Стратегии совладания со стрессом и механизмы психологической защиты при соматических расстройствах

В настоящее время при рассмотрении процесса совладания со стрессом обычно используются основные положения трансактной модели совладания со стрессом (или копинга — от англ. «соре» — справляться, преодолевать), разработанной Р. Лазарусом lUzarus, 1966]⁴.

Сущность преодоления стресса, согласно трансактной модели, вытекает из сущности самого стресса, понимаемого в рамках этой концепции как процесс, в основе которого лежит оценка индивидом конкретной ситуации и ресурсов для ее преодо­ления, а также зависящие от этой оценки эмоциональные состояния и поведенческие реакции (собственно, копинг).

Взаимодействие индивида с ситуацией, отражающее стресс как процесс наруше­ния и восстановления равновесия с окружающим миром, иллюстрирует рис. 1.

Незначимое событие

Копинг

Событие

Позитивное событие

Первичная оценка (оценка значимости ситуации)

Вторичная оценка (оценка ресурсов для преодоления)

Рис 1. Трансактная модель совладения со стрессом

При первичной оценке событие (потенциальный стрессор) оценивается индиви­дом как значимое или незначимое, требующее или не требующее приложения усилий для адаптации. В зависимости от значения, приписываемого событию, и имеющихся ресурсов индивид выбирает ту или иную стратегию разрешения проблемной ситуации (копинг), а затем оценивает результаты своих действий с точки зрения достижения или недостижения равновесия между личными способностями и требованиями, предъяв­ленными ситуацией. Если, несмотря на приложенные усилия, желательный результат не был достигнут, цикл оценки и действий повторяется вновь. В концепции Р. Лазаруса, как и в большинстве когнитивно-поведенческих моделей, эмоции трактуются как ре­зультат оценки ситуации в ее отношении к возможностям для адаптации (разрешения! проблемы, преодоления препятствия, саморегуляции и т. п.).

Единой классификации копинга или типов копинг-стратегий не существует. Базовым считается предложенное Р. Лазарусом и С. Фолкман [Lazarus, Folkman, 1984] разграниче­ние между ситуационно-ориентированным и эмоционально-ориентированным копингом. Ситуационно-ориентированный (фокусированный на проблеме) копинг имеет своей целью изменение ситуации, в то время как эмоционально-ориентированный (фокусированный на эмоциях) копинг направлен на регуляцию эмоционального состояния, индуцированно­го проблемной ситуацией (точнее, ее оценкой). Данное разграничение является одним из вариантов выделения полярных типов копинга: активного, конфронтативного, инструмен­тального, с одной стороны, и избегающего, эмоционального, паллиативного — с другой. Безусловно, классификация, основанная на единственном признаке, не отражает богатую палитру возможных копинг-стратегий, что осознавали и сами авторы концепции копинга.

С. К. Нартова-Бочавер [1997] предлагает классифицировать копинг в соответствии со следующими признаками:

• ориентированность, или локус копинга (на проблему или на себя);

• область психического, в которой развертывается преодоление (внешняя деятель­ность, представления или чувства);

• эффективность (приносит желаемый результат по разрешению затруднений или нет);

• временная протяженность полученного эффекта (разрешается ситуация ради­кально или требует возврата к ней);

• ситуации, провоцирующие копинг-поведение (кризисные или повседневные). Перре и Райхерт [Perrez, Reicherts, 1992] предлагают следующую систематизацию

действий и реакций преодоления стресса в зависимости от их направленности.

1. Копинг, ориентированный на ситуацию:

• активное влияние;

• бегство/уход;

• пассивность.

2. Копинг, ориентированный на репрезентацию:

• поиск информации;

• вытеснение информации.

3. Копинг, ориентированный на оценку:

• переоценка/придание смысла;

• изменение цели.

Эффективность той или иной стратегии зависит от особенностей актуальной си­туации и имеющихся ресурсов, поэтому говорить об адаптавности/дезадаптивности отдельных копинг-стратегий некорректно. Стратегии, эффективные в одной ситуации, могут быть неэффективными и даже приносить вред — в другой. Вместе с тем вы­деляют ряд психосоциальных факторов, способствующих адаптации к стрессовым си­туациям довольно независимо от характеристик этих ситуаций. К ним относят комплекс адаптивных индивидуально-типологических (преимущественно когнитивно-стилевых) особенностей (например, копинг-компетентность, оптимизм, самоуважение, интер­вальный локус контроля, жизнестойкость и т. п.), а также свойства социальной сети ^и адекватность социальной поддержки.

