Глава 1.

МЕДИЦИНСКАЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ) ПСИХОЛОГИЯ: ИСТОРИЯ, ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

История развития представлений о роли психических факторов в происхождении и течении соматических заболеваний; психосоматические и соматопсихические соотношения

Усиление интеграционных процессоз в науках о человеке является общепризнан­ной тенденцией, которая находит свое отражение как на теоретико-методологическом уровне, так и на уровне практических исследований, которые все в большей мере приоб­ретают междисциплинарный характер. В медицине интеграционные процессы связаны с признанием биопсихосоциальной модели здоровья/болезни, а кроме того, с научным обоснованием сотрудничества врачей и клинических психологов как в комплексной диагностике личности во всем многообразии ее проявлений, так и в лечебно-реаби­литационном процессе, реализация которого невозможна без учета психосоциальных и личностных факторов [Незнанов, Карвасарский, 2008].

В настоящее время необходимость целостного видения человека в единстве его биологических, психологических и социальных свойств стала очевидной среди спе­циалистов так называемых помогающих профессий, и прежде всего врачей и психо­логов. Идеи антропоцентризма, представление о том, что необходимо лечить не бо­лезнь, а больного, стали одним из наиболее важных достижений «гуманистической революции» середины XX века. Уже в Уставе ВОЗ, утвержденном в 1948 году, здоровье определяется как «состояние полного физического, душевного и социального благо­получия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов», что выдвигает на первый план личность человека (больного и здорового) и его благополучие в контексте актуальных жизненных обстоятельств.

Нужно отметить, что развитию гуманистических тенденций в медицине в нема­лой степени способствовали успехи в области психологии соматического больного и психосоматики, разработка концепции психосоматических и соматопсихических со­отношений. Исследования в указанных направлениях внесли существенный вклад в развитие и теоретическое оформление идеи целостного видения человека в здоровье и болезни, представлений о наличии как биологических, так и психосоциальных пред­посылок для развития заболеваний, о взаимовлиянии психического и соматического, важности учета личности больного, системы его отношений в ситуации болезни.

Безусловно, понимание неразрывного единства психического и физического в человеке возникло не недавно. Оно отчетливо прослеживается в учениях о человеке с древнейших времен.

В философской линии осмысление соотношения психического и физического осу­ществлялось прежде всего через анализ фундаментальных проблем, касающихся начал бытия и отношений между ними. Эта линия развития учения о человеке оказалась весьма плодотворной с точки зрения выявления характерных для эпохи мировоззренческих по­зиций, однако традиционно она отстояла весьма далеко от насущных проблем человека, что всегда отличало ее от тех социальных практик, которые опирались (и опираются) на достижения естественных и точных наук, прежде всего медицины. В медицине проблема соотношений телесного и психического осмысливалась самостоятельно, в решении кон­кретных практических задач диагностики, лечения, предупреждения заболеваний, что, безусловно, не исключало философствующей позиции врача. Так, Гиппократу (V-IV века до н. э.) приписывается суждение о том, что врач должен быть философом, посколь­ку «нет большой разницы между мудростью и медициной». Вероятно, можно уточнить, что всякому врачу должно стремиться к глубокому и всестороннему (философскому) осмыслению действительности, но не всякий философ должен заниматься врачеванием.

Развитие естественнонаучного пути познания связи телесного и психического в человеке заключалось в том, что оно осуществлялось в значительной степени на эмпи­рике, на моделях психических и соматических болезней, в попытках объяснения клини­ческих феноменов и поисках методов восстановления здоровья. Врачебный опыт, на­капливаемый веками, закрепил идеи о том, что душевные болезни могут осложняться телесным страданием, телесные недуги могут пагубно сказываться на состоянии души, врачу следует помнить о тесной связи тела и духа, а само общение с ним должно быть целительно для пациента.

Однако лишь в начале XX века была предпринята попытка описания и объяснения психосоматических-соматопсихических соотношений с научных позиций, предпола­гающих разработку концептуального аппарата, эмпирическое обоснование теоретиче­ских положений и методов вмешательства (лечения). Так родилась психосоматическая медицина — научно-практическое направление медицины, исследующее роль психо­социальных факторов в этиологии, патогенезе и динамике соматических заболеваний и использующее полученные знания в их профилактике и лечении.

В более широком смысле психосоматическая медицина понимается как медици­на, реализующая комплексный биопсихосоциальный подход к больному, учитывающая своеобразие взаимодействия (взаимозависимостей) психического и соматического в норме и при патологии. Этот подход предполагает анализ биологических, психических и социальных факторов в их соотношении в развитии и течении соматических заболе­ваний, их учет и коррекцию в диагностическом и лечебно-реабилитационном процессе.

Под психосоматическими расстройствами подразумеваются соматические рас­стройства, в патогенезе которых существенную роль играют психосоциальные факто­ры. Как правило, они имеют хронический характер. Среди них особое место занимают гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, язва же­лудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, нейродермит и тиреотоксикоз — «классическая семерка», выделенная Чикагской школой психоанализа, которая внесла значительный вклад в обоснование психосоматического подхода в медицине. Имен­но с работ основателя психоанализа 3. Фрейда традиционно ведется отсчет истории психосоматической медицины, выдвинувшей на первый план психологические детер­минанты развития и течения соматической болезни. Сама идея необходимости учиты­вать как биологические, так и психосоциальные характеристики больного заложила основу целостного видения человека в здоровье и болезни.

Эту мысль ясно выражает Франц Александер [2000], один из пионеров психосо­матической медицины, писавший, что «с исторической перспективы развитие психоа­нализа можно считать одним из первых признаков противостояния одностороннему аналитическому развитию медицины во второй половине XIX века, узкоспецифическо­му углубленному изучению частностей и пренебрежению тем основным биологическим фактом, что организм — единое целое, и функционирование его частей может быть понято только с точки зрения системы в целом». Логическим продолжением такого подхода стало включение в область компетенции психосоматические ориентирован­ных специалистов широкого спектра расстройств, отражающих патологию в системе психосоматических-соматопсихических соотношений [Смулевич, 2000].

