Медицинская психодиагностика в гастроэнтерологии

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОДИАГНОСТИКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ¹²

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (ЯБ) — одно из наиболее распро­страненных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Важнейшей проблемой в изуче­нии, лечении и профилактике ЯБ остается прогрессирующе-рецидивирующий характер ее течения, приводящий к быстрой хронизации заболевания и многочисленным осложнени­ям. Несмотря на появление в последние годы новых эффективных методов лечения ЯБ, по-прежнему острой остается проблема предупреждения рецидивов заболевания и дости­жения ремиссии, приближающейся по своим клиническим критериям к выздоровлению [Губачев с соав., 1990]. Значительную роль в патогенезе и течении заболевания отводят психологическим факторам, однако следует отметить, что современные модели психоге­неза и психологических факторов рецидивирования болезни изучены недостаточно и не имеют адекватного эмпирического подтверждения. В то же время общепризнанной явля­ется необходимость рассмотрения формирования качества жизни и прогноза у больных с учетом специфики как психосоматических, так и соматопсихических соотношений. Вы­шеизложенное приводит к пониманию необходимости более глубокого изучения личности больного ЯБ с позиций медицинской психологии и определяет цель настоящего исследо­вания — изучение личностных характеристик язвенных больных и их защитно-приспосо­бительных механизмов, определяющих некоторые особенности течения рецидивирующей формы ЯБ и их субъективное отражение во внутренней картине болезни.

Материалами исследования послужили данные клинико-анамнестического, инстру­ментального и экспериментально-психологического исследования 106 больных рецидиви­рующей формой ЯБ (79 мужчин, 27 женщин, средний возраст 38,2 ± 9,7), наблюдавшихся в гастроэнтерологическом отделении Челябинской областной больницы и в поликлиниче­ском отделении Клиники Челябинской государственной медицинской академии. В группу включались только пациенты с личностным вариантом развития и течения ЯБ (по крите­риям Ю. М. Губачева с соавт. [1990]).

В условиях стационара больницы наблюдались 42 пациента (39,6%), а 64 — при амбулаторном обращении. В период обострения заболевания обследовано 75 больных (70,8%), в период ремиссии — 31. Более 85% пациентов получали противорецидивное лечение традиционного типа. У 68,8% обследованных рубцевание язвенного дефекта проходило период до 18-21 дня.

По социальному статусу обследованные пациенты распределились: 57,3% — служа­щие, 30,2% — рабочие, 4,7% — учащиеся, 11,3% — пенсионеры. Большинство обследо­ванных (69,8%) состояли в браке. Уровень образования был достаточно высоким: 39,6% больных имели высшее, 53,8% — среднее образование. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3. В основном наблюдались пациенты с осложненными формами заболева­ния (78,3%). Кроме того, в 66% случаев ЯБ отмечалась на фоне наследственной отяго-щенности, в 83% — на фоне нервных, а в 35% — на фоне физических перегрузок.

В качестве контрольных показателей использовались результаты аналогичных ис­следований у 43 больных ИБС (группа 1) и 35 пациентов с пограничными нервно-пси­хическими расстройствами (группа 2).

Для обобщения и анализа клинико-анамнестических данных применялась специ­ально разработанная карта обследования больного рецидивирующей формой язвенной болезнью.

Экспериментально-психологический метод был представлен следующими пси­ходиагностическими методиками: опросник невротических расстройств ОНР (в ва­рианте BVNK-300); опросник ТОБОЛ для определения типов отношения к болезни; методика «Индекс жизненного стиля»; Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера—Ханина; опросник «Уровень субъективного контроля» УСК.

Результаты исследования. Ведущими семиотическими характеристиками ВКБ явля­ются болевом (БС) и диспептический синдромы (ДС). Отмечено, что в структуре сенситив­ного аспекта ВКБ центральное место занимают именно болевые ощущения и особенности их интрапсихической переработки. На фоне преимущественно умеренной выраженности ВС (66% выборки) отмечено снижение самооценки интенсивности боли по мере увеличе­ния длительности заболевания. В целом сравнительный анализ показал, что в структуре сенситивной части ВКБ более выражены ощущения, связанные с болевым и психовегета­тивным фрагментами и в меньшей степени с диспептическими ощущениями.

По итогам обследования по методике ТОБОЛ была сформирована содержательная модель отношений к болезни. В ее структуре представлены преимущественно адаптив­ные типы реагирования на заболевания — гармонический, эргопатический и анозогно-зический — у 63,5% пациентов. При этом больные с эргопатическим типом составляют 37,7% численности выборки, с гармоническим типом — 21,2% и с анозогнозическим типом — 4,6%. В целом преобладают чистые типы — у 57 пациентов (53,8% числен­ности всей группы). Тревожный радикал в типе отношения к болезни отмечается у 6 больных (5,7%), сенситивный — 12 (11,3%), ипохондрический — у 6 (5,7%) невра­стенический, апатический и эгоцентрический — у 5 (4,7% каждый).

