Глава 2.

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ КОМПОНЕНТЫ В НАРУШЕНИИ ПСИХИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

■ Как отмечалось в Главе 1, системный подход к изучению нарушений психической адаптации, в том числе в условиях болезни, предполагает всестороннюю — много­мерную и многоуровневую — оценку функционирования человека, а также изучение межуровневого и внутриуровневого взаимодействия элементов, создающего его свое­образие как биопсихосоциальной целостности, обусловливающего уникальность его субъективного опыта и системы отношений. Для адекватной оценки уровня и качества адаптации личности необходимо изучение структурных (системных) феноменов био­логического, психического, социального и духовного порядка, взаимодействия и взаи­мозависимости между которыми фактически определяют механизмы формирования качества жизни больного. Особого внимания при этом заслуживают психосоциальные компоненты, которым отводится ведущая роль в формировании субъективного плана переживания болезни, оценки ее социальных последствий и прогноза, обеспечении условий для преодоления связанного с ней стресса.

Задачи медицинской психологии (психодиагностики и психокоррекции) в сома­тической клинике требуют учета следующих психосоциальных компонентов системы адаптации больного:

• выраженности и структуры неврозоподобной симптоматики как симптомов на­пряженности механизмов психической адаптации и ее нарушений (в связи с со­матогенными и психогенными влияниями);

• отношение к болезни, лечению и врачебной помощи в системе значимых отноше­ний личности больного;

• стратегии совладания со стрессом и механизмы психологической защиты при со­матических расстройствах;

• особенности личностно-средового взаимодействия и качества социальной адаптации;

• качество жизни как интегральная характеристика уровня и качества психической адаптации (благополучия) личности.

Неврозоподобные расстройства при соматических заболеваниях

Соматическое заболевание, изменяя деятельность всего организма, может оказы­вать патогенное влияние на психику человека, нарушая его познавательную деятельность, эмоциональное состояние и даже устойчивые свойства личности. Сам факт заболева­ния (постановка диагноза) может выступать в качестве психотравмирующего фактора и способствовать развитию психогении. В соответствии с этим, как отмечалось выш выделяют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: со матогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты ? представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях. В зависи- I мости от тяжести и характера соматического страдания, этапа его развития, преморбид-ного психического склада глубина психических нарушений бывает различной.

В этих условиях одна из центральных задач психологической диагностики в со- | матической клинике — изучение влияния соматического заболевания на психическую | сферу человека, которая выступает в двух основных аспектах. Первый аспект этой задачи связан с выявлением особенностей и нарушений психического состояния боль-1 ных, второй — с выявлением изменений в сфере личности, включая патологические способы реагирования на болезнь.

Актуальность этой задачи психологической диагностики обусловлена широкой | распространенностью психических расстройств у пациентов соматической клиники 1 [Александровский, 2007]. По данным литературы, психические расстройства у пациен-1 тов общей медицинской сети фиксируются примерно в половине случаев и варьируют ] в зависимости от характера патологии. Дифференцированная оценка психического со-1 стояния больного, то есть определение степени выраженности, глубины и структуры ] эмоционально-аффективных, мотивационных и поведенческих нарушений, оказывает-1 ся одной из важнейших задач медицинской психодиагностики, которая в этом случае 1 должна обеспечивать информацию, ценную для диагностики или исключения психи-1 ческих расстройств у больного врачом-психиатром.

Центральное место в структуре психических нарушений при хронических сомати­ческих заболеваниях занимают расстройства астенического, тревожного и депрессив­ного круга.

АСТЕНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Как психическое состояние астения проявляется в субъективных ощущениях! и переживаниях повышенной утомляемости, хронической усталости, снижения рабо-1 тоспособности (особенно умственной) и общей психической активности. Снижение способности к концентрации внимания при астении может опосредованно приводить к расстройствам памяти, которые при объективных исследованиях часто не подтверждаются. Ощущение слабости и повышенной утомляемости характеризуются инертностью, неспособностью исчезать после релаксации и отдыха, могут сопровождаться эмоциональной неустойчивостью с тревогой и пониженным настроением [Карвасарский, 1990].

Астенический синдром проявляется следующей симптоматикой [Карвасарский, 1990]:

• повышенная физическая/умственная утомляемость и истощаемость психических процессов, раздражительность, гиперестезия (повышенная чувствительность Ч сенсорным, проприо- и интероцептивным раздражителям);

• соматовегетативные симптомы;

• расстройства сна.

Выделяют три формы астенического синдрома:

• гиперстеническая форма;

• раздражительная слабость;

• гипостеническая форма.