Следует подчеркнуть, что, согласно современным подходам, особенности совлада-^юЩего со стрессом поведения должны рассматриваться в контексте общей концепции психической адаптации с анализом всего спектра изменения поведения и реагирования личности на значимую ситуацию (стрессор). В связи с этим особое значение приобретает проблема соотношения копинга и механизмов психологической защиты. Психологиче­ским защитам впервые было уделено внимание в психоанализе. Согласно классической психоаналитической схеме, психологическая защита есть защита «это», руководствующе­гося принципом реальности, от настойчивых вторжений «ид» (вместилища инстинктов), стремящегося достичь удовольствия за счет связанного с объективной действительностью «эго». «Эго» старается с помощью защитных мер обезопасить свои границы либо начина­ет защищаться под давлением «супер-эго» — блюстителя индивидуальной морали.

Представления Анны Фрейд явились следующим шагом в эволюции психоанали­тических идей о концепте защиты. Наряду с суммированием защитных механизмов, описанных ее отцом, А. Фрейд представила несколько новых механизмов (идентифи­кация с агрессором, интеллектуализация и др.).

Фрейд [Freud, 1937] выделяет следующие мотивы защиты от инстинктов.

• Тревожность «супер-эго» (в неврозах взрослых). «Эго» не видит опасности во вторжении инстинктивных побуждений «ид», однако вступает с ним в борьбу под давлением «супер-эго».

• Объективная тревога (в детских неврозах). «Эго» включает механизмы защиты не потому, что опасается импульсов «ид» или протеста «супер-эго», а потому, что удовлетворение желаний «ид» влечет за собой объективно неприятные послед­ствия, в первую очередь наказание со стороны родителей.

• Страх перед силой инстинктов. «Эго» защищается от чрезмерной активности ин­стинктивных побуждений «ид», грозящих его («эго») целостности.

К дополнительным мотивам Фрейд относит защиту от аффектов, связанных с инстинктивными процессами, а также защиту от тревоги вследствие конфликтных им­пульсов (например, активность—пассивность).

Классификации механизмов психологической защиты разнообразны, однако чаще всего при рассмотрении данной проблемы описываются следующие варианты защит­ной реакции личности.

• Отрицание — действие, блокирующее восприятие психотравмирующей реальности.

• Вытеснение — действие, направленное на устранение из сознания или удержания в бессознательном психотравмирующих мыслей и образов.

• Регрессия — переход на более низкий уровень психического функционирования вследствие психотравмирующих воздействий.

• Образование реакций (реактивное образование) — действие, направленное на трансформирование неприемлемых импульсов и желаний в их противоположность (например, неприязнь — в подчеркнутую доброжелательность, заискивание).

• Изоляция — действие, направленное на нарушение связи той или иной мысли (образа, поступка) с другими мыслями (другими сторонами действительности), ее обособление, выделение из общего контекста.

• Проекция — действие, направленное на выявление в другом лице/объекте (либо приписывание другому лицу/объекту) качеств, тенденций, желаний, которые субъ­ект не признает (осуждает) в себе.

• Интроекция — действие, направленное на присвоение «эго» качеств внешних o6vj ектов, включение в «эго» части внешней реальности.

• Замещение — действие, предполагающее направление чувств и импульсов н! «ложный» объект, то есть объект, подменяющий собой тот, которому в действи-' тельности адресованы чувства и импульсы субъекта.

• рационализация — действие, направленное на формулирование логичного и мо­рально безупречного объяснения тех или иных мыслей и поступков, истинные мотивы которых неприемлемы (неприятны) для субъекта.

• Сублимация — действие, направленное на канализацию сексуальной энергии в социально значимой и преимущественно одобряемой деятельности (в творчестве, спорте и т. п.).

Следует отметить, что предложенная психоанализом идея защитных механизмов личности оказалась одной из наиболее плодотворных. Она нашла свое развитие в кон­цепциях не только психоаналитического, но и других направлений: психоэволюционно­го, когнитивного, опытного (феноменологического), непсихоаналитических вариантов психодинамического подхода.

