Роль социально-психологических факторов в формировании условий для преодоления стресса болезни

Взаимодействие больного с внеморбидным окружением — чрезвычайно важная сторона его жизни, оно в значительной мере определяет ее «качество». Однако не­однозначность и многогранность этого взаимодействия делает его весьма сложным предметом для исследования.

1Тный л

При исследовании влияния социальных факторов на адаптацию к заболеванию и те, чение болезни используется ряд понятий, определяющих наиболее важные характер^ стики качества взаимодействия в системе «личность—социум». Чаще всего при изучении социально-психологических факторов психической адаптации больного рассматривают:

• социальный (социально-экономический) статус;

• социальный стресс и социальную фрустрированность;

• социальную поддержку;

• семейные взаимоотношения.

Эти понятия соотносятся с разными уровнями анализа социального функциони­рования личности, связаны между собой и имеют области частичного совпадения по своему содержанию.

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Под социальным статусом понимается положение индивида или группы в сош альной системе, определяемое по ряду экономических, профессиональных, этнических и других специфических для данной системы признаков (пол, образование, профессия, уровень дохода и др.). Ключевыми признаками разграничения по социально-экономи­ческому статусу являются образование, профессия (наличие/отсутствие профессио­нальной занятости, характер профессиональной деятельности), уровень дохода.

Отечественные и зарубежные социологические исследования позволяют обосно­ванно утверждать, что среди лиц с низким уровнем образования и дохода, безработ­ных, проживающих в стесненных материальных условиях, в одиночестве, уровень за­болеваемости и смертности значительно выше, чем в социально более благополучных группах населения [Mulatu, Schooler, 2002]. Механизмы, лежащие в основе указанных зависимостей, многообразны, однако в целом соответствуют двум моделям:

1. модели доступности материальных ресурсов;

2. модели доступности психосоциальных ресурсов.

Традиционным считается объяснение, согласно которому лица с более высоким социально-экономическим статусом обладают более широкими возможностями для удовлетворения базовых потребностей и способны использовать более эффективные меры для предотвращения и устранения отклонений в состоянии здоровья.

Вместе с тем все большее распространение получает позиция, согласно которой существует как прямое влияние социальных условий на качество жизни и здоровье человека, так и влияние, опосредованное комплексом психологических факторов, ко­торые в ряде случаев оказываются не только следствием воздействия среды на лич­ность, но и причиной ее закрепления на низком социально-экономическом уровне. 1

К таким опосредующим факторам относят социальный стресс, переживание со­циальной фрустрированности, ряд когнитивно-поведенческих характеристик (уровень субъективного контроля, оптимизм/пессимизм, враждебность, самооценку), уровень социальной поддержки.

Социальное неравенство является одним из факторов социального стресса, который переживают в первую очередь наименее обеспеченные слои населения. В настоящее вре­мя хронический стресс признан значимым механизмом, формирующим неблагоприятны!

_иК0.психологический прогноз у лиц с низким социально-экономическим статусом таит et al., 1999]. Низкий уровень образования и достатка, отсутствие профессиональ-ой занятости (либо непрестижный характер трудовой деятельности) сопряжены с по­вышенной стрессовой нагрузкой, которую определяют особенности взаимодействия со ^в _еД0И: незащищенность личного пространства (теснота дома, в общественном транс­порте и т. п.), неблагоприятные экологические условия (шум, загрязненность и т. п.), труд _в тяжелых условиях, дискриминация, чувство бесправности, неполноценности и унижен­ности, возникающее при актуализации социального неравенства и др.

СОЦИАЛЬНАЯ ФРУСТРИРОВАННОСТЬ КАК ФАКТОР НАРУШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Ограниченные социальные возможности у лиц с низким социально-экономиче­ским статусом определяют высокий уровень социальной фрустрированности, рас­сматриваемой как мера нарушения личностно-средового взаимодействия вследствие блокирования индивидуально значимых социальных потребностей [Вассерман с соавт., 2004; Вассерман, Беребин, 1997].

