Медицинская психодиагностика в пульмонологии

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОДИАГНОСТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ¹¹

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) на сегодняшний день занимает четвертое место по причинам смертности в мире [World Health Report, 2000]. В ближай­шее время ожидается повышение распространенности и смертности от этой болезни. Непрерывный рост ХОБЛ как в нашей стране, так и за рубежом, определил отношение к этой болезни как к важнейшей медико-биологической и социальной проблеме со­временного здравоохранения.

На современном этапе развития медицины становится все более очевидным, что на­учно обоснованное и эффективное ведение психопрофилактической и психокоррекцион-ной работы с больными возможно лишь с учетом знания закономерностей психической адаптации в условиях болезни. Поэтому представляется перспективной разработка инди­видуальных программ, учитывающих психологические особенности, отношение к болезни и лечению, а также качество жизни пациентов с ХОБЛ. Все это и определило актуальность изучения психологических характеристик и качества жизни пациентов с ХОБЛ.

Объектом исследования явились психологические особенности и качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на различных стадиях бо­лезни. Общая численность исследованных пациентов с ХОБЛ составляет 116 человек. Группа пациентов с ХОБЛ 2-й стадии тяжести состоит из 43 человек, с 3-й стадией болезни — 45 человек, с 4-й стадией — 28 человек.

Исследование проводилось на пульмонологическом отделении Клиники терапии № 1 для усовершенствования врачей им. Н. С. Молчанова Военно-медицинской акаде­мии, на кафедре пульмонологии Медицинской академии последипломного образова­ния, на базе пульмонологического отделения Александровской больницы № 17.

Методы исследования. Для решения задач исследования использовались клини­ко-психологический и экспериментально-психологический методы. Клинико-психоло­гический метод включал психологическое интервью, клиническую беседу и наблюде­ние. Экспериментально-психологический метод представлен методическим комплек­сом из следующих методик: «Интегративный тест тревожности» (ИТТ), «Личностный дифференциал» (ЛД), «Методика для определения уровня субъективного контроля личности» (УСК), Опросник «Стратегии совладающего поведения» Лазаруса, Краткий общий опросник оценки статуса здоровья (SF-36), Респираторный опросник больницы Святого Георгия (Saint George Hospital Respiratory Questionnaire — SGRQ).

Результаты исследования. По результатам клинико-психологического исследо­вания выявлено, что 50% пациентов адекватно относятся к болезни, однако многие пациенты имеют гипонозогнозическое отношение к болезни (44,8%). Пациенты с вы­раженным положительным эффектом лечения значительно чаще положительно отно­сятся к лечению, чем пациенты со слабым эффектом лечения. Таким образом, эффект проводимой терапии значительно влияет на отношение пациентов к лечению.

Пациенты с 3-й стадией болезни значительно чаще отрицательно оценивают свое отношение к лечащему врачу, в то время как пациенты с 4-й стадией достоверно чаще относятся к врачам положительно. Вероятно, полученные данные связаны с тем, что паци­енты на 4-й стадии адекватнее оценивают необходимость проводимой терапии и значение помощи со стороны лечащих врачей, в связи с чем относятся к ним более положительно.

Пациенты с 4-й стадией болезни значительно реже отрицательно оценивают от­ношение к ним лечащего врача, чем пациенты с более легким течением ХОБЛ. Кроме того, пациенты с наиболее тяжелым течением болезни значительно чаще положитель­но оценивают отношение к ним лечащего врача. Вероятно, эти данные связаны с тем, что пациенты с крайне тяжелым течением ХОБЛ зависимы от врачей и оценивают их действия как необходимую для них помощь.

Для пациентов, не имеющих представления о своей болезни, постановка диагноза ХОБЛ значительно чаще является полной неожиданностью, чем для пациентов, имеющих общее представление о болезни. Эти данные могут быть связаны с низкой информиро­ванностью населения о своей болезни, несмотря на ее широкую распространенность.

Пациенты с отсутствием эффекта от проводимого лечения значительно чаще ожи­дают ухудшения своего состояния, чем пациенты с хорошим или слабым эффектом лечения. Таким образом, можно предположить, что пациенты с ХОБЛ прогнозируют свое состояние исходя из эффекта проводимого лечения.

Пациенты с минимальным влиянием болезни на жизнедеятельность значительно чаще жалуются на отсутствие полезной занятости, чем пациенты с максимальной сте­пенью влияния болезни на повседневную жизнь. Возможно, причина в том, что паци­енты, у которых ограничения выражены сильнее, больше озабочены состоянием своего здоровья, что подтверждается полученными данными, свидетельствующими о том, что неудовлетворенность физическим состоянием — наиболее частая жалоба среди этих пациентов (67,4%). В то же время пациенты с максимальным влиянием болезни на жизнедеятельность гораздо чаще пациентов с минимальным влиянием жалуются на недостаток общения, что может быть связано с тем, что при значительной выражен­ности симптомов болезни общение становится для них малодоступным. Кроме того, Ряд исследователей отмечают появление иррационального избегания социальных кон­тактов, связанного со страхом ухудшения состояния дыхательной системы. Пациенты, ^состояние которых ухудшается, несмотря на проводимую терапию, значительно чаще балуются на недостаток общения, чем пациенты с хорошим эффектом лечения.

По данным экспериментально-психологического исследования установлено, что у обследованной группы пациентов уровень тревожности находится в пределах норматив-нь!хзначений, то есть не выявляется выраженной дезадаптации и дисгармонии в структуре личности, обусловленных гипертрофированной тревожностью, причем вне зависи­мости от тяжести ХОБЛ. Единственная шкала, имеющая повышенные значения пока­зателей и ситуативной, и личностной тревожности, — это «Астенический компонент» (6,9 ± 0,2 и 7,4 ± 0,2 соответственно). Это связано с тем, что данная болезнь, сопровожда­ющаяся одышкой в ситуациях физической нагрузки разной степени, а также нарушения­ми сна, вызывает у пациентов постоянное чувство усталости, вялость и пассивность.