Ф. В. Бассин [1969] определяет механизмы психологической защиты как психическую деятельность, направленную на спонтанное изживание последствий психической травмы. В. М. Воловик, В. Д. Вид [1976] описывают психологическую защиту как процесс, направлен­ный на снижение эмоциональной напряженности, сопровождающей конфликт, и предот­вращение дезорганизации поведения в случаях конфронтации определенных сознательных установок личности с противоречащими им осознанными и неосознанными установками.

В свете психологии отношений [Мясищев, 1960; Иовлев, Карпова, 1999] механиз­мы психологической защиты рассматриваются как система преимущественно неосо­знаваемых реакций личности, направленная на изменение значимости дезадаптивных компонентов отношений — когнитивного, эмоционального, поведенческого с целью ослабления их психотравмирующего воздействия наличность. Фактически механизмы психологической защиты выступают в качестве средства снижения тревоги, обуслов­ленной глубинными трудноосознаваемыми личностными противоречиями.

В психоэволюционной теории эмоций Роберта Плутчика и структурной теории личности Генри Келлермана пересекаются психоаналитические и социобиологические представления о взаимосвязях эмоций, психологических защит и структуры лично­сти. Предполагается, что основной функцией механизмов психологической защиты является регуляция определенных эмоций, однако все защиты в своей основе имеют механизм подавления, который первоначально возник для преодоления чувства страха [Plutchik, Kellerman, Conte, 1979; Клубова, 1994; Вассерман с соавт., 2005].

В рамках когнитивного подхода защитный процесс рассматривается как искаже­ние на уровне восприятия и переработки информации. Так, в частности, анализируя механизмы психологической защиты с точки зрения когнитивной регуляции эмоций, М. Горовиц и Г. Зной [Horowitz, Znoj, 1999] расценивают защитную реакцию как по­пытку преодолеть несоответствие между неосознаваемыми когнитивными схема­ми (базовыми представлениями, установками, знаниями, системой мировосприятия и самовосприятия) и новой информацией. Это несоответствие вызывает тревогу, для снижения которой необходимы определенные когнитивные преобразования. Подобные когнитивные преобразования регулируют поток информации за счет операций избира-тельного подавления одних когниций и актуализации других. В частности, защитные процессы могут приводить к изменению содержания и формы когнитивных репрезен-^ТаЦий, а также к изменению индивидуальных когнитивных схем.

В научной литературе представлены разнообразные попытки систематизации ме-^Ханизмов психологической защиты по различным основаниям. Чаще всего в качестве критериев классификаций выступают степень эффективности, зрелости механизмов защиты, а также локализация основного конфликта. Так, например, по уровню зрелости механизмы психологической защиты можно разделить на протективные (вытеснение, от. рицание, регрессия, реактивное образование и др.) и дефензивные (рационализация, ин-теллектуализация, изоляция, идентификация, сублимация, проекция, смещение). Первые считаются более примитивными, не допускают поступления конфликтной и травмирую, щей личность информации в сознание. Вторые допускают травмирующую информацию, но как бы интерпретируют ее безболезненным для личности образом.

Ф. Б. Березин [1988] выделяет четыре типа механизмов психологической защиты: препятствующие осознанию факторов, вызывающих тревогу, или самой тревоги (от-рицание, вытеснение); позволяющие фиксировать тревогу на определенных стимулах (фиксация тревоги); снижающие уровень побуждений (обесценивание исходных по­требностей); устраняющие тревогу или модифицирующие ее интерпретацию за счет формирования устойчивых концепций (концептуализация).

Существует и множество других подходов к проблеме психологической защиты. Од­нако следует отметить, что, хотя понимание детерминант и механизмов действия психоло­гических защит в настоящее время далеко от ортодоксально-психоаналитического, ни одна из альтернативных трактовок защитной деятельности не приобрела такой же популярности.

Заслуга А. Фрейд состоит также в том, что результаты наблюдений позволили ей заключить, что люди имеют склонность выборочно использовать немногие защитные механизмы. Идея о том, что человек имеет привычные стратегии для преодоления стрессовых ситуаций, позднее заинтересовала многих исследователей копинга.

