствуют; как только его теряют — появляется «боль» — злая, коварная, нестерпимая, она сигналит о неблагополучии в нашем организме.

Существует «трехмерное» понимание здоровья как качества жизни, предполагающее диалектическое взаимодействие и взаимозависимость между физическим состоянием индивидуума, его психическими проявлениями, эмоциональными реакциями и социальной средой, в которой он живет. Одно из последних определений индивидуального здоровья выглядит так: здоровье индивида понимается как процесс жизненного цикла, витальной достаточности (жизнедеятельности) с адекватной природе человека реализацией физиологических, психических, биологических потребностей личности в оптимальной социально-трудовой активности, репродуктивности, максимальной продолжительности жизни.

Проанализировав это определение с социальной точки зрения можно сказать, что, во-первых, здоровье характеризуется как состояние и процесс; во-вторых, подчеркивается обусловленность здоровья окружающей средой внутренними факторами, прежде всего социальными; и третье - отмечается качественно-количественная степень здоровья как состояние уравновешенности, гармоничности организма со средой.

Одним из важнейших социологических понятий является «отношение к здоровью». Отношение к здоровью представляет собой систему индивидуальных, избирательных связей личности с различными явлениями окружающей действительности, способствующими или, наоборот, угрожающими здоровью людей, а также определенную оценку индивидом своего физического и психического состояния. Отношение к здоровью проявляется в действиях, суждениях и переживаниях людей относительно факторов, влияющих на их физическое и душевное благополучие. Отношение к здоровью может быть резко полярным: самосохранительным или саморазрушительным.

Главное при рассмотрении здоровья как социальной проблемы самосохранения человека иметь в виду, что ее позитивное решение связано преимущественно с поведенческим фактором самого индивида. Могут быть какими угодно совершенными законодательство о здоровье, финансирование, система здравоохранения, личное материальное благополучие, но важнейшим фактором для здоровья является ответственное поведение самого человека.

Причины изменения качества здоровья в России

За последние годы медико-демографическая ситуация в России резко ухудшилась. Особенно заметный сдвиг в сторону увеличения смертности и сокращения средней ожидаемой продолжительности жизни произошел в 1992-1994 гг. К числу причин ухудшения качества здоровья населения относятся:

1) отсутствие приоритетов в сохранении, развитии общественного здоровья со стороны органов власти всех уровней управления;

2) недостаточная ответственность большинства людей за состояние здоровья: собственного, членов своей семьи и окружающих лиц;

3) увеличение числа несчастных случаев, отравлений и травматизма из-за роста алкоголизма, наркомании и токсикомании, преступности; .

4) обнищание наиболее уязвимых в социальном плане групп населения, психоэмоциональные перегрузки, частые стрессы;

5) ухудшение качества питания по основным параметрам;

6) рост числа инфекционных заболеваний;

7) массовое загрязнение среды обитания человека и снижение иммунитета у населения, в особенности у детей;

8) низкий уровень санитарно-эпидемиологического контроля в местах возможных эпидемических вспышек;

9) заметное ухудшение охраны труда, трудовой дисциплины и техники безопасности, повышение уровня производственного травматизма и профессиональных заболеваний;

10) развал государственной и региональной систем обеспечения учреждений медицинского обслуживания населения;

11) увеличение числа медицинских и криминальных абортов — причина смертности, инвалидности и заболеваемости женщин детородного возраста;

12) обострение социальных проблей молодого поколения (детская беспризорность, подростковая преступность и проституция; рост заболеваемости детей и подростков туберкулезом, сифилисом, психическими расстройствами, алкоголизмом, наркоманией)¹.

Итак, изменения качества здоровья общества (рост смертности, заболеваемости, инвалидности, снижение продолжительности жизни) обусловлены, помимо прочих причин, социально -психологическим состоянием населения. В России произошли кардинальные изменения в политической и социально-экономической жизни. Чтобы существовать в новых условиях, население должно к ним приспособиться. Известно, что «пусковым механизмом» адаптации служит стресс, продолжающийся некоторое время, после которого организм (сообщество) или адаптируется к новым условиям, или заболевает, при этом болезнь может приобрести хронический характер, а может закончиться и летально.