Характерными признаками гиперстенического варианта астении являются повышен­ная раздражительность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, неспособность до­вести до конца энергично начатое дело вследствие неустойчивости внимания и быстрого утомления, нетерпеливость, слезливость, преобладание тревожного аффекта и т. п.

Для гипостенической формы астении более характерны упорная усталость, сни­жение умственной и физической работоспособности, общая слабость, вялость, иногда сонливость, потеря инициативы и т. п.

Раздражительная слабость представляет собой смешанную форму, сочетающую в себе признаки и гипер- и гипостенического вариантов астении.

Различают астении:

• физиогенные, возникающие под воздействием физиогенных факторов;

• психогенные, возникающие в результате психической травматизации и проявляю­щиеся в структуре психических расстройств, прежде всего неврастении.

В зависимости от этиологии и патогенеза выделяют следующие виды физиоген­ных астенических состояний [Одинак с соавт., 2003]:

• Цереброгенная астения — астения на фоне нарушения метаболизма нейронов (травмы, инфекций, интоксикаций или органических заболеваний) головного мозга.

• Соматогенная астения — астения на фоне соматического заболевания.

• Соматоцереброгенная (смешанная, тотальная) астения — астения на фоне од­новременного общего воздействия патогенных факторов на внутренние органы и нервную систему.

• Адаптационная астения (астения негативной адаптации) — астения на фоне деза­даптации вследствие воздействия экстремальных физиогенных факторов (напри­мер, при гипокинезии, частичной сенсорной депривации).

Астеническая симптоматика выявляется в структуре и соматогенных, и самотоформ-ных расстройств. Следует, однако, подчеркнуть, что наличие стойких астенических сим­птомов является необходимым и достаточным условием лишь для диагностирования не­врастении (F48.0). При этом соматогенное (органическое) эмоционально лабильное (асте­ническое) расстройство (F06.6) может диагностироваться и при отсутствии выраженной астенической симптоматики, что подчеркивается в примечании к соответствующей рубрике МКБ-10. Наибольшее значение в этих случаях придается неустойчивости настроения. Ана­логично, высокая утомляемость при относительно невысоких нагрузках признается харак­терным, но необязательным симптомом соматоформной вегетативной дисфункции (F45.3).

Симптомы, связанные со значительным снижением жизненных сил, занимают важное место в структуре расстройств депрессивного спектра при органических и аф­фективных психических расстройствах (F06.36, F32-F34, F43.2 и др.), однако по свое­му значению и выраженности они уступают доминирующим симптомам аффективных и мотивационных нарушений, определяющих устойчиво пониженное настроение, не­достаточность побуждений к деятельности и инициативы.

Астенический симптомокомплекс весьма характерен для пациентов с невротиче­скими расстройствами и отражает (наряду с эмоционально-аффективной симптома­тикой) специфику клинической картины неврозов.

Для астенического симптомокомплекса при невротических расстройствах (невро.1 зах) характерно сочетание собственно астенических явлений (повышенной утомляе-1 мости и стойкого снижения работоспособности) с симптомами вегетативной дисфунк­ции и расстройствами сна. Некоторые авторы к этой триаде добавляют расстройства либидо и половой функции. Вегетативные расстройства при астении выражаются в лабильности пульса и артериального давления, стойких спонтанных дермографиче-ских реакциях, общем и дистальном гипергидрозе, шлемообразных головных болях с явлениями парестезии и др. Характерные для астенического синдрома расстройства сна описываются больными как трудности засыпания, частые пробуждения, разбитость и отсутствие ощущения бодрости после сна [Карвасарский, 1990].

Таким образом, в связи со значительной представленностью астенического симпто­мокомплекса в структуре пограничных расстройств различного генеза его дифференци­ально-диагностическое значение оказывается ограниченным. Не будучи в большинстве случаев специфическим клиническим проявлением психической или соматической па­тологии, астения и ее патогенез должны изучаться комплексно, в том числе и с помо­щью специально разработанных экспериментально-психологических методик.

Расстройства астенического круга весьма характерны для больных с соматическими заболеваниями. Фактически снижение жизненного тонуса — это естественное следствие нарушений функционирования организма. Однако такая распространенность астенической симптоматики среди соматических больных нередко приводит к гиподиагностике астени­ческих расстройств психогенного характера, как относительно самостоятельных (при не­врастении), так и в структуре других пограничных расстройств, патологических личностных реакций на заболевание. Необходимо учитывать, что дифференцирующими признаками собственно соматогенных астенических состояний являются относительная монотонность жалоб, их независимость от эмоционального состояния и непосредственная связь с дина­микой соматического статуса, преобладание повышенной физической утомляемости над умственной утомляемостью. При этом наличие психогенного компонента астенического расстройства позволяет предположить неустойчивость, вариабельность жалоб, их преиму-, щественную зависимость от эмоционального состояния больного, сочетание с другими жалобами невротического круга, среди которых важное место занимает тревога.