Помимо классических психосоматических заболеваний предметом исследова­ния стали психические расстройства, проявляющиеся в соматической сфере (диссо­циативные расстройства движений и ощущений, соматоформные расстройства и др.), связанные с соматическими заболеваниями (соматогенные, нозогенные, ятрогенные расстройства), расстройства, осложняющиеся соматической патологией (расстройства пищевого поведения, аддиктивные расстройства и т. д.).

В настоящее время, когда общепризнано наличие психосоциальных предпосылок (на­пример, поведенческих факторов риска, эмоционального стресса) для любого соматиче­ского заболевания, приписывание отдельным соматическим расстройствам статуса психо­соматических считается некорректным, поскольку при этом создается ложное впечатление, что другие заболевания развиваются независимо от действия психосоциальных факторов!

Однако в ряде случаев роль психосоциальных факторов в развитии и динамике соматического заболевания становится столь важной, что без их учета эффективное лечение соматического расстройства оказывается невозможным. В таких случаях го­ворят о «психосоматическом варианте» развития заболевания. В Международной клас­сификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) наличие выраженного и специфи­ческого психосоматического компонента заболевания фиксируется кодом F54 — «Пси­хологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках».

Следует отметить, что, несмотря на отсутствие категории психосоматических рас­стройств в МКБ-10, в понятийно-терминологическом аппарате медицинской психо­логии и психотерапии «психосоматика» продолжает свое существование. Во многом это дань уважения идеям основателей психосоматического движения (прежде всего представителей психоаналитической школы), которые, пусть иногда ценой психологи­ческого редукционизма, пытались восстановить в правах категорию личности сомати­ческого больного. Кроме того, психосоматические соотношения, анализировавшиеся представителями самых разных психосоматических школ, в дальнейшем стали предме­том тщательного исследования точными аппаратурными методами, что привело к раз­витию новых научных направлений: психоэндокринологии, психонейроиммунологии и др. Палитру психосоматических теорий дополнили психофизиологические концепции механизмов симптомообразования, отражающие связи между определенными психи­ческими характеристиками и нейрогуморальными, вегетативными реакциями.

И наконец, именно признание роли психологических факторов в развитии и тече­нии заболеваний привело к возрастанию востребованности медико-психологического знания в соматической клинике. В отличие от психиатрии и неврологии, в соматиче­скую клинику психологи пришли относительно недавно, что объясняет недостаточную разработанность представлений о предмете, задачах и методах работы психолога в этой области медицины. В то же время внедрение идей и методов медицинской психо­логии в клинику соматических заболеваний происходит весьма интенсивно и связано с все большим пониманием важности роли личности больного и социально-психоло­гических факторов в развитии заболеваний и в лечебном процессе. Немалое значение имеет и изучение тех изменений, которые болезнь привносит в актуальное психическое состояние больного, в его личность и социальное функционирование.

Таким образом, заслугой психосоматической медицины явилось то, что осуществлен­ное благодаря ей преодоление биомедицинской односторонности в понимании болезни и здоровья позволило поставить вопрос об улучшении адаптации пациента к уже развив­шемуся заболеванию и о необходимости комплексной врачебно-психологической работы с больным. При этом психосоматический аспект был дополнен соматопсихическим, отражаю­щим влияние болезни на психическую деятельность личность, систему отношений больного.

В рамках классической психосоматической медицины можно выделить целый ряд подходов к исследованию и пониманию психогенеза соматических расстройств, мно­жество психосоматических концепций, не всегда укладывающихся в строгие принци­пы систематизации по направлениям психологии и психотерапии [Бройтигам с соавт., 1999; Любан-Плоцца с соавт., 2000; Сидоров с соавт., 2006]. В целом, однако, можно выделить несколько направлений, которые объединяют в себе концепции, сходные по подходу к интерпретации психосоматических зависимостей. К таким направлениям, с нашей точки зрения, можно отнести:

• психодинамическое;

• личностно-типологическое;

• психонейрофизиологическое;

• поведенческое и когнитивно-поведенческое.

ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОСОМАТИКЕ

Особенностью психосоматических концепций, входящих в категорию психодина­мических, является то, что в них предпринимается попытка связать развитие сома­тического заболевания с характером внутриличностных конфликтов, взаимодействия и борьбы различных психических сил. Общим здесь выступает то, что для объяснения развития заболевания предлагаются сложные конструкции, характеризующие человека как личность со специфической психосоматической динамикой.

Наиболее пристальное внимание уделяется тому, каким образом формируется и в чем заключается эта динамика, что она имеет своим результатом на уровне со-матики. Однако сами механизмы, связывающие психосоматический внутриличностный конфликт с соматической патологией, как правило, не анализируются. В своих рас­суждениях авторы психодинамических концепций делают резкий переход из области психического в область соматического.

В рамках психодинамического направления соматический симптом рассматрива­ется как результат особого преобразования эмоционального напряжения, возникшего вследствие конфликта интрапсихических сил — противоречащих друг другу побужде­ний и потребностей, амбивалентных чувств и т. п. Различие между психодинамически­ми концепциями в психосоматической медицине заключается в том, какова, по мнению автора, природа этой внутриличностной борьбы и каким образом возникающее напря­жение преобразуется в симптом [Аммон, 2000].

Основными характеристиками психодинамического подхода в психосоматике яв­ляются:

• понимание симптома как результата противостояния, конфликта различных пси­хических сил (побуждений, мотивов и др.) или инстанций;

• описание механизмов симптомообразования через категорию бессознательного. Концепция конверсионных расстройств и соматических эквивалентов тревоги Зиг­мунда Фрейда. Традиционно считается, что развитию психосоматики положили начало работы основателя психоанализа 3. Фрейда, посвященные механизму симптомообра­зования при истерии. В этих работах Фрейд разграничил два вида психических рас­стройств, проявляющихся в соматической сфере:

• конверсионные расстройства;

• соматические (органические) эквиваленты тревоги.