Болезнь общества проявляется в различных формах, в том числе и в виде ухудшения качества здоровья людей. Таким образом, построение прогнозов в данной области (медицине и здравоохранении), которые дают возможность определения путей повышения уровня общественного здоровья в России, безусловно, актуально.

Общее понятие прогнозирования в медицине

Прогнозы в области медицины и здравоохранения (в самом широком смысле) имеют много черт, сходных с научно-техническими. Однако наряду с социальными (и отчасти техническими) процессами особенно следует принимать во внимание биологические¹. При прогнозировании дальнейшего развития медицины и здравоохранения необходимо подходить к ним как к сложным, динамически развивающимся социально-биологическим системам. Динамика их развития зависит от многих социально-экономических и экологических факторов. Поэтому нет таких подходов и методов в экономическом, социологическом, биологическом, научно-техническом

и других видах прогнозирования, которые были бы неприменимы к прогнозированию в области медицины и здравоохранения².

Выделяются два направления: прогнозы здоровья (соответственно болезней), или медико-биологическое прогнозирование, и прогнозы систем и служб, форм и методов здравоохранения, или социально-медицинское прогнозирование. Прогнозирование развития медицинской науки осуществляется в рамках обоих направлений. Имея в виду цель медицины и здравоохранения, которая заключается в охране и улучшении здоровья с помощью принятия медико-биологических и социально-экономических мер, обеспечивающих диагностику, лечение, профилактику болезней и выздоровление, развитие физических и психических способностей людей, прогнозирование в данной сфере должно заключаться, прежде всего, в обеспечении здоровья людей. При этом прогнозирование систем и служб, форм и методов здравоохранения, равно как и медицинской науки, может быть определено в качестве выяснения механизмов (условий), обеспечивающих охрану и улучшение здоровья, преодоление и ликвидацию заболеваний¹.

Вообще говоря, в комплекс медико-биологического прогнозирования следовало бы включить также проблемы дальнейшего развития или, точнее, регулирования человечеством земной флоры и фауны в целом. Но в таком теоретическом плане данный вопрос, как следует, еще даже и не ставился. В отношении физического и морально-психического облика человека будущего до сих пор еще нередко ведутся абстрактные споры о том, завершилось ли биологическое развитие человека, остались ли для людей перспективы лишь социального и умственного развития или, напротив, в современных условиях (переход все большего числа людей от повседневного физического труда к умственному, городской образ жизни, лавина информации, изменения в питании и другое) процессы изменений в организме и психике человека существенно ускорятся. Сторонники первой точки зрения ссылаются на исторический опыт последних тысячелетий, в течение которых, при значительном социальном

прогрессе, облик человека не претерпел заметных изменений. Их оппоненты говорят о феномене акселерации (ускорение полового созревания и общего развития людей в течение последних десятилетий). Но обе стороны игнорируют горазда более важный фактор: растушую способность человека целенаправленно регулировать обмен веществ в своем организме с помощью лекарственных препаратов, рациональной диеты, физической культуры, прямого хирургического вмешательства и др. Это открывает возможность управления процессами в организме человека, возможность, так сказать, определить облик будущих поколений, в известных рамках, разумеется, соответственно законам природы на Земле и исходя из потребностей, стремлений человека².

Медицина в совокупности со всей системой здравоохранения составляет особую область науки, и перспективы ее развития требуют специальных исследований. Особенно актуальны прогнозы в области исследований следующих медико-биологических направлений:

1) борьба с инфекционными болезнями; успехи медицинской пауки сделали реальной возможность избавления человечества почти от всех инфекционных болезней;

2) борьба с сердечно-сосудистыми и онкологическими болезнями; эта группа заболевании становится одним из самых серьезных препятствий на пути к дальнейшему повышению средней продолжительности жизни человека;

3) профилактика и индивидуальный подход к лечению нервно-психических болезней;

4) развитие общей санитарии и гигиены, в особенности гигиены труда, питания, одежды и жилища; повышается плотность населения, загрязняются воздушный и водный бассейны, а также зеленые массивы, стремительно увеличивается масса промышленных и бытовых отходов; необходимо разработать систему гигиены в общемировых масштабах - геогигиены;