Также можно отметить, что личностная тревожность (6,3 ± 0,2) у больных ХОБЛ в целом преобладает над ситуативной (4,4 ± 0,2). По словам пациентов, в момент на­хождения в больнице они чувствуют себя более уверенно, многие говорят, что в боль­нице им намного спокойнее, чем дома. Это связано с тем, что в ситуации лечения они меньше чувствуют себя обузой для близких, меньше переживают за свое состояние, так как в любой момент им может быть оказана необходимая медицинская помощь.

У пациентов, имеющих общее представление о болезни, отмечаются более тревож­ная оценка перспективы, озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности, а также большая тревожность в сфере социальных контактов, чем у пациентов, не имеющих о своей болезни абсолютно никакой информации. Можно предположить, что общая осведомленность о болезни, то есть только неточная непро­веренная информация, отрывочные сведения, вызывает у пациентов даже большую тре­вогу в отношении своей болезни, чем полное отсутствие информации об этой болезни.

Исследование особенностей личности пациентов проводилось с помощью методи­ки «Личностный дифференциал». При сравнении личностных особенностей пациентов с ХОБЛ и здоровых лиц выявлено, что у пациентов с ХОБЛ по сравнению со здоровыми лицами менее выражены волевые стороны личности, такие как самоконтроль, способ­ность держаться принятой линии поведения; больные ХОБЛ более зависимы от внеш­них обстоятельств и оценок, менее уверены в себе и независимы, менее целеустрем­ленны, менее уверены в себе в сложных ситуациях, чем здоровые лица. Кроме того, пациенты с ХОБЛ более пассивны, у них менее выражены эмоциональные реакции, они более интровертированы по сравнению со здоровыми людьми. Можно предположить, что полученные результаты связаны с тем, что особенность данной болезни — нарас­тающая одышка, приводящая со временем к полной несамостоятельности пациентов, заставляет пациентов чувствовать себя зависимыми, пассивными.

Исследование мотивационно-волевой сферы пациентов с ХОБЛ, проведенное с по­мощью «Методики для определения уровня субъективного контроля личности» (УСК), показало, что в целом изученные пациенты имеют значительно сниженный уровень интернальности по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о недоста­точности независимости, самостоятельности и активности в достижении своих целей, пониженном чувстве личной ответственности за происходящие с ними события. Этим пациентам более свойственно по сравнению со здоровыми лицами приписывать свои успехи, достижения, а также неудачи внешним обстоятельствам. Больные ХОБЛ чаще, чем здоровые лица, считают не себя, а своих партнеров причиной значимых ситуаций, возникающих в семье, на работе. Помимо этого, они значительно чаще, чем здоровые люди, считают в первую очередь врачей, а не себя ответственными за свое состояние-Пациенты на 4-й стадии заболевания считают внешние обстоятельства более важным фактором в организации складывающихся в коллективе отношений, в своем продвижении по службе, чем собственные действия, по сравнению с пациентами с 3-й стадией болезни. Кроме того, пациенты с 4-й стадией ХОБЛ считают себя менее способными вызывать симпатию и уважение других людей по сравнению с пациентами на менее тяжелых стади­ях ХОБЛ. Эти данные, скорее всего, обусловлены тем, что 4-я стадия ХОБЛ протекает наи­более тяжело и пациенты склонны рассматривать именно этот факт как определяющий характер их взаимоотношений и в рабочем коллективе, и в межличностных отношениях.

По результатам исследования стратегий стресс-преодолевающего поведения, про­веденного с помощью опросника «Стратегии совладающего поведения», было выявле­но, что пациенты с ХОБЛ реже по сравнению со здоровыми людьми применяют усилия по регулированию своих чувств и действий, чаще используют пассивные и неадекват­ные способы реагирования на ситуацию. Больные ХОБЛ также чаще, чем здоровые люди, планируют решение проблемы, однако значительно реже прилагают усилия по приданию ситуации положительного смысла. Таким образом, можно сказать, что па­циенты с ХОБЛ, попав в сложную ситуацию, более, чем здоровые люди, стараются не показывать свои чувства и могут скрывать от окружающих, как плохо обстоят дела. Они не склонны к импульсивным действиям и планомерно ищут пути разрешения ситуации. По сравнению со здоровыми лицами пациентам с ХОБЛ более свойственно «уходить от реальности», надеяться на чудо, на то, что ситуация разрешится сама собой, то есть им свойствен пассивный уход, избегание трудностей.

Результаты использования опросника SF-36 позволили заключить, что у больных ХОБЛ наблюдается снижение КЖЗ по всем параметрам. Больше всего в повседнев­ной жизни пациентов беспокоит нарушенное болезнью физическое функционирова­ние («Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» — РФ = 19 ± 3,0). Значительное влияние физическое состояние оказывает на ролевое функционирование («Физическая активность» — ФА = 40 ± 2,3) — профессиональную деятельность, выпол­нение повседневных обязанностей и т. д. Кроме того, ярко выражено влияние эмоцио­нального состояния на ролевое функционирование(«Роль эмоциональных проблем» — РЭ = 36,5 ± 3,8). Пациенты жалуются, что переживания по поводу своего заболевания делают их раздражительными, мешают выполнению любой повседневной деятельности.

Также болезнь и сопровождающие ее эмоциональные переживания существенно огра­ничивают социальную активность пациентов («Социальная активность» — СА = 55 ± 2,4). Они реже выходят из дома (или практически вообще не выходят). Причинами этого явля­ются опасения за свое здоровье, особенно боязнь обострения, которое следует рассма­тривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, а также сложности в общении — больные жалуются, что из-за своей несамостоятельности чувствуют себя неловко, часто говорят, что не хотят беспокоить друзей и близких постоянным кашлем, который, по их мнению, Доставляет сильный дискомфорт не только им, но и окружающим. Выявляется, что паци­енты часто ощущают себя утомленными и уставшими, причем зачастую с утра, что так­же значительно снижает их качество жизни («Психическое здоровье» — ПЗ = 51,4 ± 1,7; "Жизнеспособность» — ЖС = 35,1 ±1,7). Эта утомляемость отчасти связана с нарушения­ми сна у пациентов данной группы. Наименьшее влияние на повседневную деятельность оказывает интенсивность боли («Боль» — Б = 85,9 ± 2,6). Эти данные связаны с особен­ностями ХОБЛ, не сопровождающейся выраженным болевым синдромом.

По результатам исследования можно сделать заключение о том, что по мере нарас­тания стадии ХОБЛ происходит значительное снижение КЖЗ. Статистически значимые Различия между разными стадиями ХОБЛ обнаружены по всем шкалам опросника, кроме Шкалы «Психическое здоровье». Можно сказать, что уровень положительных эмоций у Пациентов с ХОБЛ изначально низок и с развитием заболевания снижается незначительно.

³⁰ Материалы подготовлены на основе исследований, проводившихся при участии врачей-исследовате-*й и консультантов Ю. А. Астахова, Ф. Е. Шадричева, В. Б. Бреговского, Н. П. Ванчаковой, Н. Б. Халезовой, '• В. Смирновой и др.

Исследование КЖ с помощью специализированного опросника КЖ для пациентов с респираторными заболеваниями обнаруживает значительное снижение КЖ по всем параметрам. Пациенты с ХОБЛ негативно оценивают основные проявления болезни—. одышку, кашель, продолжительность и число обострений, ощущают значительное влияние болезни на повседневную жизнь, общение с друзьями и родственниками, со­циальное функционирование в целом и на сон, а также достаточно низко оценивают качество своей жизни. С нарастанием тяжести болезни все больше видов повседневной активности способны вызывать основные симптомы заболевания и все большее влия­ние болезнь оказывает на повседневную жизнь пациентов, их сон, общение с родствен­никами, близкими, социальное функционирование в целом.

* * *

_ш

Таким образом, у больных ХОБЛ выявляются характерные изменения в системе от­ношений личности, обусловленные особенностями течения и стадией болезни. Наиболее значимая сфера отношений на всех стадиях — семья, и ее значимость увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Сферами наибольшей эмоциональной неудовлетво­ренности больных ХОБЛ оказываются сфера физического состояния и сфера социально­го взаимодействия, в которой больными отмечаются ограничение и изменение характера общения. Снижение работоспособности беспокоит больных на начальных стадиях болезни больше, чем на отдаленных. У половины изученных больных ХОБЛ отмечается адекват­ное отношение к своей болезни. Значительный процент больных (40% и более) на всех стадиях имеют гипонозогнозическое отношение к болезни, проявляющееся в недооценке тяжести своего состояния и прогноза заболевания; в частности, 59,5% обследованных больных продолжают интенсивно курить. Такому отношению к болезни способствует выявленное у 94% больных отсутствие осведомленности о ХОБЛ. Отношение к лечению больных ХОБЛ связано со стадией болезни и эффектом лечения: чем тяжелее стадия и хуже эффект лечения, тем реже определяется положительное отношение к лечению и чаще — нейтральное. Эмоциональное состояние пациентов с ХОБЛ характеризуется отсутствием чрезмерно выраженных признаков тревоги. Наиболее выраженным компо­нентом в структуре психического состояния является астенический компонент тревож­ности. Недостаточная осведомленность о ХОБЛ усиливает у пациентов тревожную оценку перспективы и тревожность, связанную с реакцией социального окружения.

Пациенты с ХОБЛ более зависимы, менее активны, самостоятельны и стеничны в достижении целей; их поведение в большей степени, чем поведение здоровых лиц, подвержено влиянию внешних факторов. Уровень интернальности (сознания значи­мости своей личности и ответственности за происходящее) у больных ХОБЛ снижен по сравнению со здоровыми во всех сферах жизни, и особенно — в сфере семейных и производственных отношений. Уровень интернальности в этих сферах резко снижа­ется на 4-й стадии заболевания по сравнению с 3-й.

В структуре совладающего (стресс-преодолевающего) поведения больных ХОБЛ преобладают конструктивные копинг-стратегий «Самоконтроль» и «Планирование ре­шения проблемы» (стремление к подавлению внешних проявлений эмоций и к проб­лемному анализу). В то же время больные ХОБЛ по сравнению со здоровыми лицами чаще используют неконструктивный копинг «Бегство» (избегание трудностей, уход о* решения проблем) и реже — копинг «Положительная переоценка» (способность уви­деть в трудной ситуации положительные стороны).

В структуре качества жизни больных ХОБЛ в наибольшей степени представлен астенический компонент (неудовлетворенность жизнью в связи со снижением умствен­ной и физической работоспособности). По мере развития болезни и перехода на следу­ющую стадию болезни происходит значительное снижение физических возможностей, существенно влияющее на все аспекты жизнедеятельности больных. В наименьшей степени в структуре качества жизни больных ХОБЛ представлен компонент, отражаю­щий изменения социального функционирования в связи с болевым синдромом, не характерным для данного заболевания.

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОДИАГНОСТИКА В ЭНДОКРИНОЛОГИИ

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОДИАГНОСТИКА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1-ГО ТИПА³⁰

Сахарный диабет (СД) ввиду его распространенности (4-5% населения в развитых странах), физических и психосоциальных последствий для пациентов, а также соци­ально-экономических последствий для общества представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения [Балаболкин, 2000]. СД — наи­более распространенное неизлечимое эндокринное заболевание, проявляющееся в абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности.

Как доказывают многочисленные исследования, улучшение качества жизни (КЖ) больных СД невозможно без учета, коррекции либо рационального использования всех уровней функционирования личности: физического, социального и, безусловно, психологического. Комплексный подход к личности, страдающей этим заболевани­ем, — залог успешной компенсации СД и психосоциальной адаптированности паци­ентов [Wasserman, Trifonova, 2006]. Такое понимание предполагает глубокое изучение психосоматических и соматопсихических соотношений при СД.

Особое значение имеет понимание указанных соотношений при СД 1 -го типа (СД1). Влияние СД1 на КЖ пациентов определяется следующими обстоятельствами.

• СД1 развивается преимущественно в молодом возрасте, то есть сопровождает пациента в период ожидаемой максимальной социальной активности. Манифе­стация СД1, в отличие от СД2, обычно стремительна, нередко связана с госпита­лизацией в тяжелом состоянии.

• СД1 несет реальную витальную угрозу в связи с риском острых гипо- и гипергли-кемических состояний, а также поздних осложнений (диабетической нефропатии, ретинопатии, полинейропатии, автономной нейропатии и др.).

• Осложнения при СД снижают продолжительность жизни больных (на 10-30%) и ее качество, повышают риск инвалидизации (в частности, слепоты, ампутаций конечностей и т. п.).

• СД1 и в особенности осложнения при СД нередко приводят к снижению социаль­ного статуса, трудностям и дискриминации в профессиональной сфере, ухудщ_е. нию материального положения и т. п.

• В связи с необходимостью заместительной инсулинотерапии СД1 влечет за собой перестройку жизненного уклада, привычек человека.

• Как при любом хроническом заболевании, но, возможно, при СД1 в большей мере пациент должен поддерживать постоянный контакт с медучреждением (эндокри­нологического профиля).

В рамках междисциплинарной программы исследования, проводившегося на базе Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра при сотрудниче­стве Института им. В. М. Бехтерева и Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И. П. Павлова было обследованы 126 больных сахарным диабетом 1-го типа (51 мужчина, 75 женщин), состоявших на учете в указанном центре. Средний возраст обследованных пациентов составил 31,8 ±10,1 лет (18-57 лет). Средняя продолжи­тельность заболевания — 17,2 ± 8,3 лет (0,5-46 лет). Средний возраст начала заболе­вания — 14,9 ± 8,5 лет (1-39 лет).

Основные социально-демографические характеристики выборки распределялись следующим образом.

• 50,8% пациентов состояли в браке, 44,4% никогда не состояли в браке, 4% нахо­дились в разводе, 1 пациентка (0,8%) — вдова.

• 57,1% имели среднее (средне-специальное, среднетехническое) образование, 15,9% — неполное высшее образование, 27% — высшее образование.

• 27,8% не имели ни профессиональной, ни учебной занятости, что превышает средние показатели по Санкт-Петербургу; 50% инвалиды II группы, 25,4% — инвалиды III груп­пы, 24,6% не имели инвалидности. Основным клиническим коррелятом инвалидно­сти у пациентов являлось наличие и тяжесть поздних диабетических осложнений. Среди клинических характеристик учитывались:

• Наличие/отсутствие и тяжесть поздних диабетических осложнений (диабетической ретинопатии, нефропатии, полинейропатии, «синдрома диабетической стопы»), наличие/отсутствие артериальной гипертензии. У 19,0% не обнаруживалось при­знаков поздних осложнений, 37,3% — одно или два, у остальных — три и более поздних осложнений умеренной или значительной степени тяжести. У 81% была диагностирована диабетическая ретинопатия (31% — непролиферативная стадия, 50% — пролиферативная стадия); у 69,8% была диагностирована диабетическая полинейропатия, у 16,7% — синдром диабетической стопы, у 65,1% — диабе­тическая нефропатия (у 31,7% в стадии микроальбуминурии, у 23,8% в стадии протеинурии, у 9,5% в стадии хронической почечной недостаточности).

• Средний показатель уровня глюкозы в крови — показатель гликированного гемо­глобина — НЬА1с, позволяющий судить об уровне компенсации/декомпенсации заболевания (основной объективный показатель комплайенса). Лишь у 24% была диагностирована условно удовлетворительная (но неоптимальная) компенсация диабета (НЬА1с < 8,5%); у 40% была диагностирована неудовлетворительная ком­пенсация диабета (8,5% < НЬА1с < 10,0%), у 36% — декомпенсация заболевания (НЬА1с > 10,0%).

• Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови, по данным самоотчетов (субъек­тивный показатель комплайенса): 9,5% не контролировали уровень глюкозы в крови, 31,0% оценивали уровень глюкозы в крови реже одного раза в неделю, 32,5% — не­сколько раз в неделю, 27,0% — ежедневно.

• Частота эпизодов гипогликемии и чувствительность к гипогликемии: 8,7% сооб­щили о том, что у них не бывает гипогликемических состояний, 17,5% переживали гипогликемические состояния реже 1 раза в месяц, 37,3% — 1-2 раза в месяц, 31% — 1-2 раза в неделю, 5,6% — чаще 1-2 раз в неделю. У 19,8% пациентов была диагностирована сниженная чувствительность к гипогликемии, у 3,2% — ги­погликемия без предвестников. У многих больных со сниженной чувствительно­стью к гипогликемии в анамнезе были зафиксированы неоднократные тяжелые гипогликемические состояния и госпитализации.

Таким образом, особенностями обследованной выборки являются:

• преимущественно молодой и ранне-зрелый возраст;

• значительная средняя продолжительность заболевания;

• значительный процент лиц, признанных инвалидами;

• относительно низкий уровень профессиональной (учебной) занятости;

• выраженность у пациентов поздних диабетических осложнений;

• преимущественно неудовлетворительная компенсация диабета и низкий уровень комплайенса.

Методы исследования. Клинико-психологическая часть исследования состояла в проведении психодиагностической беседы и анализе биографических данных, связан­ных преимущественно с ситуацией болезни.

В рамках исследовательской программы применялись следующие опросники: Сим­птоматический опросник невротических расстройств (ОНР-Си); Шкала для психологи­ческой экспресс-диагностики уровня невротизации (УН); Шкалы самооценки агрессив­ности, тревожности, ригидности и фрустрированности; Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ); Опросник «Способы совладающего поведения»; Краткий общий опросник оценки статуса здоровья (SF-36).

Нарушения психической адаптации при сахарном диабете 1-го типа. Результаты использования опросника ОНР-Си позволили сделать вывод об умеренной выражен­ности неврозоподобных расстройств у обследованных больных (средний показатель 5,6 ± 1,7 стена): у 26,2% пациентов отмечался незначительный, у 47,6% — средний и у 25,4% — высокий уровень выраженности неврозоподобной симптоматики.

В структуре неврозоподобной симптоматики центральное место занимали рас­стройства астенического круга. Разнообразные астенические симптомы были диа­гностированы у 94,4% пациентов, хотя лишь в 42,9% случаев полученные показатели свидетельствовали об их умеренной либо значительной выраженности. Астеническая симптоматика, проявлявшаяся жалобами на постоянное чувство усталости, снижение физической и умственной работоспособности, ухудшение памяти и внимания, недо­статок жизненных сил, быструю утомляемость и т. п., выступала в качестве ведущей у 31% обследованных пациентов.

Проявления астенического симптомокомплекса, по данным клинической беседы, воспринимались большинством пациентов как обременительное последствие диабе­та. Общая слабость, повышенная утомляемость, симптомы вегетативных расстройств (нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, дыхатель­ной системы, болевая симптоматика и др.) были весьма значимыми компонентами внутренней картины болезни, связанными с субъективно оцениваемыми физическими и социальными возможностями. Пациенты отмечали, что пониженная работоспособ­ность ограничивает их конкурентоспособность в профессиональной сфере, препят­ствует полноценной социальной активности. Важным фрустрирующим фактором пред. ставлялась также невозможность в полной мере соответствовать ожиданиям ближай­шего окружения в сфере ведения хозяйства, материального обеспечения, воспитания детей, оказания эмоциональной и действенной поддержки и т. п.

Второй доминантой в структуре неврозоподобных расстройств у обследованных пациентов была аффективная лабильность, проявлявшаяся общей неустойчивостью на­строения со склонностью к негативным переживаниям при минимальных фрустрирую-щих воздействиях, ранимостью, впечатлительностью, эмотивностью. В беседе эмоцио­нальная неустойчивость нередко отмечалась пациентами как характерная особенность, типичное психологическое затруднение больных диабетом, что позволяет отнести ее к значимым компонентам внутренней картины болезни. Весьма характерным было соче­тание выраженной аффективной лабильности с общей аффективной напряженностью, проявлявшейся немотивированными вспышками раздражения, трудностями в сдержи­вании эмоций, чувством внутреннего напряжения и т. п. Важное место в структуре не­врозоподобных симптомов занимали также пониженный фон настроения и склонность к фиксации на ощущении физического дискомфорта и функциях организма.

В целом полученные данные позволяют сделать вывод о преобладании у паци­ентов относительно неспецифических умеренно выраженных симптомов нарушений психической адаптации, проявляющихся на фоне общего снижения жизненного тонуса с явлениями неустойчивости настроения и тенденцией к негативным переживаниям.

При соотнесении клинических характеристик заболевания с показателями выражен­ности неврозоподобной симптоматики наиболее тесные корреляционные связи обнару­живал параметр наличия/отсутствия и тяжести диабетической полинейропатии. Роль по-линейропатии как фактора, существенно повышающего вероятность неврозоподобных расстройств при диабете, по-видимому, определяется как общей вовлеченностью нерв­ной системы, позволяющей предположить наличие соматогенных механизмов развития психических нарушений, так и психотравмирующим и во многом необычным характером симптоматики (двигательные нарушения, нарушения чувствительности, боль).

Структура неврозоподобных расстройств у больных с осложненным диабетом характеризовалась значительно большей выраженностью расстройств астенического круга. Достоверное и значительное различие в картине неврозоподобных расстройств у пациентов с неосложненным и осложненным диабетом также обнаруживалось по шкале ипохондрических нарушений, проявлявшихся повышенной обеспокоенностью состоянием здоровья, сосредоточенностью на телесных функциях, постоянными мыс­лями о болезни, ее последствиях, режиме и последствиях лечения и т. п.

Наряду с поздними осложнениями важную роль в ухудшении психосоциального функ­ционирования больных играл фактор подверженности гипогликемическим состояниям. Экс­периментально-психологическое исследование позволило установить, что факторами риска нарушений психической адаптации являются как сниженная чувствительность к гипоглике­мии, так и частые эпизоды гипогликемии при нормальной чувствительности к ней.