В целях уточнения и систематизации отражения соматической и психической симптоматики в ВКБ, а также взаимосвязей между этими фрагментами проведеноэкспериментально-психологическое обследование 106 язвенных больных с использованием методики «Опросник невротических расстройств». Значения полученных результатов превы­шают нормы теста по 5 шкалам из 22: «Степень ухудшения самочувствия», «Расстройства пищеварения», «Нарушения общей чувствительности», «Повышенная возбудимость», «По­знавательная и социальная пассивность». Кроме того, по 5 шкалам («Неуверенность в себе», «Невротический контроль поведения», «Аффективная неустойчивость», «Ипохондричность» и «Социальная неадаптивность») полученные показатели достоверно ниже норм теста.

Таким образом, у больных ЯБ отмечаются, помимо характерного психосомати­ческого симптомокомплекса (расстройства пищеварения, ухудшение самочувствия, нарушения чувствительности, повышенной возбудимости), такие личностные харак­теристики, как стеничность, независимость, аффективная устойчивость; и вместе с тем сниженная социальная активность, недостаточная общительность, проблемы в установлении и поддержании контактов; спонтанность и динамичность эмоциональных реакций и поведения целом, сниженная интроспективность.

При обследовании больных ЯБ с использованием методики Спилбергера был выявлен высокий уровень личностной (ЛТ) и ситуативной тревожности (СТ) — 46,1 ±7,5 и 45,4 ±8,12 балла соответственно. При этом у больных с осложненными вариантами ЯБ уровень ЛТ достоверно более высок, а у больных со «стажем» заболе­вания более 5 лет снижены средние уровни ЛТ и СТ.

Локус контроля как свойство личности, опосредующее направленность ее социаль­ной ответственности, способен трансформировать отдельные звенья механизмов вос­приятия и психологической переработки проблемных жизненных ситуаций. Полученные результаты изучения интернальности—экстернальности язвенных больных расположе­ны в основном в диапазоне средних значений норм теста УСК (3-7 стенов). При этом на фоне средних значений (4,6 ± 1,6) отмечаются достоверно более высокие показатели интернальности в сфере достижений (5,5 ± 1,6), в сфере семейных (5,2 ± 1,9) и межлич­ностных отношений (5,5 ± 1,4), и особенно в отношении к здоровью (6,3 ±1,8).

Установленная интернальность в сфере отношения к здоровью у язвенных боль­ных в сочетании с высокой тревожностью и напряженной психической ригидностью определяет возможные «мишени» и содержание психотерапевтических мероприятий в этой нозологической группе.

Результаты исследований по экспериментально-психологическим методикам свиде­тельствуют о достаточно напряженном действии у язвенных больных механизмов, обеспе­чивающих психологическую переработку связанных с болезнью проблемных ситуаций. Одна из составляющих этого комплекса — механизмы психологической защиты. Про­веденное обследование по методике ИЖС показало, что в этой группе больных отмечает­ся узкий спектр напряженных психологических защит — вытеснение (77,1 ± 9,0 баллов по процентильно нормализованной шкале), компенсация (93,4 ± 5,4), гиперкомпенсация (реактивные образования) (84,9 ±12,5) и в меньшей степени замещение (60,6 ±24,0). В 48,1% наблюдений преобладает механизм компенсации, в 22,6% — гиперкомпенса­ции. У трети обследованных (31,1%) отмечается сочетание этих типов психологической защиты. Третьим по распространенности является вытеснение — у 15,1% больных ЯБ.

Эргопатический тип отношения к болезни в наибольшей степени оказался сопря­женным с доминированием психологической защиты по типу компенсации, анозогно­зический — с доминированием гиперкомпенсации, сенситивный радикал личностного реагирования на болезнь — с доминированием механизма вытеснения.

* * *

Таким образом, содержательный анализ ВКБ у больных ЯБ раскрывает ее связь прежде всего с особенностями интрапсихической переработки болевого и диспептиче-ского синдромов. Ухудшение самочувствия и субъективная оценка нарушений в сфере пищеварения связаны с комплексом вегетовисцеральных и нервно-психических рас­стройств, индивидуальных личностных характеристик. Эргопатический поведенческий паттерн в группе больных ЯБ является основной доминирующей стратегией личност­ного реагирования на болезнь.