5) совершенствование травматологии и охраны труда, разработка эффективных мероприятий по уменьшению числа несчастных случаев, прежде всего на производстве и транспорте;

6) борьба со старостью, а точнее, с преждевременной дряхлостью; необходимо стремиться не просто к увеличению продолжительности жизни, а к продлению ее активного, творческого периода;

7) борьба «со сном», точнее, с утомляемостью и снижением работоспособности вообще;

8) борьба с нежелательными отклонениями от анатомических норм строения человека (ожирение, слишком низкий или слишком высокий рост и т.п.);

9) развитие системы рационального питания: определение потребностей в питании по составу пищи и по количеству необходимых продуктов¹.

Дать объективный прогноз перечисленных направлений, исхода из социальных потребностей и возможностей их реализации, — значит в общем представить облик человека будущего.

Основные направления и задачи охраны здоровья населения.

«Концепция охраны здоровья населения

Российской Федерации на период до 2005 года»

В современном мире здоровье людей признано одной из главных ценностей и повсеместно включается в разряд основных ориентиров общественного развития. Однако реально охрана здоровья людей не во всех странах является приоритетным направлением социально-экономической политики. В России эта приоритетность в основном ограничивается декларативными заявлениями. Охрана здоровья провозглашается во всех программных документах, но уже на стадии принятия решения на самых разных уровнях, распределения ресурсов обнаруживается, что это приоритет утрачивается.

Задачи здравоохранения, которые неодинаково конкретизируются на различных этапах общественного развития, но остаются актуальными в большей или меньшей степени для всех стран, в том числе и России, заключаются в следующем:

1) создание организационных структур и материальной базы для обеспечения всего населения надлежащей, с учетом распространенной патологии, медицинской помощью;

2) усиление профилактических мер, направленных на охрану здоровья и ослабление воздействия на организм человека разного рода патогенных факторов;

3) воспитание населения по вопросам охраны здоровья, пропаганда и стимулирование здорового образа жизни.

Охрана здоровья по своим целям, результатам и осуществляемым мероприятиям включает три этапа развития. Первый характеризуется значительной долей инфекционных заболеваний, что типично для слаборазвитых и развивающихся стран. При этом все усилия здравоохранения, направлены па предотвращение эпидемий, ликвидацию болезней, принципиально устранимых благодаря достижениям науки. В. развитых странах давно находятся на другом этане - преобладают хронические заболевания, трудно излечимые или вообще неизлечимые. Соответственно, и задачи системы здравоохранения на данном, втором этапе иные — в первую очередь предупреждение заболеваний и продление за счет этого продолжительности жизни.

Страны, решившие эти задачи, начинают ставить новые и готовиться к третьему этапу — повышению не продолжительности жизни, а ее качества. Эта закономерная смена этапов в развитии охраны здоровья, получивших название соответственно первой, второй и третьей эпидемиологических революций, не обойдет, разумеется, и Россию. Особенность же, по крайней мере сегодняшнего дня, заключается в том, что в стране не удается полностью решить задачи первой эпидемиологической революции, т.е. избавиться окончательно от инфекций и эпидемий, и сосредоточиться на проблемах продления жизни¹.

Главная проблема заключается в разнородности патологий и соответственно их несбалансированности с процессами организационной и технической модернизации медицинского обслуживания. В популяции имеются характеристики и первого и второго этапов развития патологий. Отсталость же большей части медицинских учреждений, ориентированных изначально на первый этап, не позволяет эффективно бороться с заболеваниями, характерными для второго

этапа, а начавшееся разрушение этой системы, и свою очередь, угрожает лотерей контроля над социально опасными заболеваниями, которые до сих пор достаточно широко распространены. По мере продвижения в направлении к более современному типу патологии будет изменяться роль государства и стратегия деятельности медицинских структур. От «социализированных» методов борьбы с заболеваниями, эффективных в условиях эпидемиологической революции, под контролем государства будет происходить переход к индивидуализированным в большей мере способам охраны и укрепления здоровья. Это произойдет и будущем, по мере оздоровления условий жизни, смены приоритетов в системе ценностей населения, что невозможно до решения тех проблем, которые в настоящее время объективно являются наиболее актуальными в Краткосрочном аспекте на индивидуальном уровне².

