Глава 5.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

И ПСИХОТЕРАПИЯ В СОМАТИЧЕСКОЙ

КЛИНИКЕ³⁷

Основные задачи и стратегии психотерапии у больных с соматическими расстройствами

Как отмечалось выше, в настоящее время наблюдается все большая потребность соматических лечебных учреждений в консультативной психиатрической службе, психо­терапии и психологической коррекции, а следовательно, и в медико-психологическом обследовании больных. В настоящее время происходит дальнейшее внедрение психиат­рии, медицинской психологии и психотерапии в структуру лечебных учреждений сома­тического профиля. Те или иные психические расстройства обнаруживаются в среднем у 25-30% пациентов врача общей медицинской практики и врача-интерниста [Евсегнеев, 2010]. Почти та же пропорция (20-40%) обнаруживается и среди больных соматических стационаров. В ряде отраслей медицины и при определенных соматических заболева­ниях концентрация лиц с психическими нарушениями еще выше, она достигает 40-50%. Например, исследования зарубежных авторов показывают наличие депрессивных рас­стройств в среднем у 22-33% больных соматическими заболеваниями, 33-42% больных раком, 47% пациентов, перенесших инсульт; у 45% пациентов с инфарктом миокарда — в течение нескольких последующих дней и 33% — в течение 3-4 месяцев после инфаркта [Образовательная программа по депрессивным расстройствам ВПА/ПТД, 2002].

Врач-терапевт, наряду с соматической патологией, должен своевременно диагнос­тировать пациентов с психическими расстройствами, самостоятельно проводя лечение при легких их формах и направляя пациентов к психотерапевту или психиатру при вы­раженных психических нарушениях. При определении оптимального соотношения психо­терапии и психофармакотерпии учитываются взаимосвязи психической и соматической патологии. В лечебной практике терапевта встречаются: соматизированные проявления психических расстройств (например, маскированные или соматизированные депрессии); влияние психологических факторов на течение соматических заболеваний, в частности, в виде нозогений; психические расстройства, вызванные соматическими заболевания­ми и их лечением (соматогенные расстройства); обострения личностных черт; сомато-формные расстройства в рамках невротических состояний [Белялов, 2005]. В заключе­нии Европейской конференции ВОЗ на уровне министров здравоохранения (Финляндия, Хельсинки, 2005), подписанном и нашей страной, в числе первоочередных задач здраво­охранения названы следующие: 1) расширение потенциала и возможностей врачей об­шей практики и первичного звена здравоохранения в оказании лечебно-диагностической помощи лицам с психическими расстройствами; 2) признание и усиление ответственно­сти первичной медико-социальной помощи за охрану психического здоровья людей.

Биопсихосоциальная модель заболевания получает широкое признание, а значит, при лечении соматических болезней необходим учет влияния на них психосоциальных факто­ров. Объем методов воздействия, используемых в психотерапии, носит широкий, междис­циплинарный характер с применением медико-биологических, психологических и социо­логических подходов. В соматической клинике объектом психотерапии выступает не само соматическое заболевание, а эмоциональные и личностные расстройства, связанные с со­матическим заболеванием психосоматическими взаимоотношениями. В условиях комплекс­ной терапии, наряду с базисной соматической терапией, психотерапия или психологическая поддержка являются вспомогательными лечебными методами, решающими собственные задачи средствами психологического воздействия [Незнанов, Карвасарский и др., 2008].

Существенными целями психотерапевтических воздействий в отношении больных с хроническими соматическими заболеваниями, протекающими с частыми рецидивами и обострениями, являются: повышение умения переносить факт болезни и страданий, подходя к ним как к проблеме, требующей решения; принятие пациентом некоторых ограничений в связи с болезнью при одновременном нахождении других удовлетворяю­щих интересов и занятий; активное участие в лечении, тренировка в выполнении все более трудных задач по совладанию с болезнью. Конкретными задачами такой психо­терапии называются: устранение эмоциональных нарушений, отягощающих соматиче­скую симптоматику; коррекция дезадаптивной внутренней картины болезни; понимание пациентом связи стрессовых переживаний с личностными позициями и негативного их влияния на течение заболевания; развитие стрессоустойчивости; овладение умением контролировать и снижать психоэмоциональное напряжение; освоение навыков релак­сации; повышение комплайенса или приверженности пациента лечению; стимулирование социальной активности и адаптации в семье и обществе; повышение качества жизни.

Следует отметить наличие определенных трудностей при проведении психотера­пии с соматическими больными:

1. значительно меньшую значимость в оценке пациентом психопатологических рас­стройств в сравнении с соматическими симптомами;

2. недостаточную лечебную мотивацию у пациента к психотерапии;

3. психологические механизмы личности пациента, создающие препятствия к пози­тивным изменениям в процессе психотерапии, в частности дезадаптивные меха­низмы психической защиты, соматизацию (психофизиологическую склонность к трансформации эмоций в соматические процессы), алекситимию, или неспособ­ность к словесному описанию своих эмоциональных состояний.