ТРЕВОГА И ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Тревога — состояние, характеризующееся наличием субъективно неприятных переживаний напряженности, беспокойства, озабоченности, нервозности, сопрово­ждающихся активацией вегетативной нервной системы. Тревога является одним из универсальных компонентов реагирования на значимый раздражитель (стрессор) и определяет психологическое содержание начального этапа процесса адаптации. С возникновением тревоги связывают и усиление поведенческой активности, измене­ние характера поведения, включение механизмов интрапсихической адаптации.

Тревога (эмоциональное состояние) и тревожность (фундаментальная личностная характеристика) — различные, однако системно связанные понятия. Только иссле-1 дование соотношений между тревогой и тревожностью дает возможность раскрыть 1 их личностный смысл в реальной жизненной ситуации человека. При комплексной j многомерной диагностике нарушений психической адаптации такой подход позволяет

уточнить патогенез психогенных и социогенных расстройств, а также механизмы фор­мирования внутренней болезни, тенденций к саморазрушающему поведению и др.

Тревога относится к числу наиболее характерных, однако наименее специфических эмоциональных состояний, наблюдаемых при различных формах психической патологии и предболезненных психических расстройств. Будучи одним из облигатных проявлений острого и хронического стресса, тревога может выполнять как защитную (мобилизующую), так и дестабилизирующую функцию в том случае, если ее интенсивность и длительность превышают индивидуальные адаптационно-компенсаторные возможности личности.

Состояние тревоги как эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию может быть различной интенсивности, оно динамично и изменчиво во времени. Ф. Б. Березин [1988] определяет тревожный ряд: от ощущения внутренней напряженности, гипере-стезических реакций, собственно тревоги до страха и ощущения неотвратимости на­двигающейся катастрофы. При этом тревожно-боязливое возбуждение может дезор­ганизовывать, нарушает целенаправленность и целесообразность деятельности.

Выполняя сигнальную функцию, тревога во многих ситуациях является естественной и адаптивной реакцией. Например, тревога перед хирургическим вмешательством, если она не достигает уровня клинически выраженной ажитации, вполне закономерна, как за­кономерно и переживание тревоги при установлении серьезного диагноза, при госпитали­зации и в других ситуациях, касающихся существеных вопросов благополучия человека.

Вместе с тем, определяя начальный этап процесса адаптации, тревога по мере приспособления человека к изменяющимся условиям в норме снижается. В том случае, если этого не происходит, если тревожные реакции приобретают неадекватный харак­тер (по фабуле или интенсивности), эмоциональное напряжение становится немоти­вированным, хроническим, диффузным, если само переживание тревоги оказывается чрезвычайно мучительным для человека, дезорганизует его деятельность, препятству­ет выполнению повседневных обязанностей, нарушает межличностные взаимоотноше­ния, можно говорить о патологической тревоге.

Универсальность тревоги как аффективного регулятора поведения заключается прежде всего в ее опосредующей роли и включенности в другие психические фено­мены, поэтому позитивная диагностика этого феномена чрезвычайно важна для ква­лификации формирующейся клинической картины болезни при невротических и не-врозоподобных расстройствах.

В МКБ-10 различным вариантам патологической тревоги соответствуют разные нозологические формы тревожных и тревожно-фобических расстройств.

Тревожно-фобические расстройства (F40).

• F40.0 — Агорафобия.

• F40.1 — Социальная фобия.

• F40.2 — Изолированная (специфическая) фобия. Другие тревожные расстройства (F41).

• F41.0 — Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).

• F41.1 — Генерализованное тревожное расстройство.

• F41.2 — Смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Диагностирование тревожно-фобических расстройств предполагает выделение

Устойчивых паттернов реагирования с выраженным вегетативным сопровождением состояний эмоционального напряжения. В МКБ-10 выделяются следующие группы симптомов, определяющих тревожное состояние:

Вегетативные симптомы:

1. сильное или учащенное сердцебиение;

2. потливость;

3. дрожание или тремор;

4. сухость во рту (но не из-за лекарств или обезвоживания). Симптомы, относящиеся к груди и животу:

1. затруднения дыхания;

2. чувство удушья;

3. дискомфорт или боли в грудной клетке;

4. тошнота или неприятное ощущение в животе (например, жжение в желудке). Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

1. чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;

2. чувство, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдали­лось или «находится не здесь» (деперсонализация);

3. страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;

4. страх умереть. Общие симптомы:

1. приливы или чувство озноба;

2. онемение или ощущение покалывания.