Основные медицинские прогнозы

здоровья населения в России

Формирование здоровья населения, как и любой социально-демографический процесс, может проходить по-разному в зависимости от внешних условий и внутренних закономерностей. Медицинский прогноз России строится на основе анализа статистической информации о заболеваемости, инвалидности, смертности населения по причинам оценок демографических процессов и их перспектив, наиболее вероятных сценариев развития политических реформ, социально-экономической и экологической ситуации:

1. Пессимистический (инерционный) сценарий прогноза. Наиболее вероятен при сохранении существующих в настоящее время механизмов поддержания здоровья и нынешней или близкой к ней системы инвестиций в социально-бытовую сферу, здравоохранение, охрану окружающей среды и прочее. Осуществление этого сценария создает в России ситуацию, опасную для социального благополучия населения и его здоровья.

2. Стабилизационный сценарий прогноза. Позволяет зафиксировать существующий уровень здоровья и препятствует его дальнейшему ухудшению, наиболее вероятен при пересмотре идеологии российского здравоохранении и увеличении его финансирования на 40-60%.

3. Умеренно-оптимистический сценарий прогноза. Предполагает грамотную социально ориентированную экономическую политику государства, которая позволила бы в течение 15—20 лет улучшить общественное здоровье в России и максимально приблизить его к уровню развитых стран Запада 90-х гг.

4. Оптимистический (хотя и малореальный) сценарий прогноза. Может воплотиться в жизнь при условии, что государство и все население страны переориентируют свою деятельность на приоритетное решение социальных, санологических и экологических проблем. При реализации этого варианта существует вероятность, что за 10—15 лет в России осуществится переход к более прогрессивному типу здоровья¹.

Следует ожидать, что в большинстве регионов России в ближайшие 5—7 лет (в депрессивных районах 10—12 лет) ситуация пессимистического сценария будет постоянно меняться на стабилизационную. Затем в течение 7-10 лет можно ожидать переход к сценарию умеренно-оптимистического прогноза, при условии, что государство и общество осознают необходимость оптимизации уровня общественного здоровья и изыщут для этого финансовые средства. Успешное осуществление подобной программы приведет к тому, что в середине—конце второго десятилетия XXI века население России достигнет уровня здоровья, который в настоящее время характерен для населения развитых стран Запада. Естественно, что за указанный промежуток времени эти страны существенно продвинутся по пути к достижению постмодерного уровня здоровья. Россия же достигнет этого типа здоровья, к сожалению, еще очень не скоро. Продолжительность периода достижения постмодерного общественного здоровья зависит от темпов политического и экономического развития страны. Высказанные соображения (как и любой прогноз) имеют, конечно, вероятностный характер. Изменение

стратегии и тактики решения медико-демографических проблем на федеральном и региональном уровнях могут существенно изменить характер самих сценариев прогноза и темпа их смены. Изменения эти могут быть как в более желательном, так, к сожалению, И в менее желательном направлении².

Чтобы добиться изменения санологической ситуации, описанной в инерционном сценарии, перейти к состоянию, характерному для стабилизационного, а затем достичь уровня умеренно-оптимистического сценария, необходимо разработать и осуществить антикризисную программу на переходный период и долгосрочную стратегическую программу на период стабилизации и последующей оптимизации условий жизни населения. Содержащиеся в ряде синологических прогнозов опасения по поводу возможного роста заболеваемости и смертности населения, снижения уровня популяционного здоровья, к сожалению, оправданны. То обстоятельство, что развитие перечисленных процессов имеет выраженную региональную специфику, исключает возможность разработки единой антикризисной программы для всей страны. Эта программа направлена на ликвидацию или, по крайней мере, нейтрализацию перечисленных негативных явлений. Но улучшение здоровья населения недостижимо с помощью лишь преобразований в системе медицинского обслуживания. Потери здоровья (не менее 50%) связаны с образом жизни людей. Поэтому целью стратегической программы является создание координирующего органа с широкими полномочиями, который мог бы регулировать все аспекты государственной политики в области повышения уровня здоровья населения. Одна из его задач — установление приоритетности инвестиций в те или иные проекты оздоровления окружающей среды и оптимизации популяционного здоровья¹.

