Медицинская психодиагностика в ревматологии

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОДИАГНОСТИКА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ¹⁵

Как известно, ревматоидный артрит (РА) относится к хроническим заболеваниям су­ставов. Последние годы ознаменовались многочисленными исследованиями, широким интересом медицинской общественности к изучению РА, социальная значимость которого велика в силу большой распространенности, прогрессирующего течения, быстрой инва-лидизации больных, особенно лиц молодого трудоспособного возраста [Насонов, 2004].

В процессе развития ревматоидного воспаления имеет место разбалансирование физиологических механизмов, затрагивающих состояние всех уровней функциональ­ной организаций иммунной системы, в том числе и надсистемных (интегрирующих) механизмов регуляций. Сопровождающие развитие РА уже на ранних стадиях мучи­тельные боли, ограничение подвижность, хронический характер процесса вызывают изменения в эмоциональной сфере, проявляющиеся нарушением самочувствия, на­строения, сна, отношения к родным, близким, окружающим, к работе, что усугубляет состояние психической и психофизиологической дезадаптации больных. Выявление закономерностей нарушения психической адаптации и формирования качества жизни больных в условиях фрустрирующего, стрессогенного влияния болезни, а также оцен­ка роли психологических факторов в ее течении позволило бы осуществлять целена­правленное психопрофилактическое и психокоррекционное вмешательство в системе лечебно-восстановительных мероприятий и реабилитации этих больных. Вышеизло­женное определило цель настоящего исследования.

Исследование проводилось на базе ревматологического отделения Областной клинической больницы Ярославской области. У большинства обследованных был диа­гностирован полиартрит (97,3%), медленно прогрессирующее течение (83,8%). Актив­ность процесса — преимущественно 2-й (60,4%) и 3-й (29,7%) степеней. Функциональ­ная недостаточность суставов — 0-1-й (21,6%) и 2-й степеней (78,4%).

Давность заболевания свыше двух лет отмечена у 83,8%. По социальному стату­су—93,7% больных были трудоспособного возраста, 27,9% стали инвалидами вслед­ствие заболевания. Уровень образования был достаточно высоким: 21,4% больных имели высшее и 40,5% — среднее специальное образование.

Методы исследования. В рамках комплексного медико-психологического исследо­вания использовались следующие психодиагностические методики: опросник ТОБОЛ для определения типов отношения к болезни, методика «Индекс жизненного стиля», Торонтская алекситимическая шкала.

Использование психодиагностической беседы позволило установить, что различ­ные значимые психические травмы, межличностные конфликты и другие состояния, сопровождающиеся психоэмоциональным напряжением, отмечались у больных в пре-морбиде или в дальнейшем течении болезни в 75,6% случаев. При этом 78 пациентов (70,2%) связывали начало или обострение болезни с острой, а 6 пациентов — с хро­нической патогенной ситуацией. Однако анализ ситуаций в большинстве случаев по­казал, что «острый стресс» представлял собой преимущественно длительное воздей­ствие тяжелой психотравмирующей ситуации (например, бракоразводный процесс как кульминация неблагополучных семейных отношений; уголовная мера наказания как следствие неоднократного асоциального поведения). Полученные данные косвенно свидетельствуют о роли психологических факторов в развитии РА.

Исследование качества жизни больных показало, что наиболее неблагополучные сферы у больных — это сфера физического и психоэмоционального состояния, а так­же материального положения. Наиболее благополучные — это сфера отношений с детьми, друзьями и коллегами. Отношения с супругом, родственниками, администра­цией, удовлетворенность работой, жилищно-бытовыми условиями, сексуальной сфе­рой занимают промежуточное положение.

По среднему уровню социальной фрустрированности лица, которые указывают на наличие психотравмы или длительного психического дистресса в анамнезе, не от­личаются существенно от лиц, которые отрицают эти явления. Возможны две причины этого факта. Либо больные сознательно скрывают психотравмирующие ситуации, либо Речь идет о влиянии малоосознаваемых тенденций в восприятии и припоминании, свя­занных с действием механизмов психологической защиты. Обращает на себя внимание ^то, что число лиц с высоким уровнем социальной фрустрированности было более чем ⁸ два раза больше в группе больных, отрицающих существенное психоэмоциональное напряжение.

Средняя величина алекситимического индекса в целом среди больных РА состави­ла 71,4 ± 0,85, то есть превысила нормативное значение. Кроме того, было установле­но, что алекситимичные лица среди всей группы больных РА в процентном отношении преобладают над неалекситимичными.

