Методические рекомендации к практическим занятиям
по общей хирургии, анестезиологии
для студентов
Практическое занятие №
Тема: «Раны. Раневой процесс. Столбняк»
Цели занятия: познакомить студентов с современным представлением о раневом процессе и методах лечения ран различного происхождения и степени инфицированности. Сформировать представление о степени риска развития столбняка при случайных травматических повреждениях и гнилостно-некротических инфекциях мягких тканей, методах экстренной и плановой профилактики данной инфекции, а также познакомить с принципами и методами диагностики и лечения данного вида хирургической инфекции.
Базисные знания: анатомия костно-мышечной сердечно-сосудистой и нервной системы организма человека, гистология покровных тканей, патофизиология раневой инфекции, локальной и генерализованной воспалительной реакции организма, иммунология и основы инфекционного воспалительного ответа.
Учебная карта занятия
Рана – это механическое повреждение организма, сопровождающееся повреждением покровных тканей (нарушением целостности) кожи и слизистых оболочек. При ранах возможно повреждение и глубже лежащих тканей.
Классификация ран:
по происхождению – операционные (раны в асептических условиях с гемостазом и ушиванием), случайные (травматические),
по характеру повреждения тканей: резаная (острый предмет), колотая (острый узкий), ушибленная (тупой), рваная (тупой предмет под углом), размозжённая (/\ степень повреждения тканей), рубленная (массивный но острый предмет), укушенная, смешанная, огнестрельная (кинетическая энергия пули уходит на повреждение тканей – в тканях впереди пули участок /\Р, а позади \/Р, нагрузка на стенки раневого канала 120кг/см2: зоны повреждения – раневой канал (инородные тела, кровь, м/о, разрушенные ткани), зона прямого травматического некроза (нежизнеспособные ткани иммибибиция кровью – в результате действия кинетической энергии пули), зона молекулярного сотрясения (клетки в состоянии парабиоза, при N кровотока – живут, при гипоксии – некроз),
а) по характеру раневого канала – сквозное, слепое, касательное,
б) по повреждающему фактору – низкоскоростные огнестрельные (600м/с), высокоскоростные (900м/с – автомат), дробовое,
по зоне повреждения – с малой зоной (\/ зияют, /\заживают), с большой зоной повреждения (/\ зияют, \/ заживают),
по степени инфицированности – асептические (операционные – чистые, условно асептические, условно инфицированные, инфицированные), инфицированные (до 6-72 часов), гнойные (с проявлениями гнойной инфекции, КОЕ 105 и более, признаки воспаления),
по сложности – простые (ранение кожи п/к и мышц), сложные (повреждение внутренних органов, сосудов, нервов)
по отношению к полостям тела – непроникающие, проникающие (повреждение твёрдой мозговой оболочки, париетальной плевры, брюшины, капсулы сустава),
по области повреждения – анатомическая область тела,
комбинированные повреждения – воздействие различных по характеру травмирующих факторов – Т*С, механическая, химическая травма)
сочетанные повреждения – множество ран от воздействия одного вида травмирующего агента.
Клиническая картина
Боль – возникает при прямом повреждении нервов или при их сдавлении отёком. Выраженность болевого синдрома зависит от локализации (/\ нервов – пальцы, брюшина, плевра), ранения крупных нервных стволов, характер ранящего оружия и быстрота нанесения раны (чем \/ оружие и /\скорость удара - \/ боль), от нервно-психического состояния (снижают боль – шок, аффект, алкоголь, наркоз, сирингомиелия).
Кровотечение – зависит от: повреждения крупных или мелких сосудов, локализации раны (/\ на лице, голове, шее, кисти), характер ранящего орудия (/\острота - /\ кровопотеря), состояние местной и общей гемодинамики, состояние свёртывающей системы,
Зияние – связано с сокращением эластических волокон кожи. Выраженность зияния определяется отношением оси раны к линиям Лангера (эти линии учитывают при выборе оперативного доступа – косметическая хирургия разреза // линиям Лангера, гнойная хирургия – разрез _|_ линиям Лангера).
Течение раневого процесса Стадии:
Катаболическая (1-4 сутки) – преобладает возбуждение СНС (в крови /\ АКТГ, инсулина, катехоламинов).
преобладает катаболизм - распад Б, Ж, У, /\Т*С, \/синтез белка, в тканях накапливаются продукты жизнедеятельности м/о и продукты распада тканей - интоксикация,
Лаб. Дз - /\Л, сдвиг влево, \/Эр, \/Нв, \/Нtc, Б в моче.
Анаболическая (5 и более сутки) – преобладает возбуждение ПНС:
преобладает анаболизм - /\ соматотропного гормона СТГ, альдостерона, ацетилхолина – повышается масса тела, повышение уровня белка крови, снижение концентрации продуктов обмена - \/ интоксикации,
Лаб. Дз нормализация показателей крови.
Основы морфологии раневого процесса
Классификации раневого процесса:
И.Г. Руфанов (1954) – гидратация , дегидратация,
С.С. Гирголав (1956):
/ - подготовительный период,
// - период регенерации (грануляции),
/// - период формирования рубца.
М.И. Кузин (1977):
/ - фаза воспаления (1-5 сутки):
а) фаза сосудистых изменений,
б) фаза очищения раны от некрозов.
// - фаза регенерации (6-14 сутки),
/// - фаза образования и реорганизации рубца (15 и более сутки).
Патоморфология раневого процесса
/ фаза, а) сосудистые изменения – травма – спазм сосудов – гипоксия, ацидоз – парез (БАВ: брадикинин, гистамин, серотонин, комплемент) – стойкий парез, повышение проницаемости сосудов – выход плазмы в ткани (отёк) - сгущение крови (снижение реологии) – тромбоз капилляров и венул.
ацидоз - /\ протеолиз - /\ осмотического давления в тканях за счёт выхода ионов из разрушенных клеток – отёк тканей,
ПГ – продукты арахидоновой кислоты – пирогены, хемоатрактанты,
повышенная проницаемость сосудов – лейкоцитарная инфильтрация тканей, дегрануляция тучных клеток – БАВ.
/ фаза, б) очищение ран от некрозов: лейкоциты и макрофаги осуществляют фагоцитоз возбудителей и некротизированных клеток. Лимфоциты на 2-3 сутки определяют активность местного иммунитета. Макрофаги разрушают бактерии и презентируют их антигены лимфоцитам. Последние осуществляют реализацию цитотоксических реакции через систему: В лимфоцит – антитело - комплемент.
// фаза регенерация – развитие грануляционной ткани – контракция раны – эпителизация. Макрофаги – полибласты – профибробласты – фибробласты – фиброциты – формирование внеклеточного матрикса, выделение цитокинов, ИЛ-2. Схема гистологической структуры грануляционной ткани представлена на рисунке 1.
Рис. 1. Схема строения грануляционной ткани
/// фаза образования и реорганизации рубца – наряду с фибробластами работают фиброкласты, которые разрушают коллагеновые волокна и благодаря этому происходит перестройка рубцовой ткани, повышение прочности рубца (направление расположения эл. и коллагеновых волокон соответствует направлениям воздействующих на рубец сил).
прочность рубца – 1 месяц – 50%, 2 месяца – 75%, 4-6 месяцев – 90%.
Факторы, влияющие на заживление ран: возраст, состояние питания и масса тела, наличие вторичного инфицирования ран, иммунный статус, гемодинамика в зоне повреждения, хронические заболевания (ССС, Дых.С, СД, опухоли), некоторые виды лечения (Химиотерапия, Гамма-терапия)