При фобических расстройствах (F40) тревога имеет отчетливую фабулу и возникает в связи со специфическими ситуациями (или их ожиданием), объектами, предметами. Это отличает его от панического расстройства, которое характеризуется непредсказуемыми и не связанными с определенными ситуациями и обстоятельствами приступами острой тревоги. Приступ развивается с внезапного сердцебиения, ощущения удушья, головокру­жения со вторичными страхами смерти и потери самоконтроля. При генерализованном тревожном расстройстве (F41.1) речь идет о хроническом (более 6 месяцев) эмоцио­нальном напряжении, постоянной обеспокоенности, подверженности неопределенным опасениям, предчувствиям и страхам с сопутствующей вегетативной лабильностью.

По данным эпидемиологических исследований, тревожные расстройства встреча­ются у 5-20% больных общемедицинской сети [Старостина, 2004]. Сочетание сомати­ческого и тревожно-фобического расстройств чрезвычайно неблагоприятно сказыва­ется не только на качестве жизни больного, но и на течении основного заболевания. Тревожные расстройства ухудшают медицинский прогноз как за счет повышенной на­грузки на симпатическую нервную систему, так и в связи с нарушениями социальной адаптации больного, снижения приверженности лечению. Нередко вегетативные сим­птомы основного заболевания смешиваются с проявлениями тревожных расстройств (сердцебиение, чувство озноба, затруднения дыхания), что приводит к гиподиагностике последних, а следовательно, и к сложностям в лечении. Определенную проблему для пациентов нередко представляют трудности дифференцирования тревожного состоя­ния и истинных соматических декомпенсаций (например, гипогликемии при сахарном диабете, приступа нарушения ритма сердца при аритмиях), что создает условия для ипохондрических фиксаций и усугубления тревожного расстройства.

Нельзя также не учитывать вероятность соматогенного характера тревожной сим­птоматики (прежде всего при эндокринных и сосудистых заболеваниях). Симптоматика при этом более монотонная, не удается подтвердить ее связь с психотравмирующими обстоятельствами и нарушениями значимых отношений личности, имеются признаки изменения психической деятельности и личности по органическому типу, а также объ­ективные свидетельства соматических расстройств, сказывающихся на деятельности центральной нервной системы.

Переработка тревоги, возникающей в ответ на действие фрустрирующих обстоя­тельств, как правило, характеризуется длительным эмоциональным напряжением. Су­ществует мнение, что длительная фрустрированность ведет к снижению мотивации деятельности и трансформации тревожного состояния в депрессивное [Березин, 1988]. При этом депрессивный аффект выполняет защитную функцию, блокируя интрапсихи-ческую переработку стрессорной симптоматики. В современной литературе отмечается связь угнетенности аффекта или настроения с сопутствующей им тревогой, рассматри­вается смешанное тревожное и депрессивное расстройство с обязательным включением вегетативной симптоматики, подчеркивается тесная связь тревожно-депрессивных рас­стройств со значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями жизни.

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

В настоящее время депрессивные расстройства признаются не только психиатриче­ской, но и общемедицинской, а также актуальной социальной проблемой. По данным ВОЗ, распространенность аффективной патологии в населении составляет не менее 5-10%. Вместе с тем при учете депрессивной симптоматики в структуре хронических расстройств настроения (прежде всего циклотимии и дистимии: F34 по МКБ-10,1994), а также депрес­сивного фона при некоторых вариантах невротических, связанных со стрессом и сома­тоформных расстройств (преимущественно при смешанном тревожном и депрессивном расстройстве F41.2 и расстройствах адаптации F43.2), этот показатель может достигать 20% и выше. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2020 году депрессия будет занимать второе место после ишемической болезни сердца в качестве причины инвалидности.

Глубина депрессивных расстройств может варьировать от тяжелых, так называе­мых больших, депрессий (ранее называемых эндогенными) до легких депрессивных эпизодов, в развитии которых существенная роль отводится психогенным факторам (невротических депрессий). Клиническая картина депрессивного расстройства зависит от его тяжести, однако его ключевые характеристики неизменно связаны со специфи­ческими изменениями в эмоциональной и мотивационной сферах.

Как отмечается в МКБ-10, в типичных случаях при депрессивных расстройствах больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, сниже­ния энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся:

а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию;

б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;

в) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);

г) мрачное и пессимистическое видение будущего;

д) идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид (как правило, при тяжелых депрессиях);

е) нарушенный сон;

ж) сниженный аппетит.

Сниженное настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания.

Более мягкие проявления депрессии характерны для расстройств адаптации (F43.2) и хронических расстройств настроения (F34).

Общемедицинское значение депрессии определяется прежде всего высоким про­центом депрессивных больных (около 12-25%), обращающихся в общую медицинскую сеть с соматическими жалобами [Смулевич, 2001]. Выявляемость аффективной пато­логии у этих больных очень низка. Проблема гиподиагностики депрессий в общеме­дицинской сети приобретает еще большее значение, если учесть высокую распростра­ненность депрессивных расстройств у соматических больных. Так, при сердечно-сосу­дистых, онкологических и эндокринных заболеваниях показатель распространенности депрессий составляет от 20% и выше. При хроническом болевом синдроме и онкологи­ческих заболеваниях вероятность депрессивного расстройства приближается к 50%.

Депрессия существенно усугубляет соматическую патологию, делая ее резистент­ной к специализированному лечению. Более того, в настоящее время депрессия рассма­тривается в качестве значимого фактора риска сердечно-сосудистой патологии, диабета ; 2-го типа, ряда других соматических заболеваний, а также повышенного уровня смерт­ности. Неблагоприятный прогноз у депрессивных соматических больных определяют как патофизиологические механизмы (дизрегуляция в нейроэндокринной и нейроиммунной системах) [Семке с соавт., 2003], так и поведенческие факторы — прежде всего, низкий I уровень приверженности лечению (комплайентности), снижение уровня физической ак-1 тивности, актуализация вредных привычек, снижение эффективности взаимодействия | пациента с врачом [DiMatteo et al., 2000]. Как следствие перечисленных обстоятельств | соматический больной с коморбидным депрессивным расстройством значительно чаще j обращается за медицинской помощью, в том числе неотложной, а его лечение обходится | значительно дороже, чем лечение больного диабетом без депрессии.

Сочетание соматической и аффективной патологии весьма проблематично в смысле | возможностей лечения и реабилитации. Известно, что эти расстройства выступают как! взаимоподкрепляющие и взаимоусиливающие. Примером взаимовлияния соматических и психических нарушений являются сложные соотношения сосудистых расстройств и де- 1 прессии [Смулевич, 2000; Thomas et al., 2004]. Депрессия представляет собой фактор ри-1 ска развития сосудистых нарушений. Так, например, в проспективном исследовании (за 1 13-летний период) [Larson et al., 2001] было установлено, что депрессивное расстройство в 2,6 раза повышает риск инсульта вне зависимости от других предрасполагающих фак- \ торов (ишемической болезни сердца, гипертонии, сахарного диабета, курения). В то же . время сосудистая патология служит почвой для органической («сосудистой») депрессии, а также нозогенных депрессивных расстройств, обусловленных психотравмирующим ха- | рактером заболевания, например инфаркта миокарда или инсульта.

В заключение необходимо вновь подчеркнуть, что влияние психических (астениче­ских, тревожных, депрессивных) расстройств на качество жизни больных с соматиче­скими расстройствами весьма существенно. Связанные с соматическим заболеванием психические нарушения (нозогенного, соматогенного характера) осложняют его течение, нарушают социальное функционирование больных, ухудшают приверженность лечению, что сказывается на его эффективности. Как показывают исследования, качество жизни больных с эмоциональными расстройствами существенно ниже, чем качество жизни больных с соматической патологией без психопатологической коморбидности, а ограни­чивающее влияние эмоциональных расстройств на повседневную деятельность больного сопоставимо с ограничивающим эффектом тяжелой соматической патологии (онкологи­ческих заболеваний, инфаркта миокарда, инсульта) [Surtees, Wainwright, 2003].

Учет актуального психического состояния больного с соматической патологией — обязательное условие обеспечения эффективности диагностических и лечебно-реаби­литационных мероприятий. При выявлении нарушений в эмоциональной и личностной сферах необходимо углубленное изучение медицинских, анамнестических сведений, оценка относительного участия соматогенных и психогенных факторов в формировании актуального психического состояния. Особое значение при этом имеет исследование осо­бенностей системы отношений личности больного, прежде всего отношение к болезни.