Среди больных со сниженной чувствительностью к гипогликемии, то есть больных, живущих в ситуации плохо контролируемой витальной угрозы, значительно выражен­ные нарушения психической адаптации обнаруживались почти у трети и лишь у 13% выявлялись незначительно выраженные неврозоподобные расстройства. Центральное место в структуре неврозоподобной симптоматики у больных со сниженной чувствитель­ностью к гипогликемии занимали астенические расстройства и аффективная лабиль­ность: средние показатели по этим шкалам опросника ОНР-Си достоверно превышали показатели пациентов с нормальной чувствительностью к гипогликемии. Повышенные показатели выраженности неврозоподобной симптоматики отмечались и у больных с частыми эпизодами гипогликемии (1-2 раза в неделю и чаще) вне зависимости от сте­пени чувствительности к ней: у 40% больных, подверженных частым гипогликемиям, отмечались значительно выраженные неврозоподобные расстройства. На фоне повы­шенной психической истощаемости (астенические расстройства) у пациентов, подвер­женных гипогликемиям, формировались неврозоподобные расстройства с отчетливой тревожной доминантой, проявлявшиеся обеспокоенностью своим состоянием (ипо­хондрические расстройства), аффективной напряженностью, социальной робостью (ананкастные расстройства), склонностью к навязчивым состояниям (обсессивные рас­стройства). Подверженность гипогликемическим состояниям приводила к ухудшению социального функционирования больных, нарушению социальных контактов, что могло способствовать фиксации и усугублению негативных эмоциональных состояний.

Степень компенсации заболевания (уровень гликированного гемоглобина) и частота са­мостоятельных проверок уровня глюкозы в крови обнаружили слабую, но достоверную связь с выраженностью неврозоподобных нарушений. Различия же между пациентами с разным уровнем комплайенса и компенсации заболевания по отдельным шкалам опросника ОНР-Си оказались незначительными, то есть выявлялись на уровне тенденции. Эти результаты свидетельствуют о наличии лишь слабой зависимости между метаболическим дисбалансом и психическим функционированием, что, однако, частично может объясняться преобладани­ем в выборке пациентов с неудовлетворительными показателями гликемии и комплайенса.

О тношение к болезни обследованных пациентов исследовалось с помощью методики ТОБОЛ. Было установлено, что отношение пациентов к заболеванию характеризовалось превалированием установок, соотносящихся с минимальной социальной дезадаптацией в связи с заболеванием: в структуре внутренней картины болезни центральное место занима­ли эргопатический, гармоничный и анозогнозический компоненты, что, однако, позволяет констатировать тенденцию к гипонозогнозии. Вместе с тем более чем у трети пациентов формирование отношения к болезни происходило по гипернозогнозическому типу.

Пик усредненного «профиля» по опроснику ТОБОЛ соответствовал гармоничному отношению к болезни, характеризующемуся трезвой оценкой своего состояния, стрем-лением содействовать успеху лечения, нежеланием обременять других тяготами ухода за собой, готовностью продолжать посильную социальную активность, несмотря на болезнь, и т. п. Большинство пациентов указывали на привычность ситуации болезни и удовлетворительную способность к выполнению основных медицинских рекоменда­ций. Острые переживания в связи с самим фактом заболевания у большинства паци­ентов были деактуализированы. Наибольшую обеспокоенность обоснованно вызывали поздние диабетические осложнения, социальные проблемы и жизненные перспективы в связи с возможностью инвалидизации.

Преобладающим вариантом реагирования на болезнь (по частоте доминирования в структуре внутренней картины болезни) являлся эргопатический, отражающий деятельное отношение к жизни, ориентированность на борьбу с заболеванием и физическими огра­ничениями, преодоление недуга и высокую социальную активность, несмотря на болезнь. Можно предположить, что у указанного контингента больных отношение к болезни по эр-гопатическому типу выполняет функции психологической защиты, позволяющей преодо­левать малоосознаваемое чувство страха перед болезнью, переживание личной «ущерб­ности», несостоятельности, чувство вины перед близкими за причиняемые неудобства и несоответствие их реальным или мнимым ожиданиям. Сенситивный компонент занимал весьма важное место в структуре внутренней картины болезни обследованных больных и представлял собой доминирующую тенденцию гипернозогнозического характера. Даже при отсутствии признаков нарушения психической адаптации в связи с заболеванием у многих пациентов обнаруживались установки, связанные с переживанием собственного отличия от окружающих, повышенной чувствительностью к замечаниям, касающимся бо­лезни, готовности видеть в поведении окружающих проявления негативного, предвзятого отношения к больному диабетом. Чувство личной уязвимости в связи с диабетом за­ставляло многих пациентов скрывать факт заболевания, преуменьшать его значимость, по возможности избегать разговоров, касающихся обстоятельств болезни, подчеркивать невозможность понимания здоровым человеком переживаний больного диабетом.

Следует также отметить, что пациенты с гипернозогнозическим отношением к болезни в целом (с дезадаптивными вариантами отношения к болезни по опроснику ТОБОЛ) чаще отмечали, что заболевание негативно отразилось и/или отражается на их материальном положении: среди больных с гипернозогнозиями 55,6% указывали на то, что заболевание привело к ухудшению их материального положения по сравнению с 30,9% пациентов с нормонозогнозиями.

Анализ особенностей личностного реагирования на болезнь пациентов с удовлет­ворительной и неудовлетворительной компенсацией заболевания позволил установить следующие различия: пациенты, сообщавшие о том, что они ежедневно проверяют уро­вень глюкозы в крови, чаще имели гармоничный или ипохондрический тип отношения к болезни. В то же время отчетливых зависимостей между особенностями внутренней картины болезни и объективными показателями компенсации/декомпенсации диабета (НЬА1с) не выявлялось, что частично может объясняться преобладанием в выборке больных с неудовлетворительными показателями НЬА1с.

Таким образом, у обследованных пациентов адаптивные установки в отношении заболевания нередко сочетались с объективно неудовлетворительными физиологиче­скими показателями. Несмотря на признание необходимости выполнения медицинских рекомендаций, ориентированность на сохранение здоровья и социальную активность (условием которой является компенсация диабета), многие пациенты в силу объек­тивных и субъективных причин были не в состоянии придерживаться рекомендуемого режима контроля заболевания.

Нарушения комплайенса обнаруживались как у пациентов с нормонозогнозическим отношением к болезни, так и с гипернозогнозией по результатам экспериментально-психо­логического исследования. Больные с гармоничным, эргопатическим и анозогнозическим отношением к болезни предлагали рациональные объяснения своей некомплайентности, подчеркивая при этом стремление активно содействовать успеху лечения. Пациенты же, у которых отмечалась повышенная вовлеченность в ситуацию болезни (гипернозогнозия), пренебрегали медицинскими рекомендациями в связи с эмоциональной нестабильностью, погруженностью в негативные переживания, ощущением безнадежности и беспомощно­сти перед болезнью, бесполезности любых усилий в борьбе с недугом.

Отсутствие тесных связей между объективными параметрами тяжести заболева­ния и вероятностью дезадаптивного реагирования на болезнь позволило предполо­жить, что решающее значение в нарушении психической адаптации к болезни у обсле­дованных пациентов с сахарным диабетом 1-го типа имели эмоционально-личностные особенности, повышающие психическую уязвимость и подверженность негативным переживаниям, а также недостаточность навыков совладания со стрессом, в данном случае — стрессом болезни.

Эмоциональные и личностные особенности и совпадающее со стрессом поведение больных сахарным диабетом 1-го типа. Повышенный уровень невротизации диагности­ровался у 11,9% пациентов, средний уровень—у 34,1%, пониженный — у 54%. Средний показатель по шкале неискренности составил 2,3 ± 1,7 (в пределах нормы). Средний по­казатель уровня невротизации (по данным УН) у мужчин составил 16,1 ± 33,8 (диапазон значений от -70 до +68; пониженный уровень); у женщин 46,2 ± 45,8 (диапазон значений от -92 до +125; низкий уровень). Полученные данные позволяют сделать вывод о вы­соком уровне адаптивности, фрустрационной толерантности и эмоциональной стабиль­ности обследованных пациентов. Этот вывод подтверждают и данные, полученные при экспресс-оценке тревожности, фрустрированности, агрессивности и ригидности.

Повышенные показатели невротизации в обследованной выборке оказались наи­более значимым прогностическим фактором с точки зрения дезадаптации в связи с заболеванием. Средний уровень невротизации у больных с гипернозогнозиями оказал­ся достоверно выше, чем у больных с нормонозогнозиями: 7,7 ± 41,2 по сравнению с 48,8 ± 38,5 (обратная зависимость: чем выше показатель, тем ниже уровень невротиза­ции). Соответственно, данная подгруппа характеризовалась и большей выраженностью таких личностных свойств, как тревожность, фрустрированность, агрессивность и ри­гидность, что может указывать и на роль аффективно-личностных особенностей в фор­мировании дезадаптивного отношения к болезни, и на способность гипернозогнозии, затрудняя адаптацию к жизни с заболеванием, усиливать личностную дисгармонию.

Результаты использования опросника «Стратегии совладающего поведения» свиде­тельствовали о том, что в целом обследованные больные сахарным диабетом 1-го типа (вся выборка) предпочитают адаптивные проблемно-ориентированные способы совла­дания со стрессом: планирование решения проблемы, то есть усилия по рациональному анализу и выработке стратегии разрешения трудностей (ведущая стратегия у 34,1% вы­борки), а также поиск социальной (информационной, эмоциональной и практической) поддержки (ведущая стратегия у 30,2%). Важное место в структуре копинг-поведения за­нимали также стратегии самоконтроля (у 11,9%) и принятия ответственности (у 11,9%). В наименьшей мере пациенты были склонны использовать стратегии конфронтации (агрессивных усилий по изменению ситуации) и избегания (уход от проблемы).

При соотнесении особенностей совпадающего со стрессом поведения с выражен­ностью неврозоподобных расстройств было установлено, что предпочтение пациентом стратегий конфронтации, принятия ответственности и избегания связано с повышенным риском нарушений психической адаптации. Для больных, которые в затруднительных ситуациях пытались снизить тревогу уходом от решения проблемы, импульсивными по­ступками или самообвинением, то есть для больных, у которых тревога в ситуации стрес­са препятствовала рациональному анализу ситуации и поиску оптимального решения проблемы, оказались характерны более выраженные неврозоподобные расстройства.

Сравнение копинг-стилей больных с адаптивным и неадаптивным характером вну­тренней картины болезни показало, что для пациентов с гипернозогнозиями характерны ограниченность репертуара копинг-стратегий и в целом недостаточная гибкость совпа­дающего со стрессом поведения, что проявлялось более низкими показателями по всем шкалам опросника «Стратегии совладающего поведения» за исключением показателей неадаптивных стратегий — конфронтации и избегания. Предпочтение дезадаптивных копинг-стратегий (конфронтации и избегания) сочеталось с недостаточным использова­нием адаптивных стратегий, направленных на решение актуальной проблемы, самоана­лиз и саморегуляцию. Больные реже применяли стратегию планирования решения про­блемы, стратегию дистанцирования (субъективного снижения значимости психотравми-рующей ситуации), а также стратегию положительной переоценке ситуации.

Учитывая стрессогенный, фрустрирующий характер болезни, неудивительно, что такой стиль совладания со стрессом приводил у больных к накоплению неразрешенных проблем и связанной с ними тревоги, что закономерно формировало образ болезни как «источника всех бед».

То обстоятельство, что в целом пациенты с гипернозогнозическим вариантом лич­ностного реагирования на болезнь отличались значительно более выраженной эмо­циональной нестабильностью, слабой фрустрационной толерантностью, склонностью к негативным переживаниям, тесно связанными с недостаточностью навыков эффек­тивного преодоления стресса, служит убедительным подтверждением значимости лич­ностных предпосылок к нарушению психосоциальной адаптации в связи с заболевани­ем и к снижению качества жизни.

Качество жизни при сахарном диабете 1-го типа. Оценка средних показателей качества жизни (по опроснику SF-36) больных сахарным диабетом и их соотнесение с нормативными показателями [Новик, Ионова, 2004] позволили сделать вывод об от­сутствии существенных различий между качеством жизни больных с неосложненным диабетом и качеством жизни здорового населения.

Полученные результаты представляются, с одной стороны, неожиданными, учи­тывая тяжесть и обременительность рассматриваемой патологии, а с другой сторо­ны— закономерными в свете выявленной адаптированности пациентов, преобладания в выборке больных с гармоничным личностным складом. Высокий уровень качества жизни больных с неосложненным сахарным диабетом может также объясняться преоб­ладанием в этой подгруппе пациентов молодого возраста (средний возраст 25,7 ± 7,9). Эти данные одновременно подчеркивают значение психосоциальных характеристик как факторов, которые оказывают самостоятельное влияние на качество жизни пациентов наряду с объективными соматическими нарушениями, в первую очередь поздними осложнениями и сниженной чувствительностью к гипогликемии.

Наличие поздних диабетических осложнений было сопряжено с ограничением физических возможностей (по данным самоотчетов пациентов), с восприятием забо­левания как препятствия к выполнению повседневных задач (в том числе профессио­нальных), с усилением болевых ощущений (особенно при полинейропатии), снижением жизненного тонуса, общей астенизацией.

В исследовании не было выявлено каких-либо связей между показателями ка­чества жизни и степенью компенсации/декомпенсации диабета (по критерию НЬА1с) у обследованных пациентов. Это обстоятельство вновь подчеркивает актуальность и недостаточную изученность проблемы соматопсихических зависимостей и комплай­енса при сахарном диабете.

Зависимость между показателями качества жизни и психосоциальными парамет­рами выявлялась значительно более отчетливо, что, как указывалось ранее, позволяет рассматривать качество жизни в контексте проблемы психической адаптации к болезни.

Таким образом, для больных сахарным диабетом 1-го типа характерна преиму­щественно умеренно выраженная неврозоподобная симптоматика, структура которой отличается относительным преобладанием расстройств астенического круга. Наличие поздних диабетических осложнений и других отягощающих соматических факторов (подверженности гипогликемиям, сниженной чувствительности к гипогликемии, сопут­ствующих заболеваний) повышает вероятность развития неврозоподобных нарушений астеноипохондрического характера.

Внутренняя картина болезни больных сахарным диабетом 1-го типа характеризу­ется наличием противоречивых тенденций: у двух третей пациентов преобладают адап­тивные и гипонозогнозические установки в отношении болезни, а у остальных отмеча­ется выраженная фрустрированность заболеванием (гипернозогнозическое отношение к болезни). В структуре гипернозогнозий у пациентов центральное место занимает сенситивный тип отношения к болезни. При наличии множественных диабетических осложнений у пациентов отмечается большая выраженность гипернозогнозических компонентов в структуре внутренней картины болезни, однако объективные характе­ристики заболевания в незначительной мере влияют на вероятность психосоциальной дезадаптации в связи с диабетом. Эмоционально-личностные особенности больных имеют большее значение для формирования отношения к болезни, чем клинические показатели тяжести заболевания.

В структуре совладающего со стрессом поведения больных сахарным диабетом 1-го типа преобладают адаптивные проблемно-ориентированные стратегии: планиро­вание решения проблемы и поиск социальной поддержки. Поведенческий репертуар совладания со стрессом пациентов с гипернозогнозиями отличается меньшим разноо­бразием и меньшей гибкостью. Пациенты с гипернозогнозиями более склонны к реак­циям избегания, реже используют стратегии рационального анализа и планирования разрешения трудностей и стратегии, направленные на регуляцию эмоций.

У больных сахарным диабетом 1-го типа выявляется преимущественно умеренная невротизация как индивидуально-типологическая характеристика на фоне умереннойтревожности, фрустрированности, агрессивности и ригидности по результатам экс­пресс-психодиагностического скрининга. Для больных сахарным диабетом 1-го типа с повышенным уровнем эмоциональной нестабильности (невротизации) характерны зна­чительно более выраженные неврозоподобные расстройства широкого спектра с пре­обладанием в их структуре астенической и тревожно-депрессивной симптоматики.

Качество жизни больных неосложненным сахарным диабетом 1-го типа суще­ственно не отличается от качества жизни здоровых лиц трудоспособного возраста, что свидетельствует о высоком потенциале адаптации пациентов к жизни с этим за­болеванием при отсутствии поздних осложнений. Поздние диабетические осложнения и сниженная чувствительность к гипогликемии имеют решающее значение в ухудшении физического аспекта качества жизни больных сахарным диабетом 1 -го типа (ограниче­нии субъективно оцениваемых пациентами физических возможностей).