В 1960-х годах начались новые исследования по копингу, которые ранее связыва­лись с защитными механизмами. До этого периода слово «копинг» (совладание) не­формально использовалось в медицинской и социальной литературе. В 1960-х годах концепт «копинг» начал приобретать для ряда исследователей техническое значение. Некоторые авторы обозначали определенные «адаптивные» защитные механизмы (на­пример, сублимацию и юмор) как копинговую деятельность (активность). По Н. Хаану [Наап, 1965]: «Копинговое поведение отличается от защитного поведения тем, что по­следнее по определению является ригидным, вынужденным, искажающим реальность и недифференцированным; тогда как первое является гибким, целенаправленным, ори­ентированным на реальность и дифференцированным». Эта точка зрения сохраняет свою популярность. При разграничении копинга и защиты последняя рассматривается как преимущественно неосознаваемый, вынужденный, автоматический, ригидный, де-задаптивный процесс, направленный на снижение эмоционального напряжения, укло­нение от реальности, ее искажение, отрицание и имеющее своим следствием частное улучшение эмоционального состояния ценой ухудшения всей ситуации, регресса, объ­ективной дезинтеграции поведения. Это отличает психологическую защиту от преиму­щественно осознаваемого, адаптивного, целенаправленного, гибкого копинга, призван­ного эффективно разрешить проблемную ситуацию [Василюк, 1984; Ташлыков, 1997].

В целом речь идет об адаптивном либо дезадаптивном способе реагирования на стрессор, однако такое разграничение весьма условно. Во-первых, даже последователи психоанализа, в частности А. Фрейд, признают, что психологическая защита может быть более или менее адаптивной, более или менее зрелой. В частности, регрессия, проекция, соматизация обычно считаются менее зрелыми, чем интеллектуализация и сублимация. При этом не всякие целенаправленные и осознанные копинговые дей­ствия приводят к разрешению проблемной ситуации или адаптации к ней.

Существует и ряд других обстоятельств, препятствующих однозначному разграниче­нию защиты и копинга, если предположить, что между ними есть принципиальное раз­личие. Осознаваемость, произвольность и гибкость копингов ограничена стабильностью индивидуально-типологических особенностей, наличием усвоенных стереотипов поведе­ния неизбежной субъективностью в оценках, которая делает практически невозможным определение в естественных условиях того, произошла или не произошла перестройка в восприятии ситуации, если только речь не идет о психопатологических феноменах. Граница между субъективностью и чрезмерной субъективностью (предположительно свидетель­ствующей о действии механизмов психологической защиты) довольно условна, а ошибка в оценке/интерпретации ситуации — еще не доказательство защитного реагирования.

Трудности в выделении совокупности условий, необходимых и достаточных для установления того, является наблюдаемая реакция защитой или копингом, обуслов­лены тем, что поведение человека определяется одновременно сознательными и бес­сознательными процессами, а потому попытки квалифицировать любую поведенче­скую реакцию как детерминированную процессами бессознательного либо сознания приводят к потере целостности и психологического смысла этой реакции. Кроме того, как показывают исследования, многообразие факторов, влияющих на стресс-преодо-левающее поведение, затрудняет выделение в нем устойчивых тенденций.

Соотношения между системой стресс-копинг и соматическим здоровьем можно определить следующим образом [Heim, Perrez, 1994]:

• стресс может выступать в качестве фактора, способствующего развитию и обост­рению соматических расстройств;

• степень патогенности стресса зависит от особенностей копинг-поведения и ко-пинг-ресурсов индивида;

• соматическое заболевание является серьезными стрессором; от эффективности пре­одоления стресса болезни зависит качество жизни пациента и медицинский прогноз. В исследованиях, направленных на выявление зависимости между совладающим

со стрессом поведением и состоянием здоровья, копинг может рассматриваться либо в непосредственной связи с соматическим статусом, либо как переменная, связанная с другими известными поведенческими и психосоциальными факторами риска развития и обострения соматической патологии. В последнем случае копинг изучается в связи с особенностями поведения индивида, уровнем его физической активности, его привер­женностью медицинским рекомендациям, эмоциональной стабильностью, депрессивно-стью и т. п. Кроме того, при анализе связи между копингом и соматическим состоянием ^могут рассматриваться как конкретные биомедицинские показатели (данные объектив­ных аппаратурных исследований), так и обобщенные параметры течения болезни (темпы ^пРогрессирования заболевания, вероятность осложнений или летального исхода и т. п.).