ОТНОШЕНИЕ К БОЛЕЗНИ В СИСТЕМЕ ЗНАЧИМЫХ ОТНОШЕНИЙ ЛИЧНОСТИ БОЛЬНОГО

Одной из важнейших для медицинской психологии подсистем отношений личности больного является отношение к болезни. В традиции ленинградской школы медицинской психологии отношение к болезни анализируется с точки зрения теории отношений В. Н. Мя-сищева [1960], где система отношений выступает в качестве главной характеристики лич­ности, а само отношение понимается как индивидуальная сознательная (или способная к осознанию), избирательная психологическая связь человека с различными сторонами дей­ствительности, находящая отражение на когнитивном (интеллектуальном), эмоциональном и поведенческом уровнях — в представлениях, переживаниях, действиях [Иовлев, Карпова, 1999; Александров, 2008]. Отношение личности к болезни выступает как отражение всей полноты переживаний, мыслей и представлений, поведения больного в связи с заболе­ванием в контексте отношений к себе, окружающим, значимым обстоятельствам жизни. Являясь по существу целостным, отношение с целью содержательного анализа может рассматриваться в своих когнитивных, эмоциональных, поведенческих компонентах. Вы­работка пациентом отношения к болезни, структурно-функциональные изменения во всей системе его отношений в связи с фактом болезни закономерно влияют на ход развития личности, ее судьбу, не говоря уже о течении заболевания и медицинском прогнозе.

В отношении пациента к болезни выражается неповторимость его личности, опы­та, актуальной жизненной ситуации (в том числе особенностей самого заболевания). Отношение к болезни несводимо к представлениям о болезни, эмоциональной реакции на болезнь или поведенческой стратегии в связи с болезнью, хотя включает все эти три компонента и проявляется в них.

Понятие отношения к болезни связано с широким кругом психологических феноме­нов, рассматриваемых при исследовании проблемы взаимосвязей в системе личность-болезнь, в частности, с такими понятиями, как «внутренняя картина болезни», «лич­ностный смысл болезни», «переживание болезни», «образ болезни», «представления о болезни», «реакция на болезнь», «сознание болезни», «соматонозогнозия» и т. п.

Понятие внутренней картины болезни было введено Р. А. Лурия [1944], который определял его как всю совокупность ощущений и переживаний пациента в связи с за­болеванием и лечением. Автор выделял во внутренней картине болезни два уровня:

• сенситивный, характеризующийся изменением самоощущения, субъективно восприни*¹ маемыми симптомами болезни и эмоциональными состояниями в связи с болезнью;

• интеллектуальный, отражающий представления, мысли пациента о болезни, ее причинах и последствиях, о лечении и его эффективности и др. Дальнейшие исследования привели к более тонкой дифференциации структурных

характеристик внутренней картины болезни. Так, например, В. В. Николаева [1987], рас­сматривая внутреннюю картину болезни как «комплекс вторичных, психологических по своей природе, симптомов заболевания», выделяет в ее структуре четыре уровня:

• чувственный — ощущения и состояния в связи с болезнью;

• эмоциональный — переживания и эмоциональные состояния в связи с болезнью и лечением, эмоциональная реакция на болезнь и ее последствия;

• интеллектуальный — представления пациента о причинах, сущности, отличитель­ных особенностях болезни, ее опасности, влиянии на различные сферы жизнедея­тельности, о степени контролируемости / излечимости заболевания, лечении и его эффективности и т. п.;

• мотивационный — изменение мотивационной структуры (иерархии, ведущих мо-' тивов) в связи с заболеванием; характер изменений в поведении и образе жизни Вследствие болезни.

3. Липовски [Lipowski, 1983] отмечает, что то, каким образом человек переживает болезнь, каков ее личностный смысл для него и как эти переживания и этот лич­ностный смысл влияют на поведение и взаимодействие пациента с другими людьми являются компонентами целостной личностной реакции на болезнь. Автор выделяет три взаимосвязанных компонента личностной реакции на болезнь:

• личностный смысл болезни — значение, которым наделяет пациент болезнь ка событие в своей жизни, субъективная значимость болезни в контексте жизненного опыта и системы отношений конкретной личности;

• эмоциональная реакция на болезнь;

• совладающее со стрессом болезни поведение.

Основными категориями личностного смысла болезни, по мнению Липовски, яв ляются следующие.

• Болезнь — вызов судьбы, испытание.

• Болезнь — угроза.

• Болезнь — слабость (ущербность).

• Болезнь — стратегия (манипулирования окружающими).

• Болезнь — невосполнимая потеря.

• Болезнь — облегчение, избавление (от обязанностей, проблем).

• Болезнь — наказание.