Социальная фрустрированность рассматривается как результат невозможности реализации личностью (здоровой или, тем более, больной) своих актуальных соци­альных потребностей. Значимость этих потребностей для каждой личности индивиду­альна, зависит от самосознания (самооценки), системы жизненных целей и ценностей, индивидуальных способностей и опыта решения проблемных и кризисных ситуаций. Поэтому социальная фрустрированность, являясь следствием реальной социальной ситуации, носит личностный характер, определяя стрессогенность социальных фру-страторов, таких, например, как неудовлетворенность отношениями в семье и на рабо­те, образованием, социально-экономическим статусом, положением в обществе, физи­ческим и психическим здоровьем, работоспособностью и др. Оценка конкретных пара­метров социальной фрустрированности позволяет наполнить конкретным внутренним содержанием и понятие качества жизни с позиций социального функционирования личности и ее адаптивных возможностей. Иными словами, социальную фрустрирован­ность можно рассматривать как специфический комплекс переживаний и отношений личности, возникающий в ответ на действие социально стрессовых факторов. Дли­тельное дестабилизирующее действие социально фрустрирующих факторов, форми­руя напряженность адаптивных механизмов, а при малоэффективной психологической защите и неконструктивных способах преодоления стресса может привести к тотальной психической дезадаптации (болезни) [Александровский, 2000]. Такая схема развития психической дезадаптации приложима к любой форме патологии, включая и сомати­ческую, поскольку формирует внутреннюю картину болезни и оценку ее прогноза.

Накопление социальной фрустрированности в малообеспеченных слоях населения способствует формированию враждебной социальной среды, которая оказывает негатив-^ное влияние на сознание и самосознание подрастающего поколения — детей и подрост­ке- Ранний опыт жизни в неблагоприятных социальных условиях, усвоение определен-^НЬ|х когнитивных и поведенческих стереотипов становится препятствием для преодоления социально-экономических барьеров и использования возможностей для саморазвития Достижения высоких результатов в индивидуально значимых сферах деятельности.

Как подчеркивают многие авторы, влияние неблагоприятных социально-экономц. ческих условий семьи на детей и подростков — это влияние не только, а возмадц" но, и не столько материальное (за счет фактора недоступности материальных благ и услуг), сколько социально-психологическое, опосредованное преимущественно сти­лем воспитания, особенностями взаимоотношений в семье [Bradley, Corwyn, 2002] Материальные трудности в семье создают почву для возникновения напряженности в отношениях между супругами (родителями), ухудшения взаимопонимания и способ-ности к разрешению внутрисемейных конфликтов [Conger et al., 1990].

Таким образом, функционирование «самовоспроизводящейся системы соци­ального неуспеха» в малообеспеченных слоях населения поддерживается действием комплекса социально-экономических и социально-психологических механизмов, обу­словливающих состояние хронического стресса у взрослых и детей. Хронический же стресс, в свою очередь, является фактором стабилизации целого ряда дезадаптивных личностных особенностей.

СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА КАК РЕСУРС ДЛЯ ПРЕОДОЛЕНИЯ СТРЕССА БОЛЕЗНИ

В настоящее время социальная поддержка считается одним из наиболее значимых внешних ресурсов для преодоления стресса, в том числе стресса болезни. Очевидно, что взаимопонимание и взаимная поддержка в семье, наличие отзывчивых друзей, хорошие отношения с коллегами на работе — то есть проявления социальной под­держки — положительно сказываются на эмоциональном состоянии человека и его адаптационно-компенсаторных возможностях. Нет необходимости подчеркивать, на­сколько важна помощь ближайшего окружения в процессе адаптации к хронической болезни. Все это очевидно и представляется закономерным на уровне здравого смысла и житейской мудрости, однако, говоря о пользе поддерживающего окружения, необ­ходимо определить, что нужно понимать под социальной поддержкой и как ее следует оценивать.

Внешняя простота этих вопросов скрывает за собой ряд методологических слож­ностей. Несмотря на то что социальное функционирование личности, ее отношения с социальным окружением с давних пор признаются значимыми факторами здоровья/ нездоровья, адаптации/дезадаптации, теоретическое осмысление и эмпирическое ис­следование социальной поддержки как самостоятельного феномена, а точнее, ресурса для преодоления стресса, началось лишь в 1970-е годы.