У обследованных больных с ЯБ установлен повышенный уровень личностной и ситуативной тревожности, психической ригидности. Показатели тревожности досто­верно связаны с уровнем интернальности в отношении к здоровью и напряженностью механизмов психологической защиты. Характер личностно-средового взаимодействия язвенных больных опосредуется интернальностью в сфере достижений, семейных и межличностных отношений и в отношениях к здоровью. Специфический спектр ло­куса контроля обусловливает повышенную психотравматизацию язвенных больных в ситуациях неудач и проблем в производственной сфере на фоне преимущественно зргопатического стиля реагирования на болезнь, что может расцениваться как психо­логические факторы риска рецидивирования язвенной болезни.

У больных рецидивирующей формой ЯБ отмечается доминирование и напряжение таких психологических защит, как компенсация, реактивные образования, вытеснение и замещение. Интенсивно эксплуатируемые защитные механизмы сопряжены с доми­нирующими типами отношения к болезни: компенсация — с эргопатическим, реактив­ные образования — с анозогнозическим, вытеснение — с сенситивным радикалом.

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОДИАГНОСТИКА ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА¹³

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относят язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), представляют собой одну из наиболее серьезных и проблем в современной гастроэнтерологии и колопроктологии [Халиф, Лоранская, 2004]. Частота поражения язвенным колитом и болезнью Крона варьирует в широких пределах — от 30 до 240 случаев на 100 тыс. населения. В последние годы во всем мире отмечается существенный рост числа больных ВЗК. Значительный уровень заболеваемости лиц трудоспособного возраста, длительное течение, рецидивирование, местные и систем­ные осложнения, инвалидизация обусловливают необходимость поиска новых эффек­тивных способов лечения и профилактики рецидивов данных болезней, которые пока недостаточно разработаны.

В настоящее время наиболее актуальными аспектами изучения психосоматиче­ских соотношений и психогенных реакций на заболевание при ВЗК являются исследо­вания системных механизмов резистентности к лечению как «разрешающих факторов» Ульцерогенеза, включающих также значение индивидуально-личностных особенностей больных.

Вышеизложенное определило направленность и цель настоящего исследования В рамках комплексного медико-психологического исследования было обследовано 130 пациентов с ВЗК (49 мужчин, 81 женщина), из которых больные болезнью Кро­на составили 90 человек (35 мужчин, 55 женщин), язвенным колитом — 40 человек (14 мужчин, 26 женщин). Диагноз ВЗК (ЯК и БК) ставился на основании эндоскопиче­ского, гистологического и рентгенологического обследования, а также на основании клинических проявлений и жалоб больных.

В группе больных ВЗК непенетрирующая нестриктурирующая форма была диагностиро­вана у 51,7% больных, пенетрирующая—у 36,7% и стриктурирующая—у 11,4% пациентов. Острое течение заболевание было зарегистрировано у 11,5%, рецидивирующее течение — у 80,7%, непрерывно рецидивирующее течение отмечено у 7,65%. Локализация воспале­ния в желудке у больных с болезнью Крона отмечалась у 46,7%, терминальный илеит — в 22,2%, воспаление в толстом кишечнике зарегистрировано у 18,8%, у 12,3% обнаружи­лась сочетанная локализация воспаления различных отделов желудочно-кишечного тракта.

В общей группе больных ВЗК легкая степень заболевания отмечалась у 13,84%, средняя тяжесть — у 78,4%, тяжелая степень — у 6,9%.

Группу сравнения составили 30 пациентов (9 мужчин, 21 женщина) с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Диагноз СРК ставился на основе «Римских критери­ев» с учетом клинической картины и данных лабораторно-клинического обследования.

Средний возраст больных в основной группе составил 39,0 ± 1,0 лет, в контроль­ной группе 38,7 ± 1,8 лет. Неработающих среди обследованных больных ВЗК — 43,85%. 75,4% больных ВЗК имели инвалидность.

В основной группе у 16,2% — среднее образование, у 20,1% — средне-специаль­ное образование, у 54,6% — высшее образование и 8,5% имели незаконченное высшее образование. В основной группе 63,8% состояли в браке, не состояли в браке 26,2%.

Контингент больных, входивших в основную и контрольную группы, не имел ста­тистически значимых различий по основным социальным и демографическим харак­теристикам, что позволяет рассматривать группы как сопоставимые.

Методы исследования. Экспериментально-психологическая часть комплексно­го медико-психологического исследования проводилась с использованием методик: «Симптоматический опросник невротических расстройств» (ОНР-Си), Интегративный тест тревожности (ИТТ), Шкала самооценки депрессии Зунга, Методика «Тип отноше­ния к болезни» (ТОБОЛ), Методика «Стратегии совладающего поведения», Методика для оценки уровня социальной фрустрированности (УСФ), Краткий общий опросник оценки статуса здоровья — SF-36.

