Основные направления и методы психотерапии в соматической клинике

Применение различных психотерапевтических воздействий и методов при сомати­ческих заболеваниях зависит от модели оказания такой помощи. В одном случае такую помощь пациенту оказывает врач-терапевт, а в другом — специалист-психотерапевт (врач или клинический психолог). Наиболее распространенными психотерапевтически­ми методами при лечении психопатологических расстройств у больных с соматическими заболеваниями являются рациональная психотерапия, когнитивная психотерапия, мето­ды когнитивно-поведенческой терапии, техники релаксации, гипносуггестивная психо­терапия, интегративный вариант личностно-ориентированной (реконструктивной) пси­хотерапии, телесно-ориентированная терапия, гештальт-терапия. Психотерапия может проводиться в форме индивидуальной, групповой и семейной психотерапии.

МЕТОДЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (В ОСНОВНОМ В ВИДЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ) В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ ВРАЧОМ-ИНТЕРНИСТОМ

Врач-интернист может применять в своей практике в большей или меньшей степени так называемый психотерапевтический подход, основу которого составляют элементы рациональной психотерапии, эмоционально-поддерживающей психотерапии, техники релаксации. Однако наиболее важной частью этого психотерапевтического подхода является формирование и использование оптимальных взаимоотношений между вра­чом и пациентом. Установление контакта между врачом и больным в начале лечения приводит к развитию взаимоотношений определенного типа, особенности которого зависят от их опыта общения, ожиданий и личностных качеств. В ролевом отношении речь обычно идет о двух вариантах взаимодействия: руководство и партнерство.

Руководство представляет собой традиционную модель отношений между вра­чом и больным. При таком стиле общения врач занимает доминирующую, активную позицию, а больной остается сравнительно пассивным. Обычно пациент, ориентиро­ванный на такой тип общения с врачом, отличается несамостоятельностью, зависи­мостью, ищет опеки, полностью возлагает ответственность за результаты лечения на врача. Врач, ориентированный на такой тип общения, ожидает полного подчинения пациента, выполнения всех его указаний, мало обсуждает с больным диагностические и лечебные вопросы. Исследования показали, что прямые советы и рекомендации, вы­даваемые в этой роли врачом, вполне обоснованы, когда они касаются медицинских аспектов болезни и лечения, но бесполезны и неэффективны относительно семейных, профессиональных и иных личных проблем пациента. Этот тип контакта вполне при­емлем для пациентов с чертами зависимой личности, детей и пожилых людей.

Партнерство — это форма сотрудничества врача и больного, где пациент восприни­мает своего врача как компетентного специалиста, с которым он хотел бы обсуждать все вопросы его обследования и лечения. Как правило, лишь часть пациентов непосредственно стремится к такому типу контакта, чаще речь идет о постепенном переходе врача с позиций желаемого пациентом руководства к партнерским отношениям между ними. Этот стиль отношений более эффективен, так как позволяет использовать возможности и ресурсы пациента, повысить его самостоятельность и ответственность за ход лечебного процесса и решение своих жизненных трудностей. Особое значение в общении врача и больного име­ет эмоциональный аспект. Многие пациенты ожидают со стороны врача сочувствия, тепло­ты, заботы, выражения понимания его страданий и желания помочь. Эти ожидания нахо­дят принятие при сопереживающем стиле отношения врача к пациенту. Однако некоторые больные предпочитают эмоционально-нейтральные взаимоотношения или определенную эмоциональную дистанцию в отношениях с врачом. Наиболее эффективным вариантом взаимоотношений «врач—пациент» в соматической клинике оказывается сопереживаю­щее руководство с последующим переходом в партнерские отношения, в которых пациент начинает все более проявлять ответственность и активное участие в процессе лечения.

Когда речь идет о возможности применения психотерапии врачом-терапевтом, то главный, а иногда единственный психотерапевтический инструмент для него — фор­мирование и управление в лечебных целях оптимальными взаимоотношениями или контактом врач—пациент. Отношения доверительного сотрудничества между врачом и больным порождают эффект положительного психологического плацебо и распро­страняют его действие на весь лечебный процесс, мобилизуя скрытые резервы вы­здоровления. Кроме того, необходимо включать психотерапевтическое содержание, в частности в виде психологической поддержки в каждую беседу врача с больным.