Единого определения и единого подхода к оценке социальной поддержки не су­ществует. С. Кобб [Cobb, 1976] — один из пионеров исследования социальной под­держки — определяет ее как «информацию, вселяющую в индивида уверенность в том, что он небезразличен, что его ценят, любят, а также что он включен в систему комму­никации и взаимных обязательств». Эта информация рождается и воспринимается в процессе социального взаимодействия, прежде всего в межличностных отношениях.

Социальная поддержка может анализироваться на разных уровнях в зависимости от дистанции между индивидом и агентом поддержки: от наиболее близких (напри­мер, супружеских) отношений до отношений с соседями, коллегами, представителями органов социального обеспечения и другими заинтересованными лицами.

Существует два основных подхода к исследованию социальной поддержки: . структурный; . функциональный.

При структурном подходе исследуются особенности социальной сети и взаимо-зей индивида с социальным окружением. Ключевыми понятиями в рамках данного подхода являются понятия социальной сети и социальной интеграции. Под социальной сетью понимается система взаимосвязей внутри того или иного социального комплекса, _где «узлы» выступают в качестве субъектов взаимосвязи, а соединения — в качестве от­ношений между ними. Под социальной интеграцией понимается степень вовлеченности _в социальную систему, измеряемая количеством контактов, частотой взаимодействия _и т. п. Противоположностью социальной интеграции является социальная изоляция.

Несмотря на относительную механистичность структурного подхода, в большин­стве исследований даже наиболее простые характеристики социальной сети оказы­ваются значимыми предикторами соматического и психосоциального благополучия/ неблагополучия. На патогенную роль социальной изоляции, ее сопряженность с по­вышенной смертностью и заболеваемостью (соматической и психической) указывает целый ряд широкомасштабных проспективных исследований [Seeman et al., 1987].

Конкретные механизмы, определяющие эффект социальной изоляции и различ­ных характеристик социальной сети, изучены недостаточно, хотя и понятны на интуи­тивном уровне. Существует три основные гипотезы, описывающие механизмы влияния социальной изоляции на медицинский прогноз [Cohen et al., 2000]:

1. социальная изоляция непосредственно повышает уровень тревоги, приводит к ее хронизации, а следовательно, и к хронизации физиологической (нейроэндокрин-ной) активации, негативно отражающейся на соматическом состоянии;

2. наличие социальных связей положительно сказывается на состоянии здоровья благодаря социальному контролю поведения индивида — поощрению поведения, способствующего сохранению здоровья, и осуждению поведения, ухудшающего его;

3. социальные связи и разветвленность социальной сети определяют большую до­ступность материальных и нематериальных ресурсов, обеспечивающих оптималь­ное состояние здоровья.

Вместе с тем, по мнению большинства исследователей, степень социальной под­держки определяется не столько количественными, сколько качественными характе­ристиками социального взаимодействия. Эффект разветвленности социальной сети и количества социальных контактов обусловлен преимущественно действенной и эмо­циональной поддержкой, оказываемой субъектами социальных отношений. Данная по­зиция лежит в основе функционального подхода к проблеме социальной поддержки.

Согласно функциональному подходу, социальная поддержка является функцией, Реализуемой во взаимодействии индивида с социальным окружением. Иными слова­ми, речь идет о том, какие потребности человека удовлетворяются при социальном ^взаимодействии и в какой мере. Выделяют три функции социальной поддержки:

1. информационная поддержка может осуществляться в форме советов, рекоменда­ций, помогающих индивиду в разрешении актуальных проблем;

2. эмоциональная поддержка может осуществляться за счет проявления симпатии, сочувствия, выражения доверия, признательности, любви и т. п.;

3. инструментальная (действенная) поддержка может реализовываться в форме услуг и материальных средств, помогающих индивиду разрешить актуальные проблемы.

Дж. Хаус [House, 1981] описывает дополнительную функцию социальной под. держки — предоставление информации, необходимой для самооценивания и соцц. ального сравнения (предоставление конструктивной обратной связи).

