Методики гістероскопічних операцій

Прицільну біопсію ендометрію проводять звичайно при діагностичній гістероскопії. Після ретельного огляду порожнини матки, через операційний канал корпуса гістероскопу вводять біопсійні щипці. Під контролем зору з підозрілих ділянок беруть прицільну біопсію ендометрію і направляють на гістологічне дослідження. В направленні до гістолога необхідно вказати день менструального циклу (при збереженому циклі), чи проводилося лікування гормональними препаратами і якими, коли закінчене лікування, наявність в анамнезі проліферативних процесів у ендометрії.

Видалення гіперплазованої слизової оболонки матки. Відразу ж після виявлення даної патології кюреткою видаляють гіперплазовану слизову матки і здійснюють контроль (часто неодноразовий) за повним видаленням патологічного вогнища.

Видалення залишків плацентарної тканини і плідного яйця здійснюють, як правило, прицільно кюреткою або аборцангом з обов'язковим візуальним контролем. Важливо відзначити, що майже завжди (особливо при тривалому перебуванні в матці залишків плідного яйця) плацентарна тканина щільно прикріплюється до стінки матки і виникають труднощі при її видаленні. У цих ситуаціях використовують допоміжний інструментарій (щипці), введений через операційний канал гістероскопу. Для профілактики утворення внутрішньоматкових синехій важливо прицільне видалення залишків плідного яйця і плацентарної тканини, а не травмування всіх стінок матки.

Видалення поліпів ендометрію — найбільш часта операція. Поодинокі поліпи на ніжці видаляють щипцями або ножицями,уведеними через операційний канал гістероскопу. Під контролем зору ножиці підводять до ніжки поліпу і перетинають її.Після видалення поліпу необхідна контрольна гістероскопія, щоб переконатися, що ніжка поліпу висічена повністю. Більш складно видаляти поліпи, що розташовуються в ділянці вічок маткових труб, куди підвести інструменти не завжди зручно.При використанні механічного методу видалення великих поліпів ендометрію необхідно додатково розширити цервікальний канал (до № 12—13 розширювача Гегара), потім аборцангом прицільно зафіксувати поліп і видалити методом відкручування з гістероскопічним, часто кількаразовим контролем (до повного видалення поліпу). Ніжку поліпу при такому методі іноді складно видалити (якщо поліп фіброзної структури). У таких випадках приходиться додатково висікати ніжку поліпу ножицями або щипцями, проведеними через операційний канал гістероскопу.

Механічний метод видалення поліпів ендометрію простий, не вимагає складної апаратури. Тривалість операції, як правило, складає 5—10 хв.

Для видалення поліпів можна використовувати також петлю резектоскопу або лазерний провідник, якими висікають ніжку поліпу. Резектоскоп або лазер особливо необхідні при пристінкових поліпах і щільних фіброзних поліпах, які важко видалити механічними інструментами.

Видалення внутрішньоматкового контрацептиву і його фрагментів. Видалення ВМК, який вільно знаходиться в порожнині матки, зазвичай проста операція. Після визначення розташування ВМК через операційний канал гістероскопу вводять захоплюючі щипці, ВМК фіксують і видаляють разом з гістероскопом з порожнини матки. Можна видаляти ВМК кюреткою або гачком за загальноприйнятою методикою, проте ці маніпуляції небезпечні та  травматичні.

При підозрі на перфорацію стінки матки ВМК проводять гістероскопію  під контролем лапароскопії. Проводять лапароскопію, здійснюють ретельний огляд стінок матки і параметрія. Наступні маніпуляції залежать від місця локалізації ВМК.Якщо ВМК частково знаходиться в черевній порожнині, то його видаляють лапароскопом. Якщо поверхня матки не перфорована, одночасно з лапароскопією роблять гістероскопію, при якій ретельно оглядають порожнину матки. Особливу увагу приділяють ділянці трубних кутів. При виявленні фрагментів ВМК, що занурилися в стінку матки, його захоплюють затискаючими щипцями, і видаляють з матки разом з гістероскопом під контролем лапароскопа. Наприкінці операції оглядають цілісність стінки матки лапароскопом і відсмоктують рідину, що потрапила в черевну порожнину при гістероскопії. У випадках знаходження фрагментів ВМК у товщі міометрію, слід намагатися витягти ці фрагменти з товщі стінки матки. Необхідно залишити їх у товщі міометрію, але попередити пацієнтку про необхідність спостереження за нею. Наш досвід спостереження за такими пацієнтками показав, що ВМК у товщі міометрію веде себе як індиферентне стороннє тіло без наступних ускладнень.

Розсічення внутрішньоматкових синехий. Основний метод лікування — хірургічне розсікання внутрішньоматкових синехій без травмування навколишнього ендометрію, що найкраще проводити під контролем зору за допомогою гістероскопії.

Якщо в пацієнтки е менструації, оперувати краще у фазу проліферації,  при аменореї у будь-який час. Характер операції, її ефективність і віддалені результати залежать від виду внутрішньоматкових синехій і  ступені оклюзії порожнини матки.

 Тоненькі синехії легко розсікають корпусом гістероскопу або механічними інструментами ножицями і щипцями. Більш щільні синехії розсікають ножицями поступово до відновлення нормальної форми порожнини матки. Розсічення внутрішньоматкових синехій при I стадії по класифікації March і I і II стадії по ЕАГ не вимагають лапароскопічного контролю.

При розсіченні більш щільних, фіброзних синехій краще використовувати гістерорезектоскоп з електродом "електроніж" потужністю 80 Вт у режимі "різати". Можна використовувати і ножиці, якщо дозволяє щільність синехій. При невеликій оклюзії порожнини матки операція проводиться під УЗ-контролем, при значній оклюзії порожнини матки — під лапароскопічним контролем. УЗ-контроль полегшує орієнтацію в порожнині матки під час операції, тому що під тиском  введеної рідини, порожнина матки розширюється, добре визначаються її контури. Лапароскопічний контроль дозволяє уникнути травмування стінки матки і прилеглих органів електричним струмом. Кожну злуку поступово розсікають на незначну глибину, ретельно контролюють порожнину, що звільнилася, і поступово розсікання. Починають розсікати синехії з нижніх відділів і направляються до дна матки і вічок маткових труб. Операції розсічення внутрішньоматкових синехій відносяться до вищої категорії складності і повинні виконуватися досвідченим ендоскопістом.

З метою адгезіолізису можна використовувати також Neodymium-YAG (Nd-YAG) лазер по контактній методиці.

При порівнянні різних методик розсічення внутрішньоматкових синехій не виявлено переваг электро- і лазерної хірургії перед ножицями.

Після розсічення великих внутрішньоматкових синехій практично всі ендоскопісти пропонують вводити ВМК у порожнину матки на 2 міс, тому що ризик виникнення повторних синехій складає більше 50%. Допустиме введення в матку катетера Фолея або спеціального силіконового балона, що залишаються протягом тижня під прикриттям антибіотиків широкого спектру. Для покращання процесів реепітелізації раньової поверхні рекомендується замісна гормонотерапія протягом 2—3 міс.