Анализируя взаимосвязи в системе копинг-состояние здоровья, выделяют [Aldwin, "ancura, 2004] пять возможных моделей:

¹) модель непосредственной связи: обнаруживается непосредственная связь между копингом и соматической переменной;

2. модель буфера: копинг выступает в качестве модулятора стресса (буфер), оказы­вающего влияние на состояние здоровья;

3. модель опосредованного эффекта: связь между копингом и состоянием здоровья опосредована другими переменными, прежде всего эмоциональным статусом;

4. контекстуальная модель: эффект копинга зависит от контекста или реакции окружающих;

5) модель «ложного» эффекта: при учете личностных особенностей связь между копии-гом и состоянием здоровья исчезает.

Исследования, касающиеся зависимости между копингом и объективными показа­телями функционирования организма, немногочисленны. Ряд авторов отмечает, что для лиц с пассивным и избегающим копингом характерна повышенная кардиоваскулярная реактивность — более выраженные и длительные изменения деятельности сердечно­сосудистой системы в ответ на воздействие стрессора [Vitaliano et al., 1993]. У лице избегающим копинг-поведением и копингом по типу самообвинения обнаруживается более высокий уровень триглицеридов, в то время как активный, инструментальный копинг имеет обратную зависимость с данным биохимическим показателем [Vitaliano et al., 1993]. Есть также свидетельства положительного влияния активного проблемно-ориентированного копинга на функционирование иммунной системы.

Предполагается, что зависимости между копингом и объективными биомедицин­скими показателями опосредуются фактором выраженности дистресса. Избегание, ко­торое чаще всего выступает в качестве копинг-фактора, связанного с неблагоприятными последствиями для состояния здоровья, нередко является следствием недооценки пациентом возможностей влияния на ситуацию, фактически вынужденным отказом от действий в связи с осознанием собственной беспомощности перед проблемой.

По результатам подавляющего большинства исследований активный проблемно-ори­ентированный копинг является оптимальным способом совладания со стрессом болезни, обеспечивающим достаточно высокое качество жизни и максимально возможное сохране­ние здоровья. Предпочтение же пассивных эмоционально-ориентированных копинг-стра-тегий соотносится с высокой вероятностью нарушений психической адаптации, низким качеством жизни и неблагоприятным течением заболевания. Подобные заключения были сделаны при обследовании разнообразных клинических выборок — больных с сердечно­сосудистыми расстройствами, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, почечной недо­статочностью и др. [Чазова, 1998; Вассерман, Трифонова, Щелкова, 2006 и др.].

Имеются данные, согласно которым избегающий и пассивный копинг у ВИЧ-по­ложительных асимптоматичных больных связан с более высоким темпом прогрессиро-вания заболевания, в то время как конфронтативный копинг и копинг планирования с более низким темпом его развития [Vassend et al., 1997].

В отдельных исследованиях было выявлено негативное влияние избегающего копин­га на течение и исход онкологических заболеваний, однако в метааналитическом обзоре [Petticrew et al., 2002] указывают на то, что в настоящее время нет достаточно убедительных доказательств роли копинга в формировании медицинского прогноза у больных раком.

Использование пассивных эмоционально-ориентированных копинг-стратегий ча-⁶ сто сочетается с подверженностью вредным привычкам (злоупотреблением алкоголем, курением, избыточным питанием и т. п.) и низким уровнем приверженности лечению (склонностью к грубым нарушениям комплайенса).

Активность личности в преодолении жизненных трудностей — один из важных признаков психического здоровья. Пассивно-избегающий же копинг-стиль чаще всего соотносится с недостаточной психической зрелостью, эмоциональной нестабильно­стью, слабой фрустрационной толерантностью. Подобный стиль совладания со стрем сом выявляется у больных с невротическими расстройствами, в патогенезе которых важную роль играет неспособность личности эффективно разрешать интра- и интер-j психические конфликты [Карвасарский с соавт., 1999].

При хроническом соматическом заболевании пассивность тем более опасна, по­скольку активное участие пациента в лечебном процессе — необходимое условие предотвращения декомпенсации болезни, в особенности если речь идет о тех рас­стройствах, характер течения и исход которых зависит от контролируемых факторов.