Итак, прогноз ожидаемого качества здоровья населения России указывает на некоторые тенденции в ближайшей перспективе:

1) замедление темпов роста численности населения;

2) старение населения, что ведет к увеличению численности хронических заболеваний;

3) снижение темпа и уровня рождаемости;

4) снижение уровня физического развития населения;

5) «омоложение» многих заболеваний (онкологических, сердечно-сосудистых и другие), особенно подрастет смертность мужчин от рака легких, трахеи, бронхов и женщин от рака грудной железы;

6) появление новых форм течения ранее известных заболеваний и опасность появления новых экологически обусловленных заболеваний;

7) рост числа аллергических заболеваний, особенно у детей;

8) реальный рост профессиональной патологии, особенно в скрытой на начальных этапах болезни форме;

9) рост числа способов переноса ВИЧ-инфекций, повышения уровня заболеваемости населения СПИДом и смертности от него;

10) рост смертности от травм и отравлений, особенно, за счет дорожно-транспортных катастроф и суицидальных явлений;

11) снижение младенческой смертности за счет уменьшения относительно легко устранимых причин смерти (пневмония, кишечные инфекции, сепсис);

12) снижение уровня абортов путем более широкого применения противозачаточных средств;

13) вероятный рост в ближайшие несколько лет численности лиц трудоспособного возраста, выходящих на пенсию по состоянию здоровья;

14) некоторый рост числа инфекционных, вирусных, паразитных заболеваний, что связано с тремя группами причин:

а) ослабление внимания к соответствующим областям медицинской науки;

б) ослабление иммунитета у населения;

в) изменения в экологии вирусов и бактерий, для адаптации которых к новым условиям необходимо, как считают специалисты, 25-30 лет¹.

Вообще, изменение стиля поведения индивидуума в сторону выполнения сохраняющих здоровье норм остается довольно сложным вопросом для нашего населения, учитывая состояние общей

культуры, традиционно сложившийся уклад жизни, достаточно равнодушное отношение в обществе к здоровью, отсутствие должного Осознания Ценности человеческой и даже своей жизни. В повышении уровня информированности населения по вопросам здоровья определенную роль должны играть СМИ, которые по широте охвата аудитории, возможности выхода на различные социальные группы являются основным источником получения информации. Но, к сожалению, самооценка респондентами уровня их информированности по медицинским вопросам удручающе низкая. Более 80% жителей крупнейших городов России не располагают достаточной информацией по большинству вопросов медицинского характера, которые должны знать обычные граждане, хоть как-то интересующиеся своим здоровьем. Большинство населения независимо от пола, возраста и образования имеет поверхностные, отрывочные знания¹.

Для оптимизации прогнозов в нашей стране необходима выработка единого системного подхода к решению проблемы медицинского информирования населения, что должно быть предусмотрено Федеральной программой развития медицинской информации с помощью СМИ.

Кроме того, важно, чтобы в сознании населения и сознании политических лидеров изменилось понимание социальной роли медицинских работников. Для этого необходимо не только юридически изменить статус медицинского работника, но и направить усилия государственных органов на существенное повышение его престижа. Приоритет охраны общественного здоровья должен сохраниться не только в деятельности центральных органов власти, но и во всех других, вплоть до местного уровня самоуправления.

Улучшение прогнозной ситуации в данной области будет происходить через индивидуальное осознание каждым человеком (независимо от социального и политического статуса) удручающего состояния общественного здоровья. Поэтому существуют прогнозы, что стратегии в области охраны здоровья могут и будут индивидуализироваться в соответствии с реальными проблемами, имеющими особое значение для каждого отдельного человека. Гуманизация и демократизация проблемы здоровья будут связаны с отказом

от поиска абстрактного и универсального ее определения, с обеспечением условий дли каждого человека; позволяющих реализовать свои физические и психические возможности в контексте его собственных жизненных ситуаций.

В центре прогнозирования в ближайшие года будут вопросы:

1) создания новой системы здравоохранения;

2) платной медицины;

3) организационно-правового обеспечения здравоохранения;

4) изменения статуса специалистов в системе здравоохранения и прежде всего врача;

5) продолжительности жизни населения.