Большинство исследователей признает позитивную роль социальной поддержки в от. ношении сохранения физического и психического здоровья человека [Cohen, Syme, 1985].

Существуют две основные модели, характеризующие механизмы действия соци. альной поддержки:

• модель непосредственного эффекта, согласно которой социальная поддержка ока-зывает непосредственное воздействие на психическое функционирование индивида;

• модель опосредованного эффекта, согласно которой действие социальной под. держки имеет косвенный характер, связанный с модуляцией других факторов психического функционирования.

Эти модели, по-видимому, не исключают друг друга. В зависимости от особен­ностей ситуации и задействованного компонента социальной поддержки она может выступать и как непосредственная детерминанта психического состояния индивида, и как, например, «буфер», смягчающий воздействие тех или иных стрессоров [Перре с соавт., 2002].

Описанные модели предполагают связь высокого уровня социальной поддержки с благоприятным развитием событий и низкого уровня поддержки — с неблагопри­ятным. Однако видеть лишь положительную сторону структурных и функциональных характеристик социальной поддержки было бы, вероятно, упрощением.

В первую очередь речь идет о структурном аспекте. Социальные связи — это по­тенциальный источник не только заботы и участия, но и конфликтов, высоких требова­ний, в том числе требования оказания социальной поддержки. Глубокие межличност­ные отношения накладывают на человека серьезные обязательства и предполагают эмоциональное сопереживание, высокую восприимчивость к проблемам и огорчениям другого. Межличностные, прежде всего семейные, конфликты, а также частые эпизоды негативно окрашенного взаимодействия сопряжены с повышенной стрессовой нагруз­кой, обусловливающей высокий риск нарушений психической адаптации.

В условиях тесного социального контакта высока вероятность как поддержки, так и фрустрации, причем один и тот же человек может быть источником как позитивных, так и негативных переживаний. Больной наряду с ободрением и сочувствием может сталкиваться с критическими замечаниями, касающимися его болезни или физических ограничений, побуждениями к большей самостоятельности, чрезмерно пессимисти­ческими или оптимистическими оценками своего состояния, «бесполезными» пред­ложениями, обвинениями в преувеличении своих страданий и т. п.

В последнее время исследователи уделяют все более пристальное внимание имен­но негативному аспекту социальных отношений, так называемой «проблематичной социальной поддержке». Под проблематичной социальной поддержкой понимаются действия, которые рассматриваются реципиентом как неподдерживающие, несмотря на стремление оказать помощь у того, кто их совершает. Фактически это социаль­ное взаимодействие, описываемое известной фразой о «благих намерениях». Проб­лематичность социальной поддержки может быть связана с несоответствием между ожиданиями реципиента и поведением агента поддержки как в количественном плане (например, при чрезмерной опеке), так и в качественном (например, в случае, когда индивид ожидает сочувствия, а получает прагматическую информацию).

Превышение социальной поддержкой субъективно оптимального уровня часто не топько не способствует адаптации к болезни, но и препятствует ей [Thompson, Sobolew-ohubin, 1993]. Гиперопека, являясь преимущественно производным от тревоги и чувства вины ближайшего окружения, вызывает у большинства пациентов по меньшей мере досаду и раздражение. При неблагоприятном развитии событий настойчивые попытки близких облегчить жизнь больного могут иметь последствия для его самооценки, его мотивации к выздоровлению (восстановлению), способности к преодолению стресса.

Из вышесказанного следует, что социальная поддержка — сложный феномен, возникающий при взаимодействии субъектов (агента и реципиента), обладающий ко­личественными и качественными характеристиками, соотношение которых определяет удовлетворенность или неудовлетворенность реципиента в зависимости от его индиви­дуальных потребностей и ожиданий. Более того, необходимо учитывать, что, несмотря на свою роль, реципиент поддержки является активным участником социального взаи­модействия, а потому от его поведения и эмоционально-личностных особенностей в значительной мере зависит уровень и качество поддержки [Eckenrode, 1983].