Результаты исследования. Результаты анализа клинических и анамнестических данных свидетельствовали о преобладании в клинической картине ВЗК болевой сим­птоматики — 81,5%. Значительное число пациентов (64,6%) отмечало возникновение абдоминальных болей после стресса. Достоверных различий по наличию и выражен­ности болевого синдрома между группами, различающимися тяжестью и характером течения заболевания, выявлено не было.

У значительной части пациентов имелись жалобы на диспепсические явления: ча-1 стое урчание в животе отмечали 56,9%, тошноту — 52,3%. Кроме того, 88,4% больных отмечали у себя диарею, причем 68,4% — значительной степени тяжести.

Результаты клинико-психологического исследования выраженности и структу­ры неврозоподобных расстройств свидетельствовали о преобладании у больных ВЗК следующих жалоб: астенические явления, включающие постоянное чувство усталости, затруднения при выполнении повседневной работы и т. д. — 86,9%; немотивированные колебания настроения — 65,3%; внутреннее напряжение — 64,6%; часто возникающая тревога—63,8%; сниженное на протяжении длительного времени настроение—52,3%; склонность к колебаниям массы тела — 47,6%; проявления вегетативной лабильно-_сТи — 46,1%; раздражительность — 45,3%; периоды апатии — 43,8%; эйфорические состояния — 14,6%; обострение основного заболевания после психоэмоционального напряжения — 83,8%.

Полученные данные свидетельствуют, что при оценке своего самочувствия и эмо­ционального фона больные наиболее часто указывают на симптомы повышенной фи­зической и психической утомляемости, общей слабости, тревоги, лабильности либо снижения настроения.

Результаты оценки степени выраженности неврозоподобных расстройств с ис­пользованием методики ОНР-Си позволили сделать вывод о преимущественно уме­ренном уровне неврозоподобных расстройств у больных в основной и контрольной группах. Анализ структуры неврозоподобных расстройств позволил выделить в каче­стве стержневого синдрома астенический симптомокомплекс, проявлявшийся раздра­жительной слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, быстроты мышления, памяти, способности к концентрации внимания и т. п. Наиболее типичными симптомами, сопутствующими астеническим, оказались расстройства сна и аффективная лабильность.

По мере прогрессирования осложнений у больных с ВЗК отмечалось усиление нарушений астенического круга: повышенной истощаемости психических процессов, общей слабости, утомляемости, разнообразных нарушений вегетативной регуляции, болевых ощущений, расстройств сна. К астеническим нарушениям присоединялись ипохондрические, отражавшие чрезмерную обеспокоенность пациентов состоянием своего здоровья.

Результаты исследования тревоги и тревожности с применением методики ИТТ свидетельствуют о том, что средние показатели личностной тревожности и ситуатив­ной тревоги по всем субшкалам у больных из основной и контрольной групп находи­лись в пределах, близких к нормативным. При сравнении средних показателей уровня общей тревожности у больных ВЗК с осложненным и неосложненным течением стати­стически достоверные различия были получены по субшкале «Астенический компонент тревожности», который был достоверно выше у больных с осложнениями. Сравнение показателей тревожности у пациентов с наличием и отсутствием системных поражений выявило существенные различия. У больных с системными поражениями в структуре личностной тревожности отмечалась достоверно большая выраженность всех состав­ляющих компонентов: прежде всего возрастала выраженность неуверенности в себе, ощущений непонятной угрозы, происходило усиление хронических страхов, ожидания неблагоприятного развития событий. Кроме того, у пациентов с осложнениями были выявлены более высокие показатели уровня депрессии.

В структуре ВКБ у больных основной и контрольной групп преобладал эргопа­тический компонент, при котором для пациентов характерно активное стремление к преодолению фрустрирующего влияния болезни за счет «ухода в работу», в деятель­ность для сохранения социального статуса и прежнего уровня активности, несмотря на физические ограничения.

Эргопатические тенденции в структуре ВКБ у больных ВЗК и СРК, по-видимому, можно рассматривать как следствие не до конца осознанного стремления больных ком­пенсировать переживание собственной уязвимости, «ущербности», непривлекательно, сти за счет достижений в профессиональной сфере либо в целом полезности для окру, жающих. О выраженности защитного компонента личностного реагирования на болезнь у исследуемых больных свидетельствует также пик по шкале сенситивного отношения к болезни, отражающий повышенную ранимость больных в связи с болезнью, стремле­ние скрывать факт заболевания, стеснение симптомов болезни, которое, по-видимому, усугубляются спецификой клинических проявлений заболевания и в целом семантикой желудочно-кишечных расстройств. Неловкость, которую могут испытывать пациенты в связи с особенностями патологии, вероятно, является важным фактором формиро­вания и усиления сенситивных тенденций в структуре ВКБ, наряду с неспецифической сенситивностью, развивающейся при любых заболеваниях в рамках личностного пере­живания отличия от окружающих, повышенной уязвимости и несостоятельности.

