Психосоматические и соматопсихические расстройства в международной классификации болезней 10-го пересмотра (мкб-10)

Переходя к рассмотрению клинических аспектов психосоматических и сомато­психических расстройств, необходимо подчеркнуть, что как самостоятельные нозо­логические единицы эти расстройства не выделяются в современной классификации болезней (МКБ-10), ориентированной более на феноменологию расстройств, чем на предположительный патогенез.

Эти расстройства распределены по разным рубрикам, что, безусловно, не меняет их специфики, заключающейся в формировании патологических связей и нарушении адаптивной интегрированности психического и соматического.

Выделяют следующие варианты психосоматических и соматопсихических нарушений.

• Диссоциативные расстройства движений и ощущений (F44.4-F44.6) — психиче­ские расстройства, проявляющиеся нарушением двигательных и сенсорных функ­ций, которые имитируют органическую патологию и не могут быть объяснены структурным поражением нервной системы.

• Соматоформные расстройства (F45) — психические расстройства, проявляющиеся соматическими жалобами, которые не имеют объективно регистрируемой органиче­ской основы либо по своей тяжести и устойчивости не соответствуют выявляемым соматическим расстройствам. В структуре соматоформных расстройств выделяют: А соматизированное расстройство;

■Ф- соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы; ипохондрические расстройства.

• Органические и соматогенные (симптоматические) расстройства (F0) — психи­ческие нарушения, развивающиеся вследствие поражения головного мозга или нейротоксического эффекта соматического заболевания.

• Нозогенные расстройства — психические нарушения, развивающиеся как реакция личности на психотравмирующий факт болезни и ее последствия.

• Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией (например, алкоголизм, расстройства пищевого поведения).

• Психосоматические расстройства — соматические расстройства, возникающие вследствие воздействия комплекса психосоциальных факторов при наличии био­конституциональной предрасположенности.

Необходимо также учитывать такой вариант соотношений соматических и психиче­ских нарушений, когда психическое расстройство провоцируется соматическим заболева­нием, то есть манифестирует или обостряется на фоне соматической патологии. Сомати­ческие жалобы также могут отмечаться при любых психических расстройствах, в струк­туре психопатологических синдромов как невротического, так и психотического уровней.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ДВИЖЕНИЙ И ОЩУЩЕНИЙ (КОНВЕРСИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА)

Диссоциативные расстройства движений и ощущений (F44.4-F44.7) — сенсорные и двигательные расстройства, не имеющие в своей основе объективно регистрируемых поражений нервной системы. Могут принимать следующие формы:

• диссоциативные двигательные расстройства (F44.4): псевдопараличи, псевдопа­резы, нарушения координации, неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия);

• диссоциативные конвульсии (F44.5): псевдоприпадки, судороги, имитирующие эпилептический припадок, однако без жизнеопасных проявлений (опасных паде­ний, прикусываний языка и т. п.);

• диссоциативные сенсорные расстройства (F44.5): разнообразные нарушения чув­ствительности (кожной чувствительности, зрения, слуха).

40

Психологическая лиагностика и коррекция в соматической клинике

Симптомы диссоциативных расстройств часто отражают представления паци­ента о физическом заболевании и не соответствуют анатомическим и физиологиче­ским принципам. Часто может выявляться «вторичная выгода» от заболевания — его способность разрешать субъективно непреодолимые для пациента трудности и кон­фликты, помогать ему уходить от решения непосильных задач. Сами трудности, даже если они очевидны для окружающих, как правило, отрицаются больными. Отношение к симптомам может быть различным — от повышенной сосредоточенности на них до подчеркнутого равнодушия. В преморбиде у таких больных обнаруживаются дис­гармоничные черты личности, повышенная эмоциональность, недостаточная зрелость, эгоцентрическая направленность.

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Соматоформные расстройства (F45) — состояния, в клинической картине которых психические нарушения проявляются преимущественно соматовегетативными симпто­мами, не имеющие объективно регистрируемой органической основы либо по своей тяжести и устойчивости не соответствующие объективно выявляемым соматическим расстройствам.

Согласно МКБ-10, выделяют следующие варианты соматоформных расстройств:

• соматизированное расстройство (F45.0);

• соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (неврозы внутренних органов) (F45.3);

• ипохондрическое расстройство (F45.2).

Соматизированное расстройство — психическое расстройство, проявляющееся множественными, часто видоизменяющимися соматическими жалобами, не имею­щими основы в виде структурных поражений органов и тканей. Заболевание чаще встречается у женщин, имеет, как правило, хронический характер, с волнообразным течением. Сопровождается разнообразными эмоциональными нарушениями (тревож­ного, депрессивного спектра) и трудностями социальной адаптации.

Согласно МКБ-10, достоверный диагноз требует наличия всех нижеприведенных признаков:

а) наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;

б) постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органической причины их симптомов, и отказ следовать их советам;

в) некоторая часть нарушения социального и семейного функционирования может быть отнесена за счет природы симптомов и обусловленного ими поведения.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы — группа рас- стройств, проявляющихся симптомами поражения внутренних органов или систем органов, однако не имеющих объективно регистрируемой основы. Как правило, про- являются сочетанием:

• специфических жалоб (жалоб на расстройство определенной системы органов, например желудочно-кишечного тракта, органов дыхания);

• жалоб неспецифического характера (общей вегетативной лабильности);

• эмоциональных нарушений.

Согласно МКБ-10, для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

а) симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, тремор, покраснение, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство;

б) дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе;

в) озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопреде- ленного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными;

г) отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном наруше- нии данного органа или системы.

В зависимости от характера специфических жалоб выделяют следующие варианты соматоформной вегетативной дисфункции:

• соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-со­судистой системы (F45.30) (например, кардионевроз, нейроциркуляторная астения);

• соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желу­дочно-кишечного тракта (F45.31) (например, психогенная аэрофагия, психогенная диспепсия, пилороспазм);

• соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желу­дочно-кишечного тракта (F45.32) (например, психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника);

• соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания (F45.33) (психогенный кашель, психогенная одышка);

• соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых орга­нов (F45.34) (психогенная дизурия).

Ипохондрическое расстройство — психическое расстройство, проявляющееся не­обоснованной убежденностью в наличии одного или нескольких конкретных, как пра­вило, тяжелых, заболеваний или физических дефектов при отсутствии (недостаточ­ности) объективных оснований.

Согласно МКБ-10, ипохондрическое расстройство диагностируется при упорной убежденности пациента (как минимум шестимесячной давности) в наличии одного или двух конкретных соматических заболеваний, обусловливающей серьезную обеспоко­енность, навязчивые опасения и негативные переживания, заставляющей постоянно искать медицинскую помощь при невозможности принять заверения в отсутствии фи­зических причин соматических симптомов.

СОМАТОГЕННЫЕ (СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ) ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Симптоматические расстройства развиваются вследствие непосредственного вли­яния заболевания на деятельность ЦНС и проявляются преимущественно в виде неврозоподобной симптоматики (как правило, астенического, тревожно-депрессивного спектра), однако в ряде случаев на фоне тяжелой органической патологии возможно Развитие психотических состояний, существенных нарушений высших психических Функций вплоть до деменции.

В структуре симптоматических неврозоподобных расстройств особое место за­нимает органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6), характеризующееся выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью или разнообразными неприятными физическими ощу­щениями (например, головокружениями) и болями, предположительно возникающими вследствие органического расстройства или нейротоксических эффектов соматическо­го заболевания. Считается, что это расстройство чаще возникает в связи с цереброва-скулярными заболеваниями или артериальной гипертензией.

Следует подчеркнуть, что в любой соматогении, особенно невротического круга, обнаруживается психогенный (нозогенный) компонент.

В МКБ-10 указываются общие критерии соматогенных (в том числе органических) расстройств.

1. Объективные данные (результаты физического и неврологического обследова­ний и лабораторных тестов) и (или) анамнестические сведения о поражениях ЦНС или заболевании, которое может вызывать церебральную дисфункцию, включая гормо­нальные нарушения (не связанные с алкоголем или другими психоактивными веще­ствами) и эффекты непсихоактивных препаратов.

2. Временная зависимость между развитием (обострением) заболевания и нача­лом психического расстройства.

3. Выздоровление или значительное улучшение психического состояния после устра­нения или ослабления действия предположительно соматогенных (органических) факторов.

4. Отсутствие других вероятных объяснений психического расстройства (напри­мер, высокой наследственной отягощенности клинически сходными или родственными расстройствами).

При соответствии клинической картины заболевания критериям 1, 2 и 4 оправдан временный диагноз, а при соответствии всем критериям диагноз соматогенного (органи­ческого, симптоматического) психического расстройства может считаться определенным.

НОЗОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА

В основе нозогенных расстройств лежит дезадаптивная реакция личности на забо­левание и его последствия [Дробижев, 2000]. Нозологическая принадлежность этих рас­стройств может быть различной, однако, как правило, речь идет о расстройствах адапта­ции, которые определяются как состояние дистресса, возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию, нарушающие социаль­ное функционирование и препятствующие выполнению повседневных обязанностей. Расстройства адаптации являются истинно психогенными, то есть наличие психогенных факторов (психотравмирующих обстоятельств и значимых жизненных изменений) обя­зательно для их диагностирования. Безусловно, также важны личностные предпосыл­ки для нарушения адаптации, связанные с повышенной уязвимостью, эмоциональной неустойчивостью и ранимостью, ограниченностью репертуара стресс-преодолевающего поведения, отсутствием опыта столкновения с серьезными жизненными трудностями.

К типичным проявлениям расстройства относят подавленное настроение, тревогу, беспокойство (или их сочетание); чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации; а также некоторую степень снижения продуктивности в повседневных делах. Ни один из симптомов, однако, не является очень выраженным, сохраняется общая адекватность реагирования.

В МКБ-10 выделяются следующие формы расстройства адаптации (F43.2).

• F43.20 — Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, — транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца по длительности.

• F43.21 — Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, — легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подвержен­ность стрессовой ситуации, но продолжающееся не более 2 лет.

• F43.22 — Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная рас­стройством адаптации: отчетливо выраженные тревожные и депрессивные сим­птомы, но их уровень не больше, чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (F41.2) или в другом смешанном тревожном расстройстве (F41.3).

• F43.23 — Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций: расстройство адаптации с симптомами нескольких типов эмоций, таких как тре­вога, подавленность, беспокойство, напряженность, гнев.

• F43.24 — Расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения: рас­стройство адаптации, проявляющееся поведенческими девиациями. Характерно для подростков.

• F43.25 — Смешанное расстройство эмоций и поведения, обусловленное расстрой­ством адаптации, — явными характеристиками являются как эмоциональные сим­птомы, так и расстройства поведения.

• F43.8 — Другие реакции на тяжелый стресс.

Наибольший интерес в связи с проблемой нозогенных расстройств представляет последняя рубрика (F43.8). Именно к этой рубрике относятся прежде всего нозогенные реакции, возникающие в связи с тяжелым соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события). Как отмечается в МКБ-10, они могут проявляться страхами и тревожными опасениями по поводу своего нездоро­вья и невозможности полной социальной реабилитации, сочетаться с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания. При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагопо­лучия, установлением щадящего, предохраняющего от возможных осложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство отдыха над работой, ис­ключение любой информации, воспринимаемой как стрессорная, жесткая регламен­тация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.).

В ряде случаев сознание происшедших патологических изменений в деятельности организма сопровождается не тревогой и страхом, но стремлением к преодолению не-ДУга с выраженным переживанием фрустрированности болезнью. Доминируют идеи полного восстановления «любой ценой» физического и социального статуса, ликви­дации причин заболевания и его последствий. Больные ощущают в себе потенциаль­ные возможности усилием воли переломить ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, «модернизировать» лечебный процесс на­растающими нагрузками или физическими упражнениями, производимыми вопреки медицинским рекомендациям. Важно отметить, что одним из факторов риска развития гипернозогнозических реакций является некорректное (неэтичное) поведение врача

(медицинского персонала), приводящее к неправильной интерпретации пациентом симптомов и тяжести заболевания, а также к формированию дезадаптивных устано-вок в отношении болезни.

Синдром патологического отрицания болезни распространен преимущественно у -больных с угрожающей жизни патологией (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.). Полное отрицание заболевания, сопряженное с убежденностью в абсолютной сохранности функций орга­низма, встречается относительно редко. Чаще наблюдается тенденция к минимизации тяжести проявлений соматической патологии. В этом случае пациенты отрицают не заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий смысл.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Психосоматические расстройства — соматические заболевания, в патогенезе ко­торых существенную роль играют психосоциальные факторы.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время, когда общепризнанным является наличие психосоциальных предпосылок (например, поведенческих факторов риска, эмоциональных расстройств, хронического стресса) для любого соматического заболевания, выделение в отдельную группу психосоматических расстройств считается некорректным, поскольку оно необоснованно подразумевает отсутствие влияния пси­хосоциальных факторов при других заболеваниях.

Однако в ряде случаев элементы психического уровня биопсихосоциальной си­стемы оказывают весьма отчетливое влияние на развитие и течение соматического заболевания. Именно при выраженности подобной зависимости говорят о «психосома­тическом варианте» развития заболевания. Как правило, к психосоматическим относят большинство хронических соматических расстройств, прежде всего следующие: гипер­тоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и две-надцатиперстно кишки, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит, гиперти-реоз. В МКБ-10 наличие отчетливого психосоматического компонента заболевания фиксируется кодом F54 — «Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках».

Важно уточнить, что проблема психогенеза соматических заболеваний — это ско­рее проблема психосоматических-соматопсихических зависимостей, создающих усло­вия для возникновения болезни. По мере развития соматического расстройства эти взаимосвязи изменяются уже потому, что заболевание коренным образом изменяет состояние организма и фактически является результатом истощения его адаптацион­но-компенсаторных ресурсов. Кроме того, все большее значение приобретает сомато-психический аспект, поскольку именно соматическая болезнь становится источником системного дезадаптирующего влияния на организм и личность больного.