Конверсионные расстройства, по Фрейду, — псевдосоматические нарушения (пре­жде всего в сфере произвольных движений и ощущений), являющиеся символическим выражением интрапсихического конфликта. Конверсионные расстройства могут вы­ступать в качестве псевдослепоты, псевдопаралича и других нарушений, которые, по Фрейду, представляют собой способ выхода из ситуации внутриличностного конфлик­та. Конверсия — это своеобразное превращение психической энергии и инстинктив­ных побуждений бессознательного, которые подавляются защитными механизмами Я и вытесняются на соматический уровень в связи с их субъективной неприемлемостью и несовместимостью с нравственными установками и нормами. Фактически телесные симптомы (и невротические в целом) рассматриваются Фрейдом как компромиссный способ разрядки сексуальной энергии. Символичность подобных симптомов — ключ к сущности конфликта, осознание которого, с точки зрения основателя психоанализа, должно приводить к избавлению от соматических симптомов.

В отличие от конверсионных расстройств, органические (соматические) эквива­ленты приступов тревоги, проявляющиеся вегетативной симптоматикой (тахикардией, головокружением, нарушением дыхания и т. п.), не имеют символической нагрузки и развиваются как результат препятствий на пути преобразования соматического воз­буждения в дифференцированные психические феномены. Разрядка блокированного соматического возбуждения, которое не получает психического содержания, проис­ходит за счет вегетативных симптомов. По мнению Фрейда, соматические эквиваленты тревоги резистентны к психотерапии, поскольку не имеют содержательного наполне­ния, то есть не выражают подлежащий анализу невротический конфликт.

В дальнейшем Георг Гроддек и Феликс Дойч попытались распространить концеп­цию конверсии на заболевания, имеющие органическую основу. С их точки зрения, симптомы соматических заболеваний, как и псевдосоматические симптомы, имеют символическую природу и отражают специфику невротического конфликта [Аммон, 2000; Фенихель, 2004]. Иными словами, психологическая защита в форме вытеснения как ответ на угрозу со стороны бессознательного может реализовываться и в психи­ческих, и в псевдосоматических, и в органических феноменах. В таком понимании любое соматическое заболевание приобретает характер символического выражения интрапсихического диссонанса, а потому психотерапия (психоанализ) становится если не основным, то обязательным элементом лечения больного.

Нужно подчеркнуть, что идея невротической (конфликтогенной) природы всех нарушений и заболеваний была отходом от высказанных Фрейдом, хотя и наиболее последовательно выражала ключевые идеи психоанализа.

Другая линия развития идей Фрейда состояла в выработке более четких критери­ев разграничения конверсионных расстройств и расстройств соматоформного спектра (так называемых органных неврозов), а также выделении специфических вариантов

психогенеза последних.

В частности, Отто Фенихель [Fenichel, 1945] предложил различать четыре класса

органно-невротических симптомов:

1. соматические эквиваленты тревоги;

2. последствия биохимических изменений в организме в связи с блокированием определенных инстинктивных влечений или аффектов (проявления «бессозна­тельных аффектов»);

3. соматические последствия бессознательных установок или бессознательно детер­минированных поведенческих паттернов;

4. сочетания указанных вариантов.

На необходимость разграничения конверсионных расстройств и собственно психо­соматических заболеваний, в частности, указывал Франц Александер [Alexander, 1950]. С его именем связывают оформление психосоматической медицины в самостоятель­ную область исследования и практики.

Концепция специфического психодинамического конфликта Ф. Александера. Раз­вивая мысль Фрейда о разной природе конверсионных расстройств и соматических эквивалентов тревоги (которые он обозначает как «вегетативный невроз» и которые в рамках современной терминологии могут быть названы функциональными или со-матоформными расстройствами), Ф. Александер указывает четкие критерии различия между ними: «Конверсионный симптом — это символическое выражение эмоцио­нально заряженных компонентов психики: он представляет собой попытку разрядки эмоционального напряжения. Он протекает в произвольной нервно-мышечной или сен­сорно-перцептивной системах, исходная функция которых заключается в выражении и ослаблении эмоционального напряжения. Вегетативный невроз — это не попытка выражения эмоций, а физиологическая реакция вегетативных органов на постоянные или периодически повторяющиеся эмоциональные состояния. Например, повышение кровяного давления под воздействием ярости не ослабляет ярость, но является физио­логическим компонентом суммарного феномена ярости. <...> Оно представляет собой приспособление к состоянию, когда организм готовится к встрече с чрезвычайными обстоятельствами. Сходным образом усиление желудочной секреции под влиянием эмоционального стремления к пище не служит выражению или ослаблению этих эмо­ций; оно является адаптивной подготовкой желудка к принятию пищи» [Александер, 2000, с. 39].

Вегетативный невроз развивается как физиологический компонент типичных для больного эмоциональных состояний. Физиологические изменения не несут смысловой нагрузки, а лишь сопутствуют определенным эмоциям. Специфичность этой связи за­ключается в том, что каждому эмоциональному состоянию соответствует определен­ный физиологический «аккомпанемент». Предрасположенность личности к опреде­ленным эмоциональным состояниям с характерным паттерном вегетативных реакций обусловлена наличием специфических психодинамических конфликтов и нарушением адекватного выражения в межличностном взаимодействии тех или иных побуждений.