Развитие осложнений привносило в ВКБ элементы неврастенического и апатиче­ского отношения к болезни, проявляющиеся либо вспышками раздражения и отчаяния, нетерпеливостью, неспособностью выносить неудобства, причиняемые болезнью, либо общей слабостью, утомляемостью, безынициативностью, потерей интереса к жизни.

Для уточнения механизмов нарушения адаптации у больных были проанализирова­ны результаты использования методики «Стратегии совладающего поведения». В иссле­дуемой выборке пациентов отмечается достаточно широкий спектр способов совлада­ния со стрессом. На первом месте находятся стратегии «Поиск социальной поддержки» и «Планирование решения проблемы». При этом средние показатели по шкалам «Поиск социальной поддержки» и «Планирование решения проблемы» у больных СРК выше, чем у больных с ВЗК. Больные ВЗК показали достоверно более высокие показатели по шкале «Бегство—избегание». Возможно, больные ВЗК находят у себя меньше ресурсов, связанных с собственной ответственностью и собственными возможностями преодо­ления стрессовой ситуации болезни, по сравнению с больными СРК, что, вероятно, обусловлено в том числе более тяжелым и хроническим характером заболевания.

По результатам корреляционного анализа было установлено, что наиболее ча­сто используемой стратегией совладания со стрессом болезни у пациентов основной и контрольной групп с условно адаптивным отношением к болезни являлась стратегия «Планирование решения проблемы», тогда как у больных с условно дезадаптивным отношением к болезни (неврастеническим, ипохондрическим и тревожным типом реа­гирования) склонности к поиску социальной поддержки превалировали над другими формами копинга.

У всех больных ВЗК вне зависимости от тяжести течения заболевания был вы­явлен умеренный уровень социальной фрустрированности. Статистически значимых различий между основной и контрольной группой обнаружено не было. Наиболее значимым источником фрустрированности для пациентов при любой степени тяже­сти течения ВЗК было состояние здоровья. Неудовлетворенность также затрагивала сферу социально-экономического положения. Утяжеление соматического состояния у больных ВЗК было сопряжено с более высокими показателями социальной фрустри­рованности как субъективной оценки перспективы и отношений к реальной жизненной ситуации. Возникновение осложнений ВЗК приводило к ухудшению взаимоотношений с родными и близкими, что нашло отражение в статистически значимых различиях в сфере удовлетворенности отношениями с родными и близкими между больными, имевшими и не имевшими осложнений.

В исследовании также было выявлено существенное влияние заболевания на функциональные возможности, физическое и эмоциональное благополучие пациен­тов. Полученные данные свидетельствовали об общем снижении КЖ у больных ВЗК. Различий в значениях средних показателей КЖ на статистически значимом уровне в основной и контрольной группах выявлено не было. Развитие осложнений ВЗК было на достоверно значимом уровне связано с ухудшением показателей физической актив­ности и самооценки состояния психического здоровья. Полученные данные позволяют сделать вывод о значении фактора осложнений при ВЗК как психофизиологического механизма формирования симптомов болезни, которые вызывают соответствующую когнитивную оценку у больных и дополнительную их фрустрированность. Это связано не только с особенностями проявлений осложнений, но и с общей вовлеченностью личности в болезнь, что повышало риск психической дезадаптации.

* * *

Таким образом, клинико-психологическое исследование выявило у больных ВЗК симптомы повышенной физической и психической утомляемости, проявляющиеся общей слабостью, тревогой, лабильностью и снижением настроения, зависимостью между периодами эмоционального напряжения и обострением заболевания. Наиболее часто встречались жалобы на астенические симптомы. У больных ВЗК и СРК струк­тура клинических проявлений не различалась, однако частота встречаемости жалоб у больных СРК превышала аналогичную у больных ВЗК. Ухудшение соматического состояния после психоэмоционального стресса пациентов с ВЗК отмечали значитель­но чаще, чем больные с СРК. Исследование внутренней картины болезни (отношения к болезни) в изучаемых группах показало преобладание относительно адаптивного «эргопатического» типа личностного реагирования на болезнь, сочетающегося с уме­ренно выраженными тревожными, ипохондрическими и сенситивными тенденциями. Развитие и прогрессирование осложнений, длительное течение заболевания при ВЗК сопровождается большей напряженностью коморбидной неврозоподобной симпто­матики, усиливающей неврастенический, ипохондрический и тревожный компоненты внутренней картины болезни.