Представляет интерес сравнение алекситимичности лиц, связывающих свое со­матическое состояние с психическим стрессом, и лиц, отрицающих значимые психо­травмирующие ситуации в анамнезе. Средняя величина алекситимического индексабыла выше во второй группе (соответственно 65,0 ± 2,08 и 72,2 ± 0,88). Таким образом, выявляется факт более частой алекситимии у лиц, отрицающих связь болезненных проявлений с психотравмирующими ситуациями.

По результатам использования методики ТОБОЛ гармоничное отношение к болез­ни установлено лишь у каждого четвертого пациента (23,4%), а у 3/4 больных реги­стрировались дезадаптивные типы. Почти у половины больных (47,7%) были выявлены смешанный и диффузный типы отношения к болезни, в которых наиболее частыми составляющими были ипохондрическое, тревожное и сенситивное реагирование.

Результаты двухфакторного дисперсионного анализа для качественных признаков свидетельствуют о том, что ряд характеристик болезни и пациента существенно влияют на доминирование того или иного блока в структуре ТОБОЛ; эти характеристики — уро­вень образования пациента, длительность РА, функциональная недостаточность суста­вов. В группе больных с относительно сохраненными функциональными способностя­ми (нарушения функции суставов по тесту Lee до 10 баллов) по сравнению с другими группами в структуре ТОБОЛ чаще встречались более адаптивные формы отношения к болезни (41,0%). В группе с умеренными нарушениями функции опорно-двигатель­ного аппарата (показатели теста Lee от 11 до 20 баллов) наблюдалось значительное их снижение (18,2%), а при выраженных нарушениях функции суставов вновь отмечался их некоторый рост (35,7%). Во многом такая закономерность, по-видимому, связана с фактором длительности болезни. Детальный анализ одновременного влияния двух факторов — результата по тесту Lee и длительности болезни на частоту более адап­тивных и дезадаптивных форм реагирования (1-й, 2-й и 3-й блоки ТОБОЛ) показал, что ни у одного больного с ранним РА при относительно сохраненной функции суставов не зарегистрировано доминирования 1-го блока, в то время как при значительном стаже болезни (превышающем 5 лет) при той же удовлетворительной функции опорно-двига­тельного аппарата 1-й блок доминировал более чем у половины (у 15 из 26) больных. При более выраженных нарушениях функции суставов соотношения обратные: более адаптивные формы отношения к болезни встречались реже при большей длительности болезни.

С помощью методики ИЖС была определена интенсивность использования 8 основных типов психологической защиты у 98 женщин больных РА и 100 женщин контрольной группы.

При анализе средних величин по каждому типу психологической защиты установ­лено, что их круг у больных РА резко сужается, что указывает на снижение адаптивных способностей. Различия по каждому виду защиты, за исключением отрицания, до­стоверны. Значимые корреляционные связи интенсивности различных типов психоло­гической защиты с некоторыми клиническими и психологическими характеристиками больных РА показывают, что напряженность большинства типов психологической за­щиты отрицательно коррелирует со степенью активности патологического процесса или такой важнейшей ее составляющей, как величина СОЭ. Иначе говоря, чем активнее процесс, тем в большей мере сужаются возможности использования психологической защиты.

При анализе распределения больных РА по доминирующим типам психологиче­ской защиты выявлено, что основной тип защиты в 49% случаев — реактивное обра­зование. Отрицание, проекция и интеллектуализация используются с одинаковой ча­стотой. В динамике тип психологической защиты изучен у 87 пациентов. Установлено, что в процессе стационарного лечения у большинства больных РА (60,9%) ведущий тип психологической защиты не изменяется.

* * *

Таким образом, частая связь психического дистресса с началом или обострением РА, высокий уровень социальной фрустрированности, в том числе у лиц, отрицающих психотравму в анамнезе, свидетельствуют о влиянии психологических факторов на развитие и течение болезни. Средняя величина алекситимического индекса при РА пре­вышает пороговое значение алекситимии, а алекситимичные лица среди всей группы больных в процентном отношении преобладают над неалекситимичными.

Для больных РА характерно (76,3%) преобладание дезадаптивных форм отно­шения к болезни, чаще всего смешанного и диффузного типа с выраженностью ин-трапсихических видов реагирования (тревожный, ипохондрический, неврастенический) и сенситивности. Отношение к болезни зависит от уровня образования пациента, дли­тельности болезни и степени функциональной недостаточности суставов.

Интенсивность основных типов психологической защиты у больных РА по срав­нению со здоровыми резко снижена, что свидетельствует об уменьшении адаптивных способностей больных. При этом чем активнее ревматоидный процесс, тем в большей мере сужаются возможности использования психологической защиты. Доминирую­щим типом защиты является реактивное образование. Больные с минимальной степе­нью активности и более сохранной функцией суставов относительно чаще используют как доминирующий тип защиты проекцию, которая чаще доминирует при нарастании депрессивных тенденций.