• Болезнь — ценность. В рамках деятельностного подхода в психологии, связанного в первую очередь с

работами А. Н. Леонтьева, личностный смысл рассматривается как «индивидуализиро­ванное отражение действительного отношения личности к тем объектам, ради которых развертывается ее деятельность, осознаваемое как „значение-для-меня" усваиваемых субъектом безличных знаний о мире, включающих понятия, умения, действия и по­ступки, совершаемые людьми, социальные нормы, роли, ценности и идеалы» [Леон­тьев Д. А., 2003]. Личностный смысл возникает в деятельности и становится едини­цей сознания. Он выступает в качестве производного от ведущих мотивов личности и формируется в результате отражения субъектом отношений между ним самим и це­лью его деятельности.

д. Ш. Тхостов [2002] определяет смысл болезни как субъективное значение забо­левания и обусловленной им жизненной ситуации для пациента в отношении к мотивам его деятельности. В соответствии с данным определением автор выделяет три типа личностных смыслов болезни:

• преградный (негативный) смысл: болезнь воспринимается пациентом как фруст-ратор актуальных потребностей, препятствие на пути достижения значимых целей и самореализации;

• позитивный смысл: болезнь представляется пациенту возможностью избавления от прежних негативных переживаний, внутри- и межличностных конфликтов, проб­лем и обязанностей либо средством достижения определенных целей;

• конфликтный смысл: болезнь рассматривается пациентом как возможность до­стижения одних значимых целей и одновременно как препятствие на пути дости­жения других значимых целей.

Закономерностям формирования отношения к болезни посвящена обширная ме­дико-психологическая литература. Среди факторов, влияющих на характер отношения к болезни, выделяют следующие.

• Особенности заболевания: актуальный соматический статус; степень витальной угрозы; характер симптоматики; особенности течения (хроническое, острое, при­ступообразное) и актуальная фаза течения болезни (обострение, ремиссия); про­гноз; степень и характер функциональных ограничений; специфика лечения, его эффективность и побочные эффекты и др.

• Особенности личности больного: структура личности; особенности системы значи­мых отношений и ценностей; особенности самосознания (самовосприятия, само­оценки, самоотношения); особенности совладающего со стрессом поведения и др.

• Социально-психологические факторы: возраст на момент начала болезни; социаль­ный статус пациента и характер влияния на него болезни; адекватность/недостаточ­ность социальной поддержки; вероятность стигматизации; представления о заболе­вании, характерные для микросоциального окружения больного; представления о заболевании и нормы поведения больного, характерные для общества в целом, и др. В процессе адаптации к условиям заболевания отношение к нему претерпевает

определенные изменения, соотносимые с повышением уровня информированности, характером клинической динамики, возникновением определенных социальных по­следствий болезни и др. П. Феннел [Fennell, 2003] описала четыре фазы преодоления стресса в связи с хроническим заболеванием.

1. Фаза кризиса. Обычно связана непосредственно с началом заболевания, характери­зуется переживанием острой тревоги, настоятельной потребности в облегчении страдания. Может наблюдаться как погруженность в мысли о болезни и как ее отрицание в результате Действий механизмов психологической защиты. Пациент с трудом переносит неопределен­ность в связи с болезнью, испытывает чувство вины, не уверен в своей способности обрести контроль над ситуацией. Основные задачи пациента в этой фазе — справиться с психиче­ской травмой, нанесенной началом заболевания и связанными с ним потерями. Неспособ­ность смириться с болезнью, как правило, связана с высокой субъективной значимостью тех потерь, которые она за собой влечет. Фактически начало заболевания подразумевает глобальную утрату — не только здоровья как такового, но и многих жизненных планов возможностей, перспектив, а также ряда аспектов Я-концепции, связанных со здоровьем, личной привлекательностью, жизнеспособностью и т. п. Рассматривая болезнь как утрату, можно провести параллель между переживаниями больных при установлении диагноза и из­вестными стадиями переживания горя, описанными Э. Кюблер-Росс [Kiibler-Ross, 1969]:

1. шок и отрицание, невозможность принять факт болезни;

2. гнев, чувство несправедливости судьбы, враждебность по отношению к окружаю­щим людям и миру в целом;

3. фаза «торговли», попытка «заключить сделку» с судьбой, частичное принятие факта болезни с сохранением надежды на исцеление;

4. депрессия, потеря надежды;

5. смирение, принятие болезни и выстраивание новой жизненной стратегии.