В структуре совладающего со стрессом болезни поведения больных ВЗК и СРК преобладают проблемно-ориентированные стратегии: планирование решения проблем и поиск социальной поддержки. Стиль преодолевающего стресс болезни поведения больных прямо не зависит от объективной тяжести соматического состояния и клини­ческих проявлений. Вместе с тем коморбидная эмоционально-аффективная симптома­тика снижает стрессоустойчивость у больных ВЗК, о чем свидетельствуют достоверно более высокие показатели по шкале «Бегство — избегание».

В группах больных ВЗК и СРК выявляется умеренный общий уровень социальной фрустрированности. Наиболее уязвима сфера удовлетворенности здоровьем, а также отношениями с родными и близкими. Высокие показатели уровня социальной фру­стрированности соотносятся с высоким уровнем тревожности и дезадаптивными фор­мами личностного отношения к болезни как в основной, так и в контрольной группе, что свидетельствует о важной роли социальных факторов в генезе нарушений психи­ческой адаптации.

Качество жизни у больных ВЗК и СРК по своему уровню достоверно не различа­ется, являясь умеренно сниженным. Отмечается неудовлетворенность общим состоя­нием здоровья, физическими ограничениями в связи с заболеванием, жалобами на недостаток сил, сниженным фоном настроения и эмоциональной неустойчивостью. Существенное ухудшение психосоциального компонента качества жизни наблюдается у больных ВЗК с высоким уровнем эмоционально-аффективных расстройств и услов­но дезадаптивным реагированием на болезнь, тогда как осложнения болезни имеют решающее значение в ухудшении физического компонента качества жизни.

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОДИАГНОСТИКА ПРИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ¹⁴

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является одним из наиболее распространенных заболеваний в гепатологии и в настоящее время рассматривается в рамках метаболического синдрома (МС) [Богомолов, Шульпекова, 2004]. Учитывая хронический характер заболевания, субъективно воспринимаемую больными виталь­ную угрозу, наличие комплекса связанных с МС психосоциальных факторов, дезадап­тирующих пациентов и членов их семей, все большее значение приобретает комплекс­ная оценка психического статуса пациентов, их эмоционального состояния, отношение к болезни, что определило направленность и цель настоящего исследования: изучение психологической структуры эмоциональных нарушений и механизмов психической адаптации к болезни у больных с неалкогольной жировой болезнью печени в рамках метаболического синдрома (в связи с задачами психотерапии).

Настоящая работа является фрагментом комплексной междисциплинарной про­граммы исследования, проводившегося на базе кафедры гастроэнтерологии и дие­тологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, (Городская больница № 31), при сотрудничестве Санкт-Петербургского психоневроло­гического института им. В. М. Бехтерева в 2004-2007 годах. Выборку составили амбула­торные и стационарные пациенты с НАЖБП в рамках МС, состоявшие на учете в город­ской больнице № 31 и ее поликлиническом отделении. Для проведения комплексного медико-психологического обследования больных была разработана формализованная карта истории болезни, включающая медицинский, психологический и социально-де­мографический информационные блоки.

В исследовании приняло участие 130 больных с диагнозом НАЖБП в рамках МС: 55 мужчин, 75 женщин. В зависимости от соответствия критериям Консенсуса Между­народного диабетического фонда (IDF) [Zimmet et al., 2005] больные были разделены на две группы: с «полным» и «неполным» МС. Средний возраст обследованных паци­ентов составил 49,65 ± 1,10 лет (18-69 лет). Всем больным впервые был поставлен диагноз неалкогольная жировая болезнь печени.

Основные социально-демографические характеристики выборки распределились следующим образом:

• 42,3% имели высшее образование, 36,9% — средне-специальное образование, 13,07% — среднее образование, 6,1% — незаконченное высшее образование, 1,5% — неполное среднее образование.

• 10% больных не имели ни профессиональной, ни учебной занятости.

• 76,9% пациентов состояли в браке, 13,1% — никогда не состояли в браке, 7,7% — являлись вдовцами (вдовами), 2,3% — находились в разводе.

При клинико-психологическом анализе учитывались следующие специфические клинические характеристики:

• У большинства больных выявлена отягощенная наследственность по заболе­ваниям, входящим в МС: артериальной гипертензии (АГ) (у 76,5%), ожирению (у 66,9%), дислипидемии, ранней ИБС, нарушению мозгового кровообращения (у 58,7%), сахарному диабету (СД) 2-го типа (у 32,2%), желчнокаменной болезни (ЖКБ) (у 30,4%).

• Ожирение выявлено у 61,9% больных, в том числе у 32,4% — 1-й степени, у 22,3% — 2-й степени, у 7,1 % — 3-й степени. У 38,1% диагностирована избыточ­ная масса тела. СЖО больных составило в среднем 32,3 ± 0,7%, у всех наблюдали абдоминальный тип распределения жира.