Две формы вегетативных неврозов соотносятся с двумя типами реакции в экстре­мальных ситуациях — нападением и самосохранением (соответствующим описанным Уолтером Кэнноном реакциям борьбы / бегства («fight or flight»):

• при хроническом блокировании враждебных тенденций, когда побуждение к агрессии не находит выражения в действии, а присутствует лишь в виде вегета­тивного компонента, возникают условия для развития гипертонической болезни, ревматоидного артрита, гипертиреоза и др.;

• при постоянной актуализации потребности в поддержке и заботе — символиче­ском кормлении (самосохранении) — возникают условия для расстройства функ­ционирования желудочно-кишечного тракта, бронхиальной астмы. Хронические вегетативные изменения, сопровождающие фиксированные эмо­циональные состояния, постепенно приводят сначала к функциональным, а затем и к структурным нарушениям в соответствующих органах, то есть ведут к развитию пси­хосоматических заболеваний.

Ф. Александер с коллегами описали интрапсихические конфликты, характерные для больных с различными формами психосоматической патологии. И хотя эти слож­ные психодинамические построения не выдержали строгой эмпирической проверки, их значение бесспорно уже потому, что они представляли собой первую теоретиче­ски выверенную модель, описывающую механизм перехода патологии с личностного и эмоционального уровней на соматический.

Александер выделял три условия развития психосоматического заболевания:

• особенности личности и внутриличностного конфликта;

• уязвимость органа (конституциональная или приобретенная);

• провоцирующая ситуация (эмоциогенная ситуация, актуализирующая внутрилич-ностный конфликт).

В своих более поздних работах Александер также подчеркивал необходимость рассмотрения широкого спектра биологических и психосоциальных факторов риска психосоматических заболеваний в их взаимодействии. Эта идея лежит в основе со­временного биопсихосоциального подхода в психологии и медицине.

Кроме того, в концепции психодинамического конфликта была поставлена про­блема специфичности индивидуальных эмоциональных и физиологических реакций в стрессовых ситуациях. Исследование этой проблемы имело существенное общетеоре­тическое значение и способствовало уточнению механизмов, определяющих предрас­положенность к психосоматическим заболеваниям [Marwitz, Stemmler, 1998].

Дальнейшее развитие психодинамического направления психосоматической меди­цины было связано с расширением представлений о зоне психологического конфлик­та, провоцирующего болезнь, и вовлечением в сферу анализа социального уровня, то есть уровня межличностного взаимодействия, и прежде всего детско-родительских отношений. Ключевым моментом многие авторы считают отношения в диаде «мать— младенец», в частности нарушение телесно-эмоционального контакта матери и ребенка, препятствующее формированию у него устойчивой и пластичной идентичности, способ­ности к эффективному преодолению стресса [Аммон, 2000; Мухамедрахимов, 2001].

Идеи психодинамического направления, касающиеся психосоматической уязви­мости как результата морбогенных отношений матери и ребенка, позволили углубить понимание психосоматической патологии в генетическом аспекте. Психосоматическое развитие (в норме и патологии) стало центральным понятием в ряде современных концепций психосоматических и соматопсихических соотношений [Симаненков, Ана­ньев, 1994]. Однако еще Макс Шур [Schur, 1955], личный врач и приверженец учения 3. Фрейда, указывал на изменение психосоматических соотношений в процессе раз­вития в направлении десоматизации. У ребенка в связи с недостаточной зрелостью психического аппарата (Я) эмоциональное напряжение проявляется диффузной ней-ровегетативной и двигательной активацией. С возрастом, по мере усиления функций Я, защищающего от вторжения инстинктивной энергии, диффузная соматовегетативная активация в ответ на воздействие раздражителя уступает место мышлению, целена­правленному поведению. При недостаточной силе Я и у взрослого человека в ситуа­ции острого конфликта и душевной травмы возможен регресс на более раннюю фазу психосоматического развития — ресоматизация. Ресоматизация может принять форму недифференцированного психофизиологического реагирования на психотравмирую-щую ситуацию с последующим развитием психосоматических симптомов.

Важным шагом, позволившим преодолеть представления об «автономном» пси­хосоматическом процессе, стало изучение в рамках системного направления роли на­рушения семейных взаимоотношений в развитии и течении заболевания у одного из членов семьи. Были описаны структурно-функциональные особенности так называе­мых психосоматических семей, сенсибилизирующие потенциального больного к воз­действию специфических стрессоров и играющие важную роль в поддержании у него соматической симптоматики [Minuchin, 1978].

Безусловно, многообразие психосоматических концепций в рамках психодинами­ческого направления не исчерпывается перечисленными выше подходами. Более того, пожалуй, никакое другое психосоматическое направление не может сравниться с пси­ходинамическим (и прежде всего, психоаналитическим) по напряженности внутренних творческих процессов, порождающих все новые и новые идеи и интерпретации пси­хосоматических феноменов. Во многом это связано с ориентированностью психоди­намического направления на изучение отдельных клинических случаев. Сознательное отвержение «среднестатистического» подхода к больному и бережное отношение к своеобразию индивидуальной психодинамики наряду с изначальной умозрительно­стью психоаналитических теорий создает известные трудности для их эмпирической проверки.

Однако, несмотря на частые обвинения в ненаучнссти, раздающиеся в сторону психоанализа, он сохраняет свои позиции и статус «государства в государстве» психо­терапии. Особое положение психоаналитических школ в психосоматической медицине обусловлено не только наличием богатой традиции именно в этой области, но также и тем, что в этой традиции заложена идея принципиальной возможности разреше­ния соматических проблем с помощью психологического вмешательства. При этом, поскольку речь идет об интрапсихической динамике, бессознательном и механизмах психической защиты, путь от души к телу, который в процессе анализа прокладывают терапевт и пациент, как правило, извилист и долог. Это отличает психодинамическое направление от направления личностно-типологического, устанавливающего относи­тельно жесткую причинно-следственную связь между определенной чертой личности (либо определенной констелляцией черт) и психосоматическим заболеванием.