Первый элемент беседы — создание психологической атмосферы общения, спо­собствующей откровенности и доверительности пациента. Взаимопонимание между врачом и пациентом возникает посредством вербальной (словесной) и невербальной коммуникации. Что касается вербальной стороны общения, то в начале беседы врач больше слушает и задает вопросы, чем говорит сам. Осмотр больного, связанный с физическим контактом, осуществляется легче, если он включен в процесс вербальной коммуникации. После осмотра врач задает в заключение еще несколько вопросов, по­казывая таким образом больному, что он не только исследует соматические функции, но также придает большое значение и эмоциональной стороне патологического про­цесса, учитывая личностные реакции пациента на проявления болезни.

Получение информации о больном предполагает умение врача формулировать закрытые и открытые вопросы. Закрытые вопросы используют для получения кон­кретных сведений и обычно предполагают ответ в двух словах, подтверждение или отрицание. Например, «Когда у вас появилась боль?». Открытые вопросы дают воз­можность углубленного, развернутого ответа, могут включать не только описание, но и оценку симптома, его субъективное значение для пациента, дополнительные подроб­ности и детали: «Опишите подробнее ваши тревожные мысли».

В связи с тем, что время, которым располагает терапевт, ограничено, существен­ное значение имеет невербальное общение. Поведение врача, его мимика, жесты, инто­нации голоса нередко оказывают на больного влияние гораздо большее, чем его слова. При сборе анамнеза врач изучает больного, но и больной, в свою очередь, изучает врача. Оптимальное поведение врача предполагает учет им таких признаков собствен­ного невербального общения, как дистанция и расположение в пространстве, степень контакта взглядом, направленность корпуса тела, движения рук и тела и др. При эмо­ционально теплом, эмпатическом отношении врача к больному он располагается на короткой дистанции от него (оптимальная дистанция составляет около 1 метра), стре­мится поддерживать прямой контакт взглядом, поза обращена к пациенту, у него сво­бодное и ненапряженное положение рук, доброжелательные и уверенные интонации голоса и др. Сдержанному, эмоционально нейтральному или формальному отношению врача к больному сопутствуют направленность взгляда в сторону (нередко врач почти не поднимает глаз от записи в историю болезни), отсутствие улыбки, обращенность позы в сторону от пациента, скованность положения тела и рук, и др. Подобным же образом признаки невербальной коммуникации проявляются и у пациента при его по­ложительном или отрицательном отношении к врачу.

Второй элемент беседы — предоставление необходимой и понятной для больного информации, содержащей ответы на имеющиеся у него вопросы относительно болезни, ее лечения и прогноза. Врач выявляет особенности внутренней картины болезни (ВКБ) у пациента и осуществляет коррекцию его ошибочных взглядов на болезнь и лечение. При ряде заболеваний сообщение диагноза представляет известные трудности. В беседе следует избегать специальных медицинских терминов, а если и пользоваться ими, то не­пременно проверяя при этом, как пациент их понимает. Полезным может быть изложение простым и ясным языком сути заболевания. Особенно важно разъяснить соматические симптомы тревоги и депрессии (например, боль). Такое просвещение способствует повы­шению веры больного во врача как авторитетного специалиста. Сами по себе уверенные объяснения действуют успокаивающе. Многочисленными исследованиями установлено, что врачи часто недооценивают полезный эффект информирования и в беседе не отводят на это времени. У больного в соответствии с имеющейся внутренней картиной болезни есть те или иные представления о своем заболевании, его причинах, прогнозе. Но чаще его представления неопределенны, он полон тревожных мыслей, опасений и страхов. Пациент нередко ожидает не только разъяснений в отношении его болезни, но и указаний о том, что ему самому надо сделать для совладания с болезнью. Его также интересуют характер и длительность лечения, перспективы выздоровления и восстановления тру­доспособности. Пациент нуждается при этом в эмоциональной поддержке, ободрении и вселении в него надежды и мотивации к соучастию в лечебном процессе.

Третий элемент беседы — обсуждение динамики проявлений болезни и применя­емых методов лечения. Пациенту объясняют особенности методов терапии, ожидаемые результаты и его поведение в период лечения. Существенно принятие и следование больным лечебным предписаниям врача, так называемый комплайенс. Важнейшим фактором, повышающим согласие пациента с врачом, является информирование боль­ного о целях проводимой терапии, о правилах приема лекарств, возможных побочных действиях медикаментов. Чем разнообразнее методы лечения и лекарства, рекомен­дуемые врачом, тем ниже уровень согласия пациента с лечением.

По данным ряда зарубежных исследований [WHO, 1993], лишь 20% пациентов общей практики принимали те лекарства и так, как они были назначены. Среди больных сахарным диабетом лишь 7% следуют всем врачебным рекомендациям и только 50% пациентов ги­пертонической болезнью посещают врача в назначенное им время. Наиболее частыми на практике формами нон-комплайенса являются: отказ от приема лекарств или прием их по собственным схемам; несоблюдение диеты; нарушения здорового или предписываемого образа жизни; сохранение вредных привычек. В целях повышения комплайенса, кроме формирования доверительного контакта с пациентом, следует подробно информировать пациента о лекарстве, его действии и о том, что произойдет, если его не принимать; же­лательно назначать меньшее количество лекарств и более редкий прием в течение суток; полезно организовать контроль за приемом лекарств со стороны членов семьи пациента.

Четвертый элемент беседы — краткое обсуждение какой-то эмоциональной про­блемы пациента и патогенной жизненной ситуации, неблагоприятно влияющих на течение соматического заболевания и процесс лечения. Такое обсуждение должно быть направле­но на осознание пациентом связей между психотравмирующей ситуацией, его реакциями и обострениями в течении заболевания. При этом важно сосредоточиться на особенностях взаимоотношений больного со значимыми лицами его ближайшего окружения в связи с болезнью. Врач в связи с дефицитом времени лишь рекомендует пациенту обратить _внимание на эту проблему, с тем чтобы найти способы ее решения. Если пациенту это не удается, врач советует ему обратиться за помощью к психологу или психотерапевту.

Пятый элемент беседы — подведение ее итогов. Необходимо подчеркнуть даже минимальные положительные перемены в симптоматике и течении болезни, наметить дальнейшие задачи лечения, подчеркнув безусловную важность участия в лечебном процессе самого пациента. Обычно пациент запоминает начало и конец беседы, поэто­му важно в завершение разговора с больным подчеркнуть и усилить его надежду на дальнейшее улучшение состояния здоровья.

Каждый врач-терапевт в процессе лечения соматического больного с тем или иным психопатологическим расстройством использует в той или иной степени пси­хотерапевтический подход. Основу его составляет описанная выше система взаимо­отношений «врач—пациент», которая является своеобразным психотерапевтическим инструментом влияния на личность больного. Однако интернист также использует в процессе общения с пациентом элементы рациональной психотерапии. Наиболее важ­ной мишенью ее применения является внутренняя картина болезни или отношение к болезни и лечению, которые в большей или меньшей степени сформированы у каж­дого больного соматическим заболеванием. Метод рациональной психотерапии выпол­няет важную функцию психотерапевтического опосредования и потенцирования самых различных лечебных воздействий.

Основными способами психотерапевтического воздействия в рациональной пси­хотерапии для врача-терапевта являются разъяснение, убеждение и эмоциональная поддержка. Разъяснение включает истолкование сущности заболевания, причин его возникновения с учетом возможных психосоматических связей, до этого, как правило, не оцениваемых больным и не включаемых во внутреннюю картину болезни. В резуль­тате реализации этого воздействия пациент достигает ясности относительно природы заболевания, снимающей тревожные предположения и открывающей возможности более активного контроля над болезнью самим пациентом. Сообщая диагноз, необ­ходимо говорить простым и понятным для пациента языком, избегая употребления медицинских терминов.

Рассмотрим эмоциональные реакции и необходимость их коррекции у пациента с инфарктом миокарда. Диагноз этого заболевания ассоциируется у больных с угрозой для жизни. В условиях внезапности развития заболевания эта мысль, ощущение боли и собственная беспомощность вызывают состояние острого эмоционального стресса, страха смерти. Далее, как правило, развивается явная или скрытая депрессия. Послед­няя возникает обычно у людей, для которых роль тяжелого больного психологически непереносима, и они иногда реагируют на подавляемый ими страх и депрессию защит­ным механизмом отрицания. Такие психические изменения при инфаркте миокарда, как Депрессия, «уход в болезнь», страх перед физическим напряжением, представление о том, что возвращение на работу может причинить вред сердцу, вызвать повторный инфаркт миокарда, могут на нет свести усилия кардиолога и методиста по лечебной Физкультуре, стать препятствием для восстановления трудоспособности и решения вопросов трудоустройства. У некоторых пациентов психологическая защита по типу отрицания с целью преодоления страха смерти приводит к внешне легкомысленному поведению, игнорирующему рекомендации врача о снижении физических нагрузок и стрессов. В данном случае важно передать пациенту серьезность его состояния здо­ровья и ответственность за результаты лечения.

Другими приемами рациональной психотерапии для лечения подобных пациентов являются убеждение и эмоциональная поддержка. Коррекция не только познаватель­ного, но и эмоционального компонентов отношения к болезни и лечению позволяет снизить негативное влияние на заболевание дезадаптивной внутренней картины бо­лезни. Психологические задачи лечения в первые дни болезни состоят в устранении чувства страха при учете индивидуальной значимости для пациента психологических факторов, влияющих на его поведение в этой ситуации. Кроме общего чувства угрозы для жизни, инфаркт миокарда для одного больного может означать крах профессио­нальных интересов как главной жизненной ценности, для другого — падение прести­жа, статуса мужественного и сильного человека, а для третьего — неосознаваемое оправдание стремления снять с себя ответственность за выполнение неприятных обя­занностей и решение трудных проблем.

Убеждение является способом формирования у пациента адекватного отноше­ния к своему заболеванию. Демонстрация данных обследования, устранение инфор­мационного дефицита и логическая аргументация врача, корригирующая ошибочные суждения больного, создают у него правильные представления о заболевании и его причинах. Особенно эффективным убеждение оказывается при ятрогенных наруше­ниях, в частности если канцерофобия и кардиофобия не связаны с невротическим конфликтом и наблюдаются у мнительной личности. Убеждение способствует коррек­ции депрессивного мышления и выработке активного отношения пациента к лечению и вере в его методы, в соответствующие нормы и правила поведения в процессе ле­чения. Наряду с разъяснением и убеждением, корригирующими тревожное и депрес­сивное мышление, пациенту в процессе лечения нередко необходима эмоциональная поддержка. Она как способ психотерапевтического воздействия тесно связана с такими проявлениями поведения врача, как сердечность, теплота, сочувствие и эмпатия (со­переживание). Благодаря ей улучшается самооценка пациента, возрастает его надежда на положительные перемены.

В ряде случаев при более выраженных психопатологических расстройствах (осо­бенно психогенных, невротических вариантах) у пациента с соматическим заболевани­ем врач-интернист предпочитает направить его к психотерапевту.

Таким образом, необходимость включения врача общей практики в систему ока­зания помощи соматически больным с пограничными психическими расстройствами осознана в практическом здравоохранении и требуются дальнейшие организационные меры по реализации эффективного участия такого врача в системе охраны психиче­ского здоровья.

МЕТОДЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ ПСИХОТЕРАПЕВТОМ (ВРАЧОМ ИЛИ КЛИНИЧЕСКИМ ПСИХОЛОГОМ)

Психотерапевт может использовать различные методы психотерапии в соматической клинике, однако в настоящее время наиболее эффективной признана когнитивно-поведен­ческая терапия. В основе психоэмоциональных расстройств, таких как тревога и депрессия, у пациентов с соматическим заболеванием с позиций данного метода психотерапии лежат неадаптивные мысли, неверная обработка информации. Когнитивная модель понимания депрессии имеет дело с изменением суждений и переходом от бесполезных мыслей («Вы­хода нет») к решению проблемы и поиску выхода. Основной принцип поведенческой пси­хотерапии состоит в том, что если пациент начинает делать то, что обычно доставляло ему удовольствие, то со временем у него нарастает уверенность и поднимается настроение, тревога и депрессия отступают. Неадаптивные мысли характеризуются автоматичностью (самопроизвольным возникновением), слабой осознанностью и высокой устойчивостью. Помимо автоматических мыслей, являющихся переработкой текущей информации и ре­акцией на настоящий момент, имеют место глубинные установки и правила, представление о себе и об окружающем мире. Лечебный процесс в рамках когнитивно-поведенческой терапии состоит в распознавании неадаптивных мыслей, конфронтации с ними, их по­следующей коррекции и замене более реалистическими.

Психотерапевт помогает пациенту распознать автоматические или дисфункцио­нальные представления и установки, поддерживающие психоэмоциональное расстрой­ство. Тревожному и депрессивному пациенту свойственны искаженное восприятие реальности, стремление толковать факты в худшую сторону, например мысли и вы­сказывания о себе без опоры на факты: «В дальнейшем состояние моего здоровья может так ухудшиться, что это приведет к смерти», «Болезнь отняла у меня все», «Я неудачник», «При таком сердцебиении может произойти инфаркт», «У меня ничего не получится», «Моя жизнь бессмысленна», «Я не в силах что-либо изменить» и т. п. Техники когнитивной терапии направлены на выявление, проверку и коррекцию оши­бочных мыслей. Например, при такой когнитивной ошибке, как «катастрофизация» («Всегда жду плохого, со мною может случиться только плохое»), психотерапевт в разговоре с пациентом показывает факты его жизни, опровергающие мрачные про­гнозы пациента. С помощью психотерапевта пациент научается выявлять у себя дис­функциональные мысли, связанные с тревожной или депрессивной тематикой (мысли о собственной ущербности, беспомощности, отсутствии выхода из трудной ситуации, непривлекательности и т. п.). Психотерапевт помогает пациенту осознавать возмож­ность иных, более позитивных истолкований и значений тех или иных событий. Далее психотерапевт использует поведенческие техники, предписывая определенные виды активности пациента. Например, техники планирования действий, градуированных за­даний, мысленной репетиции выполнения задания и другие призваны опровергнуть негативные представления пациента о своих возможностях. Получая наглядные доказа­тельства ошибочности своих прежних представлений, пациент постепенно становится более уверенным в себе и берется за выполнение более сложных заданий, тем самым преодолевая свое тревожное и депрессивное мышление и поведение.

Распространенность невротических расстройств у больных с гипертонической болезнью значительно превышает таковую в популяции. По данным Н. П. Ишутиной и соавт. [2000], если в дебюте гипертонической болезни на фоне стрессовых ситуаций У 32% больных возникают кратковременные тревожные реакции и признаки психоэмо­ционального напряжения, то во второй стадии заболевания у 68% больных развивают­ся стойкие и выраженные тревожные расстройства. Предрасположенность к артери­альной гипертензии связывается не столько с самими по себе характерологическими чертами, сколько с их несоответствием требованиям биосоциальной среды. Важен учет внутренних конфликтов в мотивационной сфере пациента, а также того, насколько его возможности соответствуют тем задачам, которые он ставит перед собой. Стремление

Другими приемами рациональной психотерапии для лечения подобных пациентов являются убеждение и эмоциональная поддержка. Коррекция не только познаватель. ного, но и эмоционального компонентов отношения к болезни и лечению позволяет снизить негативное влияние на заболевание дезадаптивной внутренней картины бо­лезни. Психологические задачи лечения в первые дни болезни состоят в устранении чувства страха при учете индивидуальной значимости для пациента психологических факторов, влияющих на его поведение в этой ситуации. Кроме общего чувства угрозы для жизни, инфаркт миокарда для одного больного может означать крах профессио­нальных интересов как главной жизненной ценности, для другого — падение прести­жа, статуса мужественного и сильного человека, а для третьего — неосознаваемое оправдание стремления снять с себя ответственность за выполнение неприятных обя­занностей и решение трудных проблем.

Убеждение является способом формирования у пациента адекватного отноше­ния к своему заболеванию. Демонстрация данных обследования, устранение инфор­мационного дефицита и логическая аргументация врача, корригирующая ошибочные суждения больного, создают у него правильные представления о заболевании и его причинах. Особенно эффективным убеждение оказывается при ятрогенных наруше­ниях, в частности если канцерофобия и кардиофобия не связаны с невротическим конфликтом и наблюдаются у мнительной личности. Убеждение способствует коррек­ции депрессивного мышления и выработке активного отношения пациента к лечению и вере в его методы, в соответствующие нормы и правила поведения в процессе ле­чения. Наряду с разъяснением и убеждением, корригирующими тревожное и депрес­сивное мышление, пациенту в процессе лечения нередко необходима эмоциональная поддержка. Она как способ психотерапевтического воздействия тесно связана с такими проявлениями поведения врача, как сердечность, теплота, сочувствие и эмпатия (со­переживание). Благодаря ей улучшается самооценка пациента, возрастает его надежда на положительные перемены,

В ряде случаев при более выраженных психопатологических расстройствах (осо­бенно психогенных, невротических вариантах) у пациента с соматическим заболевани­ем врач-интернист предпочитает направить его к психотерапевту.

Таким образом, необходимость включения врача общей практики в систему ока­зания помощи соматически больным с пограничными психическими расстройствами осознана в практическом здравоохранении и требуются дальнейшие организационные меры по реализации эффективного участия такого врача в системе охраны психиче­ского здоровья.

МЕТОДЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ ПСИХОТЕРАПЕВТОМ (ВРАЧОМ ИЛИ КЛИНИЧЕСКИМ ПСИХОЛОГОМ)

Психотерапевт может использовать различные методы психотерапии в соматической клинике, однако в настоящее время наиболее эффективной признанакогнитивно-повеДВ' ческая терапия. В основе психоэмоциональных расстройств, таких как тревога и депресс* < у пациентов с соматическим заболеванием с позиций данного метода психотерапии леЖ неадаптивные мысли, неверная обработка информации. Когнитивная модель понимания депрессии имеет дело с изменением суждений и переходом от бесполезных мыслей («Вы­хода нет») к решению проблемы и поиску выхода. Основной принцип поведенческой пси­хотерапии состоит в том, что если пациент начинает делать то, что обычно доставляло ему удовольствие, то со временем у него нарастает уверенность и поднимается настроение, тревога и депрессия отступают. Неадаптивные мысли характеризуются автоматичностью (самопроизвольным возникновением), слабой осознанностью и высокой устойчивостью. Помимо автоматических мыслей, являющихся переработкой текущей информации и ре­акцией на настоящий момент, имеют место глубинные установки и правила, представление о себе и об окружающем мире. Лечебный процесс в рамках когнитивно-поведенческой терапии состоит в распознавании неадаптивных мыслей, конфронтации с ними, их по­следующей коррекции и замене более реалистическими.

Психотерапевт помогает пациенту распознать автоматические или дисфункцио­нальные представления и установки, поддерживающие психоэмоциональное расстрой­ство. Тревожному и депрессивному пациенту свойственны искаженное восприятие реальности, стремление толковать факты в худшую сторону, например мысли и вы­сказывания о себе без опоры на факты: «В дальнейшем состояние моего здоровья может так ухудшиться, что это приведет к смерти», «Болезнь отняла у меня все», «Я неудачник», «При таком сердцебиении может произойти инфаркт», «У меня ничего не получится», «Моя жизнь бессмысленна», «Я не в силах что-либо изменить» и т. п. Техники когнитивной терапии направлены на выявление, проверку и коррекцию оши­бочных мыслей. Например, при такой когнитивной ошибке, как «катастрофизация» («Всегда жду плохого, со мною может случиться только плохое»), психотерапевт в разговоре с пациентом показывает факты его жизни, опровергающие мрачные про­гнозы пациента. С помощью психотерапевта пациент научается выявлять у себя дис­функциональные мысли, связанные с тревожной или депрессивной тематикой (мысли о собственной ущербности, беспомощности, отсутствии выхода из трудной ситуации, непривлекательности и т. п.). Психотерапевт помогает пациенту осознавать возмож­ность иных, более позитивных истолкований и значений тех или иных событий. Далее психотерапевт использует поведенческие техники, предписывая определенные виды активности пациента. Например, техники планирования действий, градуированных за­даний, мысленной репетиции выполнения задания и другие призваны опровергнуть негативные представления пациента о своих возможностях. Получая наглядные доказа­тельства ошибочности своих прежних представлений, пациент постепенно становится более уверенным в себе и берется за выполнение более сложных заданий, тем самым преодолевая свое тревожное и депрессивное мышление и поведение.

Распространенность невротических расстройств у больных с гипертонической болезнью значительно превышает таковую в популяции. По данным Н. П. Ишутиной ^и соавт. [2000], если в дебюте гипертонической болезни на фоне стрессовых ситуаций У32% больных возникают кратковременные тревожные реакции и признаки психоэмо­ционального напряжения, то во второй стадии заболевания у 68% больных развивают­ся стойкие и выраженные тревожные расстройства. Предрасположенность к артери-^ьной гипертензии связывается не столько с самими по себе характерологическими Ортами, сколько с их несоответствием требованиям биосоциальной среды. Важен учет ⁸Нутренних конфликтов в мотивационной сфере пациента, а также того, насколько его ⁸озможности соответствуют тем задачам, которые он ставит перед собой. Стремление

ЭИ HI

i ^Ти

к подавлению внешних проявлений негативных эмоций, повышенный контроль над внутренней агрессивностью при недостаточности механизмов психологической защи­ты — это те неспецифические личностные особенности, которые способствуют стой­кости эмоционального напряжения и выраженности тревожных расстройств.

Психотерапия тревожных расстройств у пациентов с гипертонической болезнью в условиях соматического стационара имеет ряд особенностей. Для обоснования ле­чебных задач следует учесть отсутствие у этих пациентов мотивации к личностно-ори-ентированной (реконструктивной) психотерапии, обусловленное как высоким уровнем алекситимии, так и ригидностью установок и поведения, соматизацией психологическо­го конфликта. Для таких пациентов в условиях стационара эффективна краткосрочная психотерапия, сочетающая техники когнитивно-поведенческой и гипносуггестивной психотерапии. На начальном этапе психотерапии речь идет о купировании тревожных расстройств и приобретении пациентом контроля тревоги. Для этой цели используются различные методики релаксации в зависимости от преобладания соматической или когнитивной тревоги. В случае соматической тревоги пациент концентрирует внима­ние на мышечном напряжении и соматовегетативном дискомфорте. При когнитивной тревоге пациент может чувствовать себя расслабленным, но из-за наплыва тревожных мыслей ему трудно уснуть.

Для релаксации у больных с гипертонической болезнью с соматическим видом тревоги наиболее эффективен метод прогрессивной мышечной релаксации Джекоб-сона. Эта техника позволяет посредством повторения действий —- последовательного напряжения определенных групп мышц, последующего их расслабления и фокусиров­ки внимания на чувстве расслабления — добиться полной соматической релаксации и устранения тревоги. Оптимальными способами релаксации и редукции тревоги в слу­чае когнитивного ее варианта являются гипносуггестивная терапия и техники визуа­лизации. При этом используются основанные на воспоминаниях или фантазии образы покоя и комфорта. На последующих сеансах групповой психотерапии применяются технические приемы когнитивно-поведенческой терапии, а также рецептивная музыко-терапия. Лечебный курс включает 3 сеанса индивидуальной и 6 сеансов психотерапии в группе [Ташлыков, 2005].

Психотерапевтическое воздействие в клинике ишемической болезни сердца (ИБС) обычно осуществляется в рамках двух стратегий — психоцентрической и соматоцен-трической [Смулевич, Сыркин, Дробижев, Иванов, 2005]. В первой из них психотера­певтическое воздействие направлено на коррекцию психологических реакций (психо­логический стресс, ВКБ), стиля жизни, на видоизменение в семье, а также на лечение коморбидных ИБС психических расстройств (нозогения, кардионевроз, депрессия). При соматоцентрической стратегии предпринимаются попытки повлиять на течение кардиальной патологии посредством устранения факторов, способствующих прогрес-сированию ИБС, редукции ее симптомов (профилактика психогенно спровоцированных приступов стенокардии, аритмий и др.). Психотерапия, направленная на купирование психологических реакций у пациентов с ИБС, носит преимущественно поддерживаю­щий или рациональный (разъясняющий) характер. При этом решаются задачи снижения уровня стресса, связанного с манифестацией или обострением сердечно-сосудистой патологии, придания личностного смысла лечебному процессу. Реализация такого пси хотерапевтического вмешательства может осуществляться врачом-кардиологом, а при использовании специальных техник психотерапевтом (психологом или врачом).

Психокоррекционная работа у пациентов с ИБС может проводиться на основе учета двух различных обобщенных вариантов переживания болезни гипер- и гипогнозии. При гипергнозическом варианте ВКБ лечебное воздействие на первом этапе направлено на редукцию чувства страха, отчаяния и беспомощности. На втором этапе проводится коррекция катастрофического образа болезни путем элементов рациональной психоте­рапии. Заключительным этапом психотерапевтического процесса является формиро­вание более адекватной позиции пациента по отношению к заболеванию посредством когнитивно-поведенческой психотерапии, ориентированной на выработку у него по­зиции активного соучастия в процессе лечения.

При гипонозогнозическом типе ВКБ у пациентов с ИБС психокоррекционная работа на первом этапе направлена на модификацию позиции пациента по отношению к бо­лезни с привлечением суггестивной терапии с целью разрушения гипертрофированных представлений о возможности самостоятельного контроля над симптомами кардиаль­ной патологии. На втором этапе используется рациональная психотерапия, сопрово­ждающаяся понятной для пациента информацией о механизмах возникновения и раз­вития ИБС. На третьем этапе психокоррекционная работа направлена на формирование у пациента представления о ИБС как серьезном заболевании, потенциально опасном для жизни, при этом применяются элементы когнитивно-поведенческой терапии.

В соматической клинике у пациентов с функциональными расстройствами вну­тренних органов применяется интегративный вариант личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. В начале терапии используются такие технические приемы этого метода, как эмоциональная поддержка, убеждение, переубеждение, «со­кратовский диалог», когнитивный диспут, элементы конфронтации и другие, приемы с целью определения связей между разобщенными в сознании (неосознаваемыми) представлениями, осознания и вербализации неясных переживаний, связей эмоций и соматовегетативных реакций, связи между уязвимостью к стрессовым ситуациям и личностными установками. На заключительном этапе данного психотерапевтического подхода эффективно применяются современные техники гипноза. В частности, для па­циентов с такими расстройствами проводится в группе курс гипнотерапии, состоящий из 10 сеансов по 20 минут. Психотерапевт внушает воображаемые ситуации, яркое переживание которых углубляет гипнотическое состояние, а символика этих ситуаций касается устранения симптомов. В пяти воображаемых ситуациях пациент символиче­ски активно преодолевает симптомы своей болезни — «закапывание симптомов под деревом», «сбрасывание их с высокой башни», «утопление в реке», «растворение в воде», «сжигание в костре».

Иногда, например при слабой гипнабельности пациента, эти же задачи решаются с помощью метода кататимного переживания образов, сновидений наяву или символ-Драмы Г. Лейнера. Этот метод позволяет вне когнитивного подхода работать над раз­решением психологических конфликтов на уровне их символического представления. В этой технике психотерапевт вызывает у пациента, находящегося в состоянии релакса­ции, образы встреч человека и животных или такие универсальные образы-мотивы, как ^гора, ручей, дом, пещера; при работе с симптомами используется техника «Инспекция ^ВнУтренних органов».

Если классическая модель гипноза преимущественно ориентирована на устране-^ние психогенных соматических расстройств и эмоциональных расстройств при сома­тическом заболевании, то такой современный суггестивный метод, как эриксоновский

гипноз, направлен и на достижение желаемых изменений в личностных позициях па­циента. Этот технический подход в рамках краткосрочной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии оказался достаточно эффективным относительно па­циентов с психосоматическими расстройствами. В гипнотическом трансе посредством реконструкции положительного прошлого жизненного опыта по достижению успехов формируются устойчивые активные установки для преодоления болезни и жизненных трудностей. Сознательная и подсознательная мотивация к изменению и выздоровле­нию усиливается посредством интенсивного переживания пациентом в трансе ожидае­мых перемен в области симптоматики и решения проблемных ситуаций.

Суггестивные и частично когнитивно-поведенческие методы психотерапии помо­гают в соматической клинке преодолевать проблемы терапии хронических болевых синдромов. По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из ведущих причин (от 11,3 до 40%) обращений к врачам общемедицинской сети. Хроническая боль вызы­вает дезорганизацию деятельности ЦНС, аффективные расстройства (тревогу, депрес­сию, дисфорию), нарушения функционирования внутренних органов и интегративных систем (нервной, эндокринной, иммунной). Психосоматический подход в рамках био­психосоциальной модели болезни расценивает феномен хронической боли как резуль­тат взаимодействия физических расстройств, соотношения активности ноцицептивной и антиноцицептивной систем, аффективных нарушений, личностных особенностей и социально-психологических факторов. Проведение психодиагностики при хрониче­ской боли важно для повышения мотивации пациента к психотерапии и определения психотерапевтических мишеней. Задачами клинико-психологической диагностики вы­ступают: 1) выявление отношения к боли; 2) выявление эмоциональных расстройств и осознание пациентом их связи с болью; 3) выявление актуальных жизненных си­туаций, способствующих возникновению и сохранению психотравмирующих пережи­ваний; 4) осознание пациентом дезадаптивных личностных способов реагирования в трудных жизненных ситуациях; 5) выявление личностных ресурсов.

Задачи интегративной психотерапии хронической боли таковы:

1. предоставление пациенту информации о сущности и психофизиологических ме­ханизмах боли, прежде всего о влиянии негативных мыслей и эмоций;

2. переоценка значимости болевых симптомов и адаптация к боли;

3. обучение:

• техникам релаксации (прогрессирующая мышечная релаксация, аутогенная трени­ровка, дыхательная релаксация, образы релаксации);

• коррекции болевого (а также тревожного и депрессивного) поведения — переклю­чение внимания на эмоционально позитивные стимулы, позитивное мышление, активизация деятельности, доставляющей удовлетворение;

• умению трансформации ощущения боли в визуальный образ с последующей его редукцией;