Следует, однако, подчеркнуть, что, несмотря на приведенные выше данные, рассма­тривать эмоционально-ориентированные копинг-стратегии как безусловно дисфункцио­нальный способ совладания со стрессом болезни было бы некорректно. Проблемно-ориентированные типы копинга признаются дезадаптивными при кризисных состояни­ях. Так, например, в посткризисной фазе при инвалидизации вследствие несчастного случая использование проблемно-ориентированного копинга повышает вероятность развития посттравматического стрессового расстройства [Schnyder et al., 2001].

Применение активных эмоционально-ориентированных копинг-стратегий (напри­мер, положительной переоценки, самоконтроля) при онкологических заболеваниях позволяет пациентам существенно снизить уровень тревоги и депрессии в связи с не­контролируемой угрозой для жизни и высокой неопределенностью ситуации.

По результатам метааналитического исследования [Suls, Fletcher, 1985] был сделан вывод о том, что копинг-стратегии по типу избегания (например, отрицание, отвлече­ние, дистанцирование, снижение значимости, игнорирование) часто предпочтительны на начальном этапе заболевания, поскольку позволяют пациенту преодолеть острый кризис с наименьшими потерями для эмоционального благополучия. Тревожная со­средоточенность на проблемах, связанных с заболеванием, в его начальной фазе часто приводит лишь к нарастанию эмоционального напряжения, что в значительной степени обусловлено высокой неопределенностью ситуации, отсутствием четких представлений о степени угрозы для жизни и благополучия, о возможностях контроля и устранения патологических симптомов и т. п.

Таким образом, копинг по типу избегания часто является эффективным способом выхода из кризиса. В случае низкого уровня подконтрольности ситуации, при тяжелых неизлечимых заболеваниях также оправдано использование эмоционально-ориентиро­ванных копинг-стратегий, направленных на снижение субъективной значимости факта болезни, отвлечение от тягостных мыслей о будущем, снижение общего психического напряжения и т. п.

Вместе с тем предпочтение пассивных эмоционально-ориентированных способов преодоления стресса на этапах, следующих за кризисом начала болезни, а также при высокой степени ее подконтрольности (прежде всего, при хронических заболеваниях) соотносится с неблагоприятным медицинским и психосоциальным прогнозом.

К наиболее значимым ресурсам преодоления стресса болезни и факторам, влияю­щим на успешность психической адаптации к болезни, относят как личностные осо­бенности больного, связанные с копинг-компетентностью и установками на активное преодоление трудностей, так и ряд особенностей взаимодействия с социальным окру­жением, которое играет существенную роль в обеспечении условий для изменения образа жизни и реадаптации больного.

Среди наиболее часто упоминаемых личностных факторов — следующие:

• самоэффективность;

• локус контроля (уровень субъективного контроля).

Самоэффективность (self-efficacy) — понятие, введенное А. Бандурой [Bandura, 1997] в рамках социально-когнитивной теории для характеристики ожиданий индивида

в отношении осуществления определенных действий и достижений определенных р_в. зультатов. В структуре самоэффективности выделяют два компонента:

• ожидание эффективности (efficacy expectation) — ожидание, что некоторые дец. ствия будут совершены необходимым образом;

• ожидание результата (outcome expectation) — ожидание, что совершаемые дей­ствия приведут к определенному результату.

Самоэффективность зависит от поведенческого репертуара личности, опыта, при-обретенного посредством наблюдения за другими людьми, в результате социального научения, подкрепления или наказания определенных действий, а также от физическо­го и эмоционального состояния.

Важно подчеркнуть, что самоэффективность является динамичным и относительно специфичным образованием, формируется в результате реального взаимодействия лич­ности с окружающим миром, неодинакова в разных сферах жизнедеятельности. Прогно­стическое значение самоэффективности в отношении поведения человека было доказано в целом ряде исследований. Установлено, что самоэффективность оказывает существен­ное влияние на мотивационно-поведенческие характеристики и эмоциональное состояние индивида в стрессовых ситуациях, а также на результат и эффективность копинга.

Исследования свидетельствуют о высокой значимости самоэффективности как предиктора качества жизни больных с соматической патологией. Так, например, было показано, что низкая самоэффективность в отношении копинга болезни при заболе­ваниях крови соотносится с большей обременительностью симптомов, выраженностью тревожной и депрессивной симптоматики, неблагоприятным медицинским прогнозом [Edwards et al., 2001 J. Также установлено, что при сахарном диабете обоих типов и взрос­лые больные, и подростки, уверенные в своей способности контролировать заболевание путем выполнения определенных процедур, в целом более комплайентны как по данным субъективных отчетов, так и по объективным физиологическим показателям [Krichbaum et al., 2003].

Исследования в данной области весьма перспективны и в целом указывают на высо­кую значимость субъективного восприятия пациентом зависимости медицинского прогно­за от личных усилий и комплайентности. Подобные переживания тесно связаны с высоким уровнем субъективного контроля болезни (интернальным локусом контроля болезни). I

Локус контроля —дословно «место контроля» — отражает базовые представления личности о локализации источника влияния на жизненные события и, соответственно, степень восприятия себя как активного субъекта, способного изменять происходящее, выступать в качестве эффективно действующей силы [Rotter, 1966; Бажин с соавт., 1993].

Это понятие введено Джулианом Роттером для описания двух крайних вариантов установок: в зависимости от того, где, с точки зрения личности, локализован источник влияния на ход жизненных событий, выделяются следующие типы:

• экстернальный (внешняя локализация);

• интернальный (внутренняя локализация).

Лица с выраженными экстернальными тенденциями склонны занимать пассив­но-страдательную позицию, воспринимают происходящее с ними как не зависимое от личных качества и усилий. При высоком уровне интернальности человек, напро­тив, убежден, что его успехи и неудачи напрямую зависят от его действий, поступков и личных свойств. Интернальный и экстернальный тип образуют два полюса, междУ которыми располагаются промежуточные варианты.

В целом исследования свидетельствуют о том, что интернальность чаще сочетается личностной зрелостью, адаптированностью, эмоциональной устойчивостью, способ­ностью к самоконтролю, ответственностью, а экстернальность — чаще с трудностями психической и социальной адаптации. Роль локуса контроля в формировании адаптив­ных установок в отношении заболевания и лечения определяется тем, что уверенность в зависимости течения болезни от собственных усилий (интернальный локус контроля болезни), а не внешних обстоятельств способствует эмоциональной стабильности паци­ента и стимулирует его активное проблемно-решающее поведение.

Интерналы более активно подходят к поиску информации, касающейся состояния их здоровья, а также в целом более ориентированы на здоровый образ жизни. Лица с высокими показателями интернальности в области здоровья более склонны немедленно обращаться за медицинской помощью при первых признаках инфаркта миокарда, имеют более благоприятный медицинский прогноз при ишемической болезни сердца, более привержены лечению (в частности, при гипертонической болезни) [Stanton, 1987; Carney al., 2002; Moore et al., 2007].

Приведенные выше данные свидетельствуют о более высоком адаптационном потен­циале пациентов с интернальным локусом контроля болезни и, соответственно, о необхо­димости развития у больных чувства уверенности в возможности влияния на состояние своего здоровья.

Вместе с тем рассматривать высокую интернальность как безусловно предпочтительную систему представлений и установок было бы некорректно. Исследования показывают, что при крайних формах интернальности ее благоприятный эффект может снижаться. Важное условие адаптации к болезни—доверие к профессионализму медиков, а значит, оптималь­но сточки зрения контроля заболевания сочетание высоких показателей интернального ло­куса контроля болезни с высокими показателями «врачебного локуса контроля» [Schlenk, Hart, 1984]. Кроме того, возрастание уровня интернальности при прогрессировании жиз-неопасных заболеваний часто указывает на высокую напряженность механизмов психоло­гической защиты и соотносится с повышенным риском депрессии [Cvengros et al., 2005].

Более того, в ряде исследований были получены данные, свидетельствующие о по­ложительном влиянии экстернального локуса контроля на комплайентность и медицин­ский прогноз [Wang et al., 2002]. Преимущества экстернальности объясняются авторами этих исследований как результат способности пациентов выявлять внешние стимулы для поддержания здорового образа жизни, а также возможности эффективного использо­вания внешних копинг-ресурсов.

Одним из наиболее значимых внешних ресурсов преодоления стресса (в том числе стресса болезни) является поддерживающее социальное окружение.