Подобные трудности в понимании сущности и в выработке методологии оценки со­циальной поддержки возникают в значительной степени из-за исходной неоднозначно­сти межличностных отношений в реальных жизненных условиях. Поддержка — лишь одна из функций, реализуемых при социальном взаимодействии. Психологический смысл последнего не всегда лежит на поверхности и не ограничивается актуальным эпизодом межличностного контакта. Особое значение данное обстоятельство приоб­ретает при анализе семейных взаимоотношений, роль которых в формировании пред­посылок для здоровья (как и для болезни) человека трудно переоценить.

РОЛЬ СЕМЬИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ УСЛОВИЙ ДЛЯ ПРЕОДОЛЕНИЯ СТРЕССА БОЛЕЗНИ

Семейные отношения — один из наиболее значимых аспектов жизни человека. С семейной жизнью, как правило, связаны наиболее глубокие, тонкие и острые пере­живания личности. Собственно, в семье происходит ее становление и в семье же в первую очередь реализуется ее социальное начало.

Исследование семьи — самостоятельная и обширная область психологии (и социологии)⁵. В отечественной клинико-психологической литературе традицион­но основное внимание уделяется механизмам психической травматизации личности в семье, роли дисфункциональных семейных отношений в развитии психической Дезадаптации одного (наиболее уязвимого) из ее членов [Мягер, Зачепицкий, 1978; Эйдемиллер, Юстицкис, 2009]. Значительно реже предметом изучения становятся закономерности и факторы адаптации (нарушения адаптации) семьи как системы к де­стабилизирующим, травмирующим обстоятельствам, каковым, в частности, является соматическое заболевание члена семьи.

Описанная проблематика отражает два основных взаимодополняющих подхода к ^следованию системы «соматически больной — семья»:

В задачу авторов не входит обзор и тем более подробное изложение теоретико-методологических ^н°в психологии семьи и семейной психотерапии. В настоящей работе акцентируется лишь специфика Функционирования семьи при наличии у одного из ее членов хронического соматического заболевания.

1. Анализ влияния семейных взаимоотношений на вероятность развития и х_а. рактер течения соматической патологии у члена семьи, успешность его психической адаптации к болезни и качество жизни. При данном подходе исследователи сосредоточивают внимание на механизмах саногенного и патогенного воздействия семьи на здоровье ее членов. Возможность подобного воздействия определяется прежде всего перечисленными ниже обстоятельствами.

• Семья является основным (первичным) источником представлений и убеждений человека в отношении здоровья, болезни, образа жизни, медицинской профилак­тики и лечения и т. п.

• Семья является основным источником и ресурсом социальной поддержки либо наиболее мощным фрустратором потребности человека в поддержке, поскольку именно в отношении семьи формируются наибольшие ожидания в плане эмоцио­нального принятия, уважения, действенной помощи и др.

• Семья может выступать и как наиболее значимый источник стресса (нередко хро­нического), и как своеобразный «буфер», нивелирующий негативное воздействие стрессогенных событий на человека и негативные влияния социальной среды вне семейного окружения.

2. Анализ влияния факта и последствий соматической болезни у члена семьи на ее функционирование как системы и на жизнедеятельность каждого из членов семьи.

Из вышесказанного очевидно, что то, насколько успешно произойдет структурно-функциональная перестройка семьи в условиях установленного хронического заболева­ния одного из ее членов, зависит от ее адаптационно-компенсаторного потенциала как системы. Фактически речь идет о хронической болезни как источнике семейного стрес­са, обусловливающего необходимость выработки семейного копинга [Михайлова, 1998; McCubbin, McCubbin, 1993].

В определенном смысле болезнь становится дополнительным членом семьи, с которым у остальных участников устанавливаются некоторые отношения. В частности, они занима­ют позиции, в большей или меньшей степени удаленные от проблематики болезни. Обычно один из членов семьи максимально вовлекается в лечебно-восстановительный процесс: он в наибольшей мере информирован о заболевании, несет наибольший груз сопережива­ния больному и негативных эмоциональных реакций, оказывает наибольшую действенную помощь. Другие же занимают позицию наблюдателей, принимают участие в разрешении трудностей, обусловленных болезнью, лишь по просьбе наиболее вовлеченного лица. «Внешний круг» образуют родственники, выражающие пассивное сочувствие, которое чаще всего можно рассматривать лишь как извинение за отказ в действенной поддержке семье.

Появление дополнительного структурного образования — взаимоотношений между членами семьи в связи с проблемой болезни одного из них — нередко оказывает суще­ственное влияние на способность семьи реализовывать основные функции, к каковым Э. Г. Эйдемиллер и В. Юстицкис [2009] относят:

• воспитательную функцию;

• хозяйственно-бытовую функцию;

• эмоциональную функцию (удовлетворение потребности в уважении, поддержке, психологической защите);

• функцию духовного (культурного) общения;

• функцию первичного социального контроля;

• сексуально-эротическую функцию.

То, каким образом заболевание может отразиться на выполнении указанных функций, невидно. Так, например, заботы о больном ребенке могут существенно сократить внима­ние уделяемое его здоровому брату/сестре (нарушение воспитательной функции и функ-1ии первичного социального контроля). Болезнь члена семьи, ответственного за ведение домашнего хозяйства или за материальное обеспечение, как правило, негативно сказыва­ется на семейных бытовых условиях (нарушение хозяйственно-бытовой функции) и т. д.

Безусловно, нарушения функционирования семьи хронически больного не являют­ся неизбежностью. Более того, в некоторых случаях болезнь способствует позитивному переосмыслению семейной жизни, то есть структурно-функциональные изменения в ответ на воздействие стрессора (заболевания) оказываются благоприятными для даль­нейшей жизнедеятельности семьи. Подобные ситуации следует отличать от ситуаций, при которых болезнь одного из членов семьи становится исходом дисфункциональных отношений либо своеобразным решением семейного конфликта. В этом случае забо­левание удобно для семьи, которая неосознанно удерживает индивида в болезненном состоянии, а также использует его болезнь как средство достижения определенных целей. Так, например, обострение заболевания ребенка может использоваться как средство укрепления отношений между родителями, болезнь супруга/супруги может использоваться для регулирования его/ее поведения путем внушения чувства вины (что позволяет уменьшить тревогу и неуверенность в супружеских отношениях) и т. п.

Неспособность семьи адаптироваться к стрессовой ситуации заболевания может приводить к формированию дисфункциональных отношений либо ее структурному распаду, что в любом случае повышает стрессовую нагрузку у всех участников. Нередко именно болезнь как мощный стрессор вскрывает латентную уязвимость семьи, которая до этого потрясения без видимых трудностей поддерживала свое функционирование. Скрытые проблемы семьи дают о себе знать при возникновении необходимости в адаптационных изменениях: болезнь одного из членов семьи нарушает неустойчивое равновесие в ее жизнедеятельности, дестабилизирует ее функционирование, что имеет неблагоприятные последствия в том числе для течения заболевания.

Тяжелая хроническая болезнь у одного из членов семьи — одна из наиболее пока­зательных моделей семейного стресса. Болезнь, являясь одновременно и макрострес­сором и источником множественных микрострессоров, нарушает семейный гомеостаз: влияет на взаимоотношения, взаимные ожидания, представления о семье и личности ДРУГ друга, распределение функций и обязанностей и т. п.

Одной из первых теоретических моделей семейного стресса была модель Р. Хилла [НШ, 1949], внимание которого привлекла проблема влияния социально-экономического кризиса (Великой депрессии в США начала XX века) на функционирование семьи и во­прос о факторах ее жизнеспособности в стрессовых условиях. В соответствии с наимено­ванием структурных компонентов модель Хилла называют моделью АВСХ. Компонент А представляет собой стрессогенное событие, как правило, макроуровня — кризис, зна-чительное жизненное изменение (в том числе и тяжелое заболевание одного из членов ^Семьи). Компонент В определяют внутренние и внешние ресурсы семьи — прежде всего позитивные взаимоотношения, социальная поддержка. Субъективная интерпретация се-^Мьей стрессогенного события (как возможности для изменения либо как катастрофы) вставляет компонент С. Исход процесса преодоления стресса семьей — компонент X.

Взаимопонимание и теплые отношения между членами семьи, наличие источников социальной поддержки вне семьи (государственные органы, друзья, родственники и т. п.)

в сочетании с восприятием стрессогенного события как испытания, а не трагедии созда. ют условия для успешного преодоления трудного периода. Социальная изоляция семы конфликтные отношения между ее членами в сочетании с восприятием стрессора катастрофы, тяжелого удара, напротив, создают предпосылки для семейного кризиса крайней формой которого является распад.

Нужно подчеркнуть, что неэффективное преодоление стрессовой ситуации порож­дает новые стрессоры, приводит к нарастанию напряжения, негативно отражающегося на адаптационных возможностях семьи. Жизнедеятельность семьи нередко осложняется рядом неблагоприятных обстоятельств, которые вкупе с последствиями неэффективного разрешения трудностей приводят к значительному возрастанию стрессовой нагрузки.

В связи с этим особое значение приобретает выработка семьей как системой адап­тивной линии поведения в стрессовых ситуациях. Были выделены [Figley, McCubbin, 1983] основные признаки функционального и дисфункционального семейного копин­га. Авторы подчеркивают необходимость восприятия семьи как ценности, ориентире ванности каждого из членов семьи на сохранение и укрепление теплых, доверительных отношений. Эгоистичность, манипулятивность в отношениях между членами семьи' только препятствует разрешению актуальных трудностей, но и создает новые проб/ц мы, усугубляя действие «центробежных сил», разрушающих семейную систему. ,

Возвращаясь в связи с этим к проблеме адаптации семьи к болезни одного из^ членов, следует отметить, что, с одной стороны, стрессогенное воздействие болезни на­кладывается на исходный стрессовый фон, затрудняющий адаптацию, а с другой сторо­ны, неэффективное преодоление семьей стресса начала заболевания уменьшает шансы на адаптацию к нему в дальнейшем. После анализа условий, способствующих сохране­нию целостности и эффективности функционирования семьи в неблагоприятных усло­виях, была выдвинута [McCubbin, McCubin, 1993] концепция жизнеспособности семы"

Авторы концепции концентрируют внимание на саногенных характеристиках се мьи и выделяют две категории факторов, определяющих ее жизнеспособность: п| тективные факторы и факторы восстановления. Протективные факторы — в частно сти, гармоничные отношения, физическое и психическое благополучие членов семьи, эффективная коммуникация, семейные традиции и др. — обеспечивают способность семьи поддерживать свою целостность и функционирование, выполняя задачи соот­ветствующих периодов развития. Факторы же восстановления — в частности, стрем­ление к сплоченности, «семейный оптимизм», способность семьи упорядочивать свою жизнедеятельность и др. — обеспечивают способность семьи адаптироваться к не­благоприятным условиям, возвращаться к оптимальному уровню функционирования в кризисных ситуациях.

Существенную роль, по мнению авторов концепции, играют также ценностно-смысловые аспекты функционирования семьи в кризисных ситуациях, духовная общ­ность членов семьи, их способность взять на себя ответственность за ее сохранение, а также связь с другими семьями, переживающими аналогичные трудности.

Ц1

⁶ "Family resilience", «resilience» понятие, отражающее способность к восстановлению, пластич ность, стойкость и т. п.

Кризисные ситуации, к каковым относится и начало (а также обострение) тяжелой болезни, значительно осложняют решение семьей задач соответствующей фазы раз­вития, а при неэффективном преодолении стресса затрудняют последующее функцио­нирование. Понимание специфики задач, стоящих перед семьей на актуальной стадии

вития, позволяет определить «места ее наибольшей уязвимости», сконцентриро­вать на них внимание членов семьи и обеспечить целенаправленное психопрофилакти­ческое воздействие. Отсутствие такого воздействия, игнорирование нужд ближайшего семейного окружения больного приводит к неблагоприятным последствиям для семьи как целостной системы и для каждого из ее членов.

В ряде работ было убедительно продемонстрировано негативное влияние заболе­вания одного из членов семьи на психическое здоровье остальных. Результатом хрони­ческого семейного стресса в связи с болезнью близкого нередко становятся нарушения психической адаптации. Их риск особенно высок в семьях с психическими больными и больными с органическими поражениями головного мозга, однако и соматические заболевания часто оказываются серьезным испытанием для здоровья и общего благо­получия ближайшего окружения, в особенности если больной требует повышенного внимания или специального ухода [Holmes, Deb, 2003]. Порой психическое здоровье близких страдает в значительно большей мере, чем психическое здоровье самих сома­тических больных. Это касается не только взрослых членов семьи, несущих ответствен­ность за ее благополучие и материальное обеспечение, но и детей, чутко реагирующих на семейное напряжение.

Особую категорию представляют собой взрослые, ухаживающие за соматически и психически больными родственниками. Фактически уход за больным является одной из наиболее известных моделей хронического стресса и нередко изучается именно в этом контексте. Последствия такого рода стресса закономерны и многообразны: необходимость значительных временных, физических, эмоциональных, финансовых затрат на уход за близким в сочетании с типичным для данной ситуации внутриличностным конфликтом (отражающим борьбу чувства долга и негативных переживаний в связи с выполнением роли ухаживающего) истощает адаптационно-компенсаторные ресурсы родственников, особенно тех из них, кто в наибольшей мере вовлечен в проблематику болезни.

Многочисленные исследования указывают на патогенный характер стресса ухода за больным родственником. В частности, почти у половины ухаживающих за больными по­жилыми родственниками диагностируются депрессивные нарушения, являющиеся наи­более характерной и стойкой реакцией на описываемую ситуацию [Yee, Schulz, 2000].

Специалисты нередко проводят параллель между симптомами, обнаруживаемыми У ухаживающих родственников, и проявлениями синдрома эмоционального выгорания У лиц помогающих профессий, в том числе медсестер, сиделок. По мнению ряда ав­торов, снижение качества жизни ухаживающего родственника практически неизбежно [Canam, Acorn, 1999], что делает актуальным вопрос не столько о предотвращении негативных последствий деятельности по уходу за близким, сколько об уменьшении масштабов этих последствий.

К индивидуально-психологическим особенностям, предрасполагающим к эмоцио­нальному выгоранию и существенному ухудшению качества жизни при осуществлении Ухода за больным родственником, относят катастрофизацию, низкий уровень субъективно оцениваемой социальной поддержки, субъективного контроля и самоэффективности ^в отношении процедур ухода, пессимизм, эмоциональную лабильность, недостаточность ^Навыков саморегуляции, копинг-поведение, не адекватное ситуации (степени ее подконтрольности, объему и характеру доступных ресурсов). Характеристики семьи, препятствующие адаптации к ситуации тяжелой болезни одного из членов, были описаны выше в связи с вопросом о дисфункциональном семейном копинге и жизнеспособности семьи.

Из вышесказанного следует, что часть переменных, связанных с успехом адаптации индивида к ситуации ухода за больным родственником, поддается коррекции. Именно эти — потенциально корригируемые — переменные должны становиться предметом особого внимания при оказании помощи семье тяжелобольного. Предоставление необходимой информации, оптимизация коммуникации и ролевых отношений в семье, повышение сплоченности, вовлечение всех членов семьи в процесс принятия решений относительно ухода за больным, выработка навыков эффективного преодоления труд­ностей в целом и в связи с ситуацией ухода за больным, анализ ресурсов преодоле­ния стресса и эффективных способов их использования, вселение уверенности в свои силы, поощрение принятия и проявления эмоций, оказание неспецифической психологической поддержки и т. п. рассматриваются в настоящее время в качестве значимых задач психопрофилактики при работе с указанным контингентом семей.

Вместе с тем очевидно, что, каковы бы ни были возможности членов семьи по пере-' осмыслению ситуации ухода за близким, объективные факторы — материальные ресур­сы, действенная помощь родственников, друзей, государственных органов и т. п. — игра­ют чрезвычайно важную роль в обеспечении устойчивости семейной системы и здоровья ухаживающих. Проблема помощи лицам, ухаживающим за близкими, — это прежде все­го социальная проблема, решение которой является важным условием поддержания на приемлемом уровне качества жизни как осуществляющего уход, так и самого больного..