Методы исследования. Экспериментально-психологическая часть комплексного медико-психологического исследования пациентов с НАЖБП состояла из набора сле­дующих методик: Симптоматический опросник невротических расстройств (ОНР-Си); Интегративный тест тревожности (ИТТ); Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ); Опросник «Стратегии совладающего поведения»; Методика «Индекс жизненного стиля»; Краткий общий опросник оценки статуса здо­ровья (SF-36) для оценки качества жизни.

Результаты исследования. По результатам клинико-психологических исследо­ваний, наиболее часто больные предъявляли жалобы на слабость (56,15%), сниже­ние работоспособности (51,54%), головную боль (45,38%), подавленное настроение (43,08%), бессонницу (40,77%), кардиалгию (36,92%), раздражительность (33,08%), кожный зуд (15,38%).

По результатам использования опросника ОНР-СИ следует сделать вывод о раз­нообразии представленной неврозоподобной симптоматики с преобладанием рас­стройств астенического круга. Наиболее типичными симптомами, сопутствующими астеническим, оказались расстройства сна (37,75 ± 2,28 балла), аффективная лабиль­ность (34,90 ±2,10 балла), ипохондрические расстройства (33,74 ±2,68 балла) и со-матовегетативная симптоматика (27,35 ± 1,73 балла). При сопоставлении средних по­казателей в группах больных с «полным» и «неполным» МС достоверно значимых различий по методике ОНР-Си обнаружено не было.

По результатам изучения особенностей тревожных переживаний (методика ИТТ) можно сделать вывод о наличии высокого уровня личностной тревожности и умеренно выраженной ситуативной тревоги.

Уровень личностной тревожности существенно превышал нормативные показа­тели и достоверно превышал параметры ситуационной тревоги. При сопоставлении средних показателей в группах больных с «полным» и «неполным» МС достоверно значимых различий по методике ИТТ обнаружено не было.

У больных с НАЖБП отношение к болезни носит смешанный характер, в его струк­туре преобладают типы дезадаптивного реагирования: тревожный, ипохондрический и сенситивный. Таким образом, аффективный компонент отношения к болезни при НАЖБП в основном представлен тревожно-депрессивным, астеническим состоянием; поведенческий компонент характеризуется многократными обращениями за медицин­ской помощью при упорном несоблюдении назначаемого лечения. В результате этих особенностей больные НАЖБП имеют характерный профиль отношения к болезни преимущественно дезадаптивного характера. Полученные результаты позволили пред­положить, что решающее значение при формировании гипернозогнозического вариан­та реагирования на болезнь у пациентов с НАЖБП имели эмоциональные нарушения в структуре личности, повышающие психическую уязвимость и подверженность не­гативным переживаниям, а также недостаточность навыков совладания со стрессом, в данном случае — стрессом болезни.

Исследование совладающего со стрессом поведения (копинг-стратегий) показало, что в группе больных НАЖБП ведущими копинг-стратегиями совладающего со стрес­сом поведения являются «Поиск социальной поддержки», «Планирование решения проблем», «Принятие ответственности», наименее выраженными — «Бегство—избе­гание», «Конфронтация» и «Дистанцирование». Следует отметить, что для изучаемых больных более типично пассивное поведение в стрессовой ситуации с ожиданием мо­мента, когда «все само собой устроится», то есть изменение внутреннего отношения к проблеме, а не самой стрессовой ситуации, шкальное значение показателя «кон­фронтация» (45,78 ± 0,35) указывает на адаптационное поведение по типу пассивного приспособления. Социальное окружение может использоваться больными как необ­ходимый копинг-ресурс («Поиск поддержки» — 61,72 ± 0,37). При этом в ряде случа­ев может происходить перекладывание ответственности за происходящее на близкое социальное окружение, в соответствии с чем поведение приобретает тип выученной беспомощности.

Исследование механизмов психологической защиты показало, что ведущий защит­ный механизм у обследованных больных — реактивные образования. Этот механизм лежит в основе фобических и обсессивных расстройств, его выраженность составля­ет 75,73 ± 29,5, что значительно превышает нормативный показатель. Для больных с НАЖБП наиболее характерная базовая эмоция — повышенный фон настроения, при этом негативные аспекты ситуации игнорируются, а положительные переоцениваются. На втором месте, превышая нормативный показатель, по выраженности стоит отрица­ние (70,34 ± 28,3), что может указывать на игнорирование определенных параметров стрессовых ситуаций или вовсе не замечаться больными. Следует отметить регрес­сивные паттерны поведения, характерные для изучаемых больных (60,49 ± 30,1), пре­вышающие нормативный показатель. Проявляются они в возврате к ранним формам поведения, характеризующимся демонстрацией беспомощности, зависимости. На по­веденческом уровне выражаются зависимостью от внешних факторов и обстоятельств, от мнения других людей и т. п. У больных повышается стремление получить защиту и помощь от значимого социального окружения. Подобный психологический «уход>-из ситуации имеет ряд «вторичных» выгод, связанных с неосознаванием фрустрирую-щего влияния актуальной ситуации. Психологическая защита, связанная с проекцией, выражена в изучаемой группе (60,07 ± 27,8) и превышает нормативный показатель. Восприятие больных в большей мере определяется апперцептивными процессами, собственные негативные черты с низким уровнем принятия проецируются на других людей, в результате чего больные могут испытывать раздражения при социальном взаимодействии, приписывая собственные черты другим людям. Важно отметить, что проецироваться могут и положительные черты в случае заниженной самооценки.

Исследование качества жизни (КЖ) по методике SF-36 позволило установить, что в основном больные оценивают свое качество жизни как низкое, большинство шкаль­ных оценок находится в интервале от 39,71 ± 4,21 до 69,75 ± 2,3, что ниже нормативных данных.

При рассмотрении корреляционных взаимосвязей между астеническими расстрой­ствами и качеством жизни прослеживается ведущая роль астенизации, влияющая на различные жизненно важные уровни функционирования (снижение физической актив­ности), снижение уровня социального функционирования и в целом общего уровня жизнеспособности. Также у больных прослеживается влияние личностной тревожности на: физическое функционирование, физическое состояние, эмоциональное состояние в общем, жизнеспособность и самооценку психического здоровья. Все это приводит к ограничению физических возможностей и психической активности пациентов от эмоциональных составляющих и является препятствием к выполнению повседневных задач (в том числе профессиональных и связанных с физической нагрузкой). Получен­ные данные свидетельствуют об определяющем значении аффективной составляющей в психологической структуре качества жизни больных НАЖБП и необходимости учета эмоциональных особенностей пациентов при оценке любых профилактических, тера­певтических и психокоррекционных мероприятий. При сопоставлении средних показа­телей в группах больных с «полным» и «неполным» МС достоверно значимых различий по методике SF-36 обнаружено не было.

* * *

Таким образом, клинико-психологический анализ жалоб больных с неалкогольной жировой болезнью печени в рамках метаболического синдрома позволяет выделить в качестве ведущих расстройства в эмоциональной сфере, отражающие ситуацию хронического стресса болезни. Указанные нарушения носят неврозоподобный харак­тер и могут рассматриваться с позиций системного взаимодействия соматоформных и соматогенных механизмов симптомообразования. В структуре неврозоподобной сим­птоматики, по данным экспериментально-психологических исследований, доминирует умеренно выраженный астенический симптомокомплекс: повышенная утомляемость, колебания настроения, нарушения сна, вегетативная лабильность, снижение общей психической активности и работоспособности.

Личностная тревожность проявляется более отчетливо по сравнению с ситуативной тревогой: в ее структуре преобладают астенические, фобические компоненты и тре­вожная оценка перспективы, что свидетельствует о сложном сочетании типологических и психогенных факторов в формировании личностных предикторов эмоционального реагирования на ситуацию болезни в структуре тревожной личности.

Внутренняя картина болезни характеризуется преобладанием условно адаптивно­го блока отношения к болезни, который отражает стремление пациентов преодолеть болезненную симптоматику за счет рационального («гармоничного») и эргопатическо-го вариантов личностного реагирования. Вместе с тем отмечен как доминирующий сенситивный тип отношения к болезни, который проявляется в нарушениях межлич­ностных контактов и повышенной чувствительности к мнению значимого социального окружения.

В структуре совладающего со стрессом поведения у больных преобладают разно­направленные проблемно-ориентированные стратегии: «Бегство-избегание», «Приня­тие ответственности», «Поиск социальной поддержки». Поведенческий репертуар со­владания со стрессом у пациентов значимо коррелирует с их личностными характери­стиками. Психологическая защита характеризуется преимущественно преобладанием неконструктивных механизмов преодоления тревоги и внутриличностного дискомфор­та: реактивные образования, отрицание, регрессия, что определяет выбор неконструк­тивных стратегий («Бегство—избегание», «Принятие ответственности») в разрешении интерперсональных конфликтов.

Исследование качества жизни изучаемых больных показало его прямую зависи­мость от актуального физического и эмоционального состояния, а также взаимосвязь с выбором совладающего со стрессом болезни поведения. Общая низкая оценка своего здоровья (в сравнении с нормативными данными) подчеркивается склонностью боль­ных к ипохондрическому и сенситивному типам переживания болезни, проявляющимся в снижении уровня социального функционирования.