2. Фаза поиска стабилизации характеризуется постепенным формированием более рационального отношения к болезни, поиском поддержки и эффективных способов ле­чения. Периоды тревоги и беспомощности сменяются ощущением частичного контроля над ситуацией, однако в целом пациент все еще не способен справиться с неопределен­ностью в связи с заболеванием и смириться с тем, что оно носит хронический характер. Временное облегчение соматического состояния может быть ошибочно воспринято как свидетельство преодоления стресса болезни или даже исцеления. Устранение острой симптоматики ставит перед пациентом вопрос о возвращении к прежней жизни, од-1 нако попытки подобного возвращения без учета новых жизненных реалий (болезни) неизбежно ведут к новому кризису — и соматическому, и эмоциональному. Основные задачи в этой фазе — начать работу по достижению стабилизации, изменению образа* жизни и ее восприятия, переструктурированию системы представлений и установок.^

3. Фаза экзистенциального конфликта (разрешения) связана с началом приня-j тия пациентом факта болезни, осознания ее неизлечимости (хронического характера), и неизбежности периодических обострений. Пациент начинает понимать проявления, и закономерности течения болезни, осваивает методы ее контроля и профилактики^ обострений. Он начинает отдавать себе отчет в том, что возвращение к прежней жизни невозможно, смиряется с болезнью, но испытывает подавленность, сожаление, печаль.. Основные задачи пациента в этой фазе — переосмысление жизни в ситуации болезни, поиск новых жизненных ориентиров, принятие факта неизлечимости заболевания.

4. Фаза интеграции вне зависимости от фазы течения заболевания (стабилизация, ремиссия, обострение) предполагает установление связи между «Я до болезни» и «Я те­перь», между жизнью до кризиса и жизнью после кризиса. Пациент находит новые точки опоры в жизни, переосмысливает и переструктурирует систему отношений и ценностей таким образом, чтобы болезнь не препятствовала удовлетворению актуальных потреб­ностей. Основные задачи пациента в этой фазе — найти способы удовлетворения акту­альных потребностей, несмотря на болезнь; сформировать поддерживающее окружение; при необходимости изменить характер профессиональной деятельности, найти новый род занятий; осмыслить свою болезнь с философских, духовных, религиозных позиций.

Описанные фазы адаптации к болезни не являются стадиями конечного процесса. Даже достигнув фазы полного принятия болезни, пациент может пережить новый кризис в связи с теми или иными психотравмирующими событиями, обусловленными заболева­нием. Кроме того, кризис в сознании пациента не обязательно совпадает с кризисом в те­чении заболевания, а интеграция — с ремиссией либо стабилизацией состояния. Иными I словами, динамика адаптации к разным проявлениям болезни хотя и сходна с динамикой ] самого заболевания, однако не повторяет ее полностью. Жизнь пациента с хроническим заболеванием — это череда «взлетов и падений» с точки зрения отношения к болезни: периоды примирения с судьбой сменяются периодами тревоги, гнева и отчаяния.

В целом можно утверждать, что чем более пациент склонен к эмоционально-аффек­тивным нарушениям, чем менее успешно он прежде справлялся с жизненными кризиса­ми, чем значительнее недостаток социальной поддержки в инициальной фазе болезни (в особенности со стороны семьи), чем к более серьезным изменениям в жизни приводит заболевание, тем выше вероятность длительной эмоционально насыщенной реакции на факт болезни и тем меньше шансов достижения фазы действительной адаптации к ней.

Несмотря на индивидуальную специфичность личностного реагирования на факт бо­лезни в фазе кризиса — проявления болезни и поиска помощи, — у большинства пациен­тов наблюдаются относительно единообразные тревожные переживания, обусловленные неожиданностью заболевания, отсутствием необходимой информации о его сущности, степени опасности и медицинском прогнозе в целом. Большинство пациентов с вновь диа­гностированным заболеванием ощущает острый дефицит информации, который подпи­тывает их тревогу и способствует формированию искаженных представлений о болезни.

Последствия игнорирования информационных потребностей пациента заключают­ся не только в недостаточной осведомленности пациента о собственном заболевании и неправильном его контролировании. Информация может быть получена и на более позднем этапе адаптации к болезни, однако она может вступить в противоречие с уже устоявшимися представлениями о болезни (нередко далекими от действительности) при том, что доверие к врачу, не оказавшему должной поддержки, уже будет потеряно. Внут­ренняя картина болезни, формирующаяся в условиях недостаточного эмоционального участия врача и его нечуткости к потребностям пациента, нередко становится барьером на пути к сотрудничеству в лечебном процессе и достижению адекватного комплайенса (приверженности лечению).

В психопрофилактическом смысле существенное значение имеет также расширение адаптационных возможностей пациента, формирование и развитие навыков эффективного преодоления стрессовых ситуаций, в том числе касающихся болезни и ее последствий. Теоретические и методические разработки в данной области тесно связаны с концепцией совладающего со стрессом поведения (копинга) [Вассерман, Абабков, Трифонова, 2010].