ЛИЧНОСТНО-ТИПОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОСОМАТИКЕ

Объединяющей особенностью личностно-типологических психосоматических кон­цепций является заложенная в них идея выделения зависимости между устойчивыми личностными характеристиками и подверженности соматическим заболеваниям (в це­лом или конкретными соматическим расстройствам).

В этом направлении (в отличие от психодинамического) устанавливается относи­тельно жесткая причинно-следственная связь между определенной чертой личности (либо определенной констелляцией черт) и риском развития соматического заболевания.

Опосредующие механизмы такой связи, как в рамках психодинамического направ­ления, чаще всего не рассматриваются, что вновь предполагает скачок из психической сферы в соматическую. Поиски физиологических коррелятов личностных особенно­стей характерны лишь для поздних концепций (например, концепции враждебности). При этом в большинстве случаев в качестве промежуточной переменной выступает неспецифическое состояние эмоционального напряжения или стресса, поэтому по­пытки выявления психосоматического личностного радикала, как правило, приводят к выявлению характеристик, определяющих повышенную восприимчивость к стрессо-генным и фрустрирующим воздействиям.

Первой из известных личностно-типологических концепций в психосоматической медицине, по-видимому, можно считать теорию Гиппократа (V-IV века до н. э.), пред­ложившего типологию темпераментов в зависимости от относительного преобладания в организме одной из четырех «телесных жидкостей» — крови (сангвиник), слизи (флегматик), желтой (холерик) и черной желчи (меланхолик). Гиппократ соотносил типы темперамента с определенным состоянием организма и предрасположенностью к определенным заболеваниям.

Развитие конституционального направления современной психологии связано с ра­ботами немецкого психиатра Эрнста Кречмера [Kretschmer, 1921] и далее — американ­ского психолога и психиатра Уильяма Шелдона [Sheldon et al., 1940]. Они разработали оригинальные систематизации типов телосложения и попытались связать каждый из выделенных типов (соматотипов по У. Шелдону) с типом темперамента и рядом психо­логических свойств (уровнем активности-энергичности, особенностями эмоционально­го реагирования, социального поведения, структурой потребностей и т. п.). Более того, авторы усматривали определенную зависимость между особенностями телосложения и риском тех или иных психических расстройств, а также вероятностью делинквентно-го поведения. Конституциональные концепции не получили достаточно убедительного эмпирического подтверждения, однако проблема темперамента и степени его биоло­гически-конституциональной обусловленности, прежде всего в связи с нейродинами-нескими особенностями, стала областью интенсивного и плодотворного исследования.

Строго говоря, конституциональные теории относятся к категории не психосома­тических, а соматопсихических, поскольку Э. Кречмер, У. Шелдон и их последователи рассматривали устойчивые биологические характеристики в качестве детерминант/ предикторов выраженности определенных социально-психологических свойств, а не наоборот. Однако сама попытка установления подобной закономерности по духу близ­ка психосоматической медицине, тем более что речь идет, в сущности, о типологии конституционально-психологических комплексов, которые можно рассматривать как почву и для определенных психических расстройств (на что указывали сами авторы), и для специфической соматической патологии.

Собственно личностно-типологическое направление психосоматики, развивавшее­ся параллельно с психодинамическим, испытывало значительное влияние последнего. Фактически грань между ними условна и просматривается только в более поздних концепциях.

Хелен -Флендерс Данбар [Dunbar, 1943], автор концепции «личностных профи­лей» (и основатель существующего поныне авторитетного периодического издания по психосоматике — журнала «Psychosomatic Medicine»), была ученицей известно­го психоаналитика Феликса Дойча и широко использовала идеи 3. Фрейда, а также создателя психоаналитической телесно-ориентированной терапии Вильгельма Райха. Всесторонне изучив социально-психологический анамнез более полутора тысяч па­циентов, она сделала вывод об общности личностных черт у больных с одинаковыми диагнозами (как правило, хроническими заболеваниями). Флендерс Данбар описала «личностные профили» больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемической болезнью сердца, мигренью, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, больных, подверженных травматизации, и др. Специфическое сочетание лич­ностных черт, по Данбар, предрасполагает к развитию определенной соматической патологии. Эмпирическая проверка показала несостоятельность этой личностно-типо-логической теории, однако ее ценность, как и ценность психодинамических концепций, в привлечении внимания к личности больного. С работ Данбар начинается активный поиск характерологических (личностно-типологических) предпосылок соматических заболеваний.

Среди концепций, разработанных в русле личностно-типологического направле­ния, можно выделить:

• концепцию алекситимии;

• концепцию враждебности;

• концепцию личности типа D.

Концепция алекситимии. Под алекситимией (букв, с греч. — «нет слов для чувств») подразумевается гипотетический личностный конструкт, который определяют следую­щие особенности [Ересько с соавт., 1994; Былкина 1995; Проворотов с соавт., 2000]:

1. трудности в распознавании, описании и выражении эмоций и чувств;

2. трудности в разграничении чувств и телесных ощущений, склонность описывать эмоции с точки зрения телесных ощущений и поведенческих реакций;

3. нарушение способности к символизации, проявляющееся, в частности, бедностью воображения;

4) ориентированность на внешние события, а не внутренние переживания. Термин «алекситимия» был введен в 1972 году американским психиатром Пите- ром Сифнеосом [Sifneos, 1973]. Алекситимия рассматривается им как специфическая особенность психосоматических больных и фактор риска психосоматических заболе- ваний. Изначальная интерпретация этого феномена осуществлялась преимущественно

с психодинамических позиций. Проводилась аналогия между механизмами симпто-мообразования у алекситимичных психосоматических больных и механизмами описан­ных 3. Фрейдом «соматических эквивалентов приступа тревоги»: вследствие действия примитивной психической защиты вызванное стрессом соматическое возбуждение не получает психической переработки и не приобретает психического содержания, а по­тому сразу трансформируется в соматический симптом.

В дальнейшем алекситимия стала предметом исследования на социокультураль-ном, когнитивно-психологическом, нейропсихологическом, психофизиологическом уровнях [Taylor, Bagby, 2004]. Были выявлены некоторые нейроанатомические и нейро­физиологические особенности лиц с высоким уровнем алекситимии, предположитель­но объясняющие характерные для них трудности в эмоциональной регуляции и перера­ботке эмоционально окрашенной информации [Taylor et al., 1997; Larsen et al., 2003].

В настоящее время рассматриваются следующие концепции алекситмии:

• генетическая;

• нейрофизиологическая;

• социально-культуральная;

• психодинамическая.

Большинство исследователей склоняется к точке зрения, что алекситимия явля­ется устойчивой, частично генетически обусловленной характеристикой, однако про­блема «стабильности (алекситимии как индивидуально-типологической характери­стики) — ситуативности (алекситимии как состояния)» не может считаться решенной окончательно. Многие авторы указывают на возможность развития вторичной алекси­тимии в результате психогенного включения ригидных механизмов психической защи­ты — в ситуации острой психической травмы или на фоне психического расстройства (депрессии, расстройств пищевого поведения и др.). Подобную алекситимию следует отличать от алекситимии первичной, теснее связанной со специфическим нейропси-хологическим дефицитом.

С психосоматической точки зрения важно то, что алекситимия имеет определен­ные физиологические корреляты, позволяющие предположить, что слабая диффе-ренцированность эмоциональной сферы, недостаточность эмоциональной регуляции и саморефлексии приводят к длительной и выраженной нейровегетативной активации в ответ на воздействие стрессора [Infrasca, 1997]. Подобная реактивность может ле­жать в основе зависимости между алекситимией и состоянием здоровья человека.

Кратко формулируя итог многолетнего широкомасштабного изучения алексити­мии в клинической психологии, можно сказать, что алекситимия — нежелательное явление. Она характерна для большинства психически больных и для многих сомати­ческих больных. Лица с высоким уровнем алекситимии чаще ведут нездоровый образ жизни: имеют больше вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), более склонны к малоподвижному образу жизни, неправильному питанию. Доказано, что алекситимия ухудшает медицинский прогноз при уже имеющемся соматическом забо­левании. Вместе с тем самостоятельное значение алекситимии как предиктора сомати­ческой патологии эмпирически не подтверждено [Greenberg, Dattore, 1983]. Несколько ббльшие успехи в плане выявления психологических факторов риска соматической патологии были достигнуты при разработке концепции враждебности.

Концепция враждебности. Единого определения понятия враждебности не су­ществует, однако чаще всего враждебность рассматривается как антагонистическое

Как известно, понятие «стресс» было введено в 1930-е годы канадским исследова­телем Г. Селье, который впервые описал физиологические и психофизиологические со­ставляющие «неспецифического адаптационного синдрома», его проявления и динамику.

Нужно отметить, что в настоящее время в научной литературе понятие «стресс» используется в разных значениях [Перре, Бауманн, 2002]:

• стресс как событие, нарушающее гомеостазис, несущее дополнительную нагрузку. В этом случае стресс можно рассматривать как событие, нарушающее, отягощаю­щее, усложняющее взаимодействие человека со средой, фактически как стрессор;

• стресс как реакция или состояние психофизиологического напряжения, возникаю­щего под влиянием сильных физических или психосоциальных воздействий. В этом смысле стресс является реакцией целостного организма на определенное событие. В рамках когнитивно-поведенческого подхода в настоящее время стресс также

рассматривается как трансактный процесс — непрерывный процесс взаимодействия индивида и окружающего мира. Такой подход разрабатывается в концептуальной мо­дели Р. Лазаруса [Lazarus, 1966]¹.

Каждое из рассмотренных значений понятия стресса имеет концептуальную осно­ву. При этом различные подходы к определению стресса являются скорее взаимо­дополняющими, определяющими целостную картину поведения человека в процессе адаптации к изменяющимся условиям жизнедеятельности.

Стресс как событие, нарушающее гомеостазис. В этом смысле понятие стресса отождествляется с понятием стрессора — внутреннего или внешнего раздражителя, источника нарушения гомеостазиса. Нарушение гомеостазиса возникает в зависимости от характеристик стрессора или от восприятия его организмом. На нарушение гомео­стазиса организм реагирует автоматическими адаптивными психофизиологическими ответами или (в зависимости от типа и продолжительности нарушения) адаптивными действиями, которые являются целенаправленными и осознанными (либо потенциаль­но осознаваемыми) личностью. По своему происхождению стрессоры условно делятся на: внутренние и внешние; физические, психические, социальные.

Стресс как реакция целостного организма. В настоящее время общепринятым явля­ется концептуальное осмысление этого феномена в контексте системной модели адапта­ции человека. Системная концепция адаптации рассматривает адаптацию как целостную, многоуровневую (включающую биологический, психологический и социальный уровни) и самоуправляемую систему, направленную на поддержание устойчивого взаимодей­ствия индивида с окружающей средой [Меерзон, 1981; Китаев-Смык, 1983; Вассерман, Беребин, Косенков, 1994; Александровский, 2000; Вассерман, Абабков, Трифонова, 2010]. Нарушением устойчивости этого взаимодействия и обусловливается состояние стресса.

Как уже отмечалось, современные работы в области исследования стресса во II многом основываются на психофизиологической традиции, которой положили начало И работы Уолтера Кэннона и Ганса Селье. Их идеи лежат в основе современного понима­ния механизмов влияния эмоционального состояния на деятельность организма и его реакции на воздействие стрессоров разной силы и продолжительности.

В ситуации воспринимаемой угрозы, как отметил У. Кэннон, организм реагирует мобилизацией сил, подготавливаясь к предстоящей борьбе либо бегству от предпола­гаемого источника опасности. На физиологическом уровне этой реакции («fight orflight»)

соответствует активация симпатической нервной системы с высвобождением адреналина и норадреналина. Происходит повышение кровяного давления, частоты сердечных сокра­щений, уровня глюкозы в крови. Эти процессы направлены на максимальное энергетиче­ское обеспечение скелетных мышц перед предстоящими нагрузками. Реакция «борьбы/ бегства» в ситуации угрозы имеет адаптивный характер и обеспечивает выживание вида.

Идеи У. Кэннона были развиты в работах Г. Селье, который рассматривал стресс как общий синдром адаптации — неспецифическую реакцию организма на любой зна­чимый раздражитель. Согласно Селье, любой достаточно сильный стимул (стрессор) способен вызвать состояние стресса, проявляющееся в определенном неспецифиче­ском (не зависящем от характера стрессора) ответе организма.

В своем развитии эта реакция проходит три стадии:

1. стадия тревоги (непосредственной реакции на воздействие);

2. стадия резистентности (эффективного сопротивления стрессору и/или адаптации к его воздействию);

3. стадия истощения (нарушения адаптации вследствие истощения адаптационно-компенсаторных ресурсов).

Селье описал нейроэндокринные изменения, характерные для каждой из стадий: ключевыми в развитии адаптационного синдрома являются реакции по оси «гипотала­мус — гипофиз — кора надпочечников». Воздействие стрессора связано с подавлени­ем иммунитета, а при длительной стрессовой нагрузке возможно повреждение тканей и органов. В частности, при сформировавшемся общем адаптационном синдроме на­блюдается так называемая классическая триада: гипертрофия коры надпочечников, инволюция вилочковой и лимфатических желез, язвенные поражения желудочно-ки­шечного тракта. Селье описал также местный адаптационный синдром, возникающий в органах и тканях в ответ на сильное (повреждающее) раздражение.

Дальнейшее изучение механизмов влияния стрессоров на физиологические про­цессы привело к расширению и углублению представлений о психосоматическом взаимодействии, однако в целом получение дополнительной информации с помощью высокоточных методов исследования привело не столько к пересмотру, сколько к уточ­нению модели, предложенной Г. Селье.

В настоящее время считается, что состояние стресса обеспечивается преимуще­ственно несколькими системами организма [Губачев с соавт., 1976; Китаев-Смык, 1983; Chrousos, Gold, 1992].

Симпатоадреналовая система (симпатическая нервная система — мозговое веще­ство надпочечников и вненадпочечниковые ткани, продуцирующие адреналин и норад-Реналин). Активация симпатической нервной системы происходит как непосредствен­ная реакция на стрессор, то есть как реакция «борьбы—бегства» или «гнева—страха». Развитие этой реакции становится результатом возбуждения в лимбической системе головного мозга, возникающего при восприятии угрозы. Как отмечалось ранее, акти­вация симпатической нервной системы обеспечивает мобилизацию организма, готов­ность к действию, а следовательно, и возможность выживания в ситуации опасности.

Гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная система (гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников). Конечным продуктом реакций по этой оси являются глюкокорти-коиды и минералокортикоиды. Наиболее важную роль в развитии стрессовой реакции играет глюкокортикоид кортизол. Кортизол («гормон стресса») обладает катаболиче-ским действием, стимулирует превращение белков в углеводы, приводит к повышению

л I

(

концентрации глюкозы в крови, регулирует образование и распределение жиров, способ- I ствуя гиперлипидемии и гиперхолестеринемии, подавляет клеточный и гуморальный им­мунитет. Хронический стресс, который, в сущности, представляет собой череду отдельных стресс-эпизодов, оказывает преимущественно негативное влияние на функции организма. В частности, исследования показывают [Chrousos, Gold, 1992]:

• Повышенная активация симпатической системы с сопутствующим увеличением концентрации катехоламинов (характерный признак реакции «борьбы—бегства») связана с неблагоприятным течением сердечно-сосудистых заболеваний и более высоким риском летального исхода.

• Хроническая активация стрессовой системы приводит к угнетению функций по­ловой системы.

• Кроме того, происходит угнетение функций тиреоидной оси — под действием глюкокортикоидов снижается секреция тиреотропного гормона, что приводит к гипофункции щитовидной железы [Tsigos, Chrousos, 2002].

• Глюкокортикоиды оказывают непосредственное и инсулин-опосредованное влия­ние на жировой обмен, способствуя висцеральному ожирению, развитию инсулин-резистентности, дислипидемии и гипертонии (подобные изменения характерны для метаболического синдрома и атеросклероза), что является значимым фактором морбидности и смертности [Rosmond, Bjorntorp, 2001].

• Хронический стресс приводит к нарушению регуляции в иммунной системе, повышая вероятность заболеваний, связанных не только с ослаблением иммунитета (например, инфекционных, онкологических заболеваний), но и с извращенными иммунными реакциями и аутоиммунными процессами (например, аллергических заболеваний, ревматоидного артрита, рассеянного склероза) [Rabin, 1999].

Нужно подчеркнуть, что регистрацией физиологических изменений в состоянии |

напряжения не ограничивается поле современных исследований стресса у человека. Выступая в качестве концептуальной основы, теория стресса позволила наметить на­правления изучения эмоционально-личностного реагирования человека в непривыч­ных, кризисных, экстремальных условиях, а также в целом при любых изменениях условий жизнедеятельности.

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОСОМАТИКЕ

В структуре когнитивно-поведенческого направления можно выделить два под­хода [Федоров, 2002]:

• поведенческий;

• когнитивный.

В основе поведенческого подходов в психосоматике лежат ключевые положения одноименного направления психологии, согласно которым предметом изучения в пси­хологии должно являться объективно наблюдаемое поведение, отражающее прижиз­ненный (преимущественно социальный) опыт человека — то есть представляющее собой результат научения.

Когнитивный подход несколько расширяет границы исследования в психологии за счет внимания к внутренним — промежуточным — переменным, связывающим стимул (раздражитель, стрессор) и реакцию человека, то есть к опосредованию научения.

Общим для обоих подходов является акцент на процессе приобретения человеком опыта во взаимодействии с жизненными ситуациями и влияние этого опыта на его представления (когниции), характерные способы переживания и поведение в конкрет­ных обстоятельствах.

К наиболее значимым следствиям теорий научений (классического, оперантного, социального) и когнитивных концепций с точки зрения возможных объяснений психо­генеза соматических расстройств можно отнести такие:

• формирование соматических симптомов и элементарных форм реагирования (эмоциональных, поведенческих реакций) возможно при связывании безусловных реакций с нейтральными стимулами по механизму классического обусловливания;

• поведение, связанное с повышенным риском развития соматических расстройств (сверхнапряженная деятельность, невыполнение гигиенических норм, курение, упо­требление алкоголя и т. п.), может усваиваться по механизму оперантного научения, получая подкрепление от ближайшего социального окружения, самоподкрепление (снижение тревоги) и через социальные модели (например, реклама сигарет);

• поведение, связанное с повышенным риском развития соматических расстройств, может являться следствием неправильных, искаженных, дезадаптивных представ­лений, касающихся здоровья;

• повышенная подверженность человека стрессу и негативным переживаниям мо­жет быть связана с особенностями системы его представлений (когниций). Соматический симптом как условно-рефлекторная реакция. Наиболее последова­тельно основные положения концепции классического научения в связи с проблемой симптомообразования при соматических и соматоформных расстройствах представле­ны в рамках кортико-висцеральной теории (И. Т. Курцин, К. М. Быков, П. К. Анохин), которая, воплощая биологически-редукционистскую традицию, оказала существенное (во многом сдерживающее) влияние на развитие отечественной психосоматики [Курцин, 1973]. В работах представителей этого направления (по существу, нейрофизиологиче­ского) осуществляется попытка распространения закономерностей условно-рефлектор­ной деятельности на деятельность внутренних органов и интрацепцию. В исследованиях И. Т. Курцина, К. М. Быкова и их коллег анализировались возможности формирования условного рефлекса внутренних органов, а также возможность выработки условных рефлексов на любую деятельность при раздражениях, идущих от внутренних органов. Пусковыми механизмами психосоматических расстройств могут быть факторы внешней и внутренней среды, приводящие к конфликтной ситуации между возбуждением и тор­можением в коре и подкорке. В рамках этой теории было сделано заключение о том, что в большинстве случаев носителями психосоматических расстройств являются личности со слабым и неуравновешенным сильным типом нервной системы. Избирательность локализации болезненного процесса связана с функциональным состоянием органа, его повышенной реактивностью и пониженной сопротивляемостью.

Поведение, связанное с повышенным риском развития соматических расстройств, как результат научения (социального опыта). Наиболее ярким и научно значимым при­мером такого подхода к определению поведенческих факторов риска соматических забо­леваний является концепция поведения типа А. Поведенческий тип А («коронарный тип») как фактор риска ишемической болезни сердца был описан американскими кардиологами Мейером Фридменом и Реем Розенманом [Friedman, Rosenman, 1959]. Он представляет собой определенный поведенческий стереотип, формирующийся в онтогенезе на основе соединения личностно-типологических особенностей и индивидуального социального I опыты [Гоштаутас, 1982; Янушкевичус с соавт., 1982; Положенцев, Руднев, 1990].

Тип А включает разнообразные поведенческие проявления амбициозности, сорев­новательности, нетерпеливости, сверхвовлеченности в работу (или другую деятель­ность), агрессивности, стремления к доминированию. Противоположным типу А явля- ! ется поведение типа Б, который характеризуется выдержанностью, неторопливостью, отсутствием тенденции к соперничеству, гибкостью, уравновешенностью.

М. Фридмен и Р. Розенман настаивали на том, что выявление поведения типа А возможно только в условиях живого взаимодействия — при наблюдении за поведен­ческими реакциями интервьюируемых (интонациями, темпом речи, мимикой, пантоми­микой и т. п.) в процессе беседы. Они также считали нецелесообразным разложение поведения типа А на отдельные компоненты: с их точки зрения, оно представляет собой целостный поведенческий паттерн.

Исследование, проведенное под руководством авторов концепции [Rosenmann et al., 1975], подтвердило их гипотезу. В течение восьми лет анализировалось состояние ] 3000 мужчин. У тех, кто исходно при интервьюировании продемонстрировал отчет-1 ливые признаки поведения типа А, за период исследования в два раза чаще разви- I валась ишемическая болезнь сердца вне зависимости от других известных факторов РИСКИ. В дальнейших исследованиях были получены дополнительные свидетельства ' прогностической значимости поведения типа А в отношении сердечно-сосудистых рас- ] стройств. В 1981 году Национальный институт исследования сердца, легких и крови в ■ США (National Heart, Lung and Blood Institute) официально признал поведение типа A j фактором риска ишемической болезни сердца [The Review Panel on Coronary-Prone j Behavior and Heart Disease, 1981].

Фактически концепция поведения типа А стала первой психосоматической концеп- j цией, нашедшей убедительное эмпирическое подтверждение.

Поведение, связанное с повышенным риском развития соматических расстройств, как следствие некорректных представлений. Наибольшую известность в связи с этим подходом и проблемой формирования «здорового поведения» приобрела «Модель представлений о здоровье» (Health Belief Model) [Janz, Becker, 1984]. Модель была! разработана в связи с задачами повышения вовлеченности населения в разнообразные профилактические программы системы здравоохранения США.

Модель содержит шесть компонентов — когнитивных условий выполнения инди­видом профилактических рекомендаций:

1. представление о подверженности риску развития заболевания (неблагоприятного соматического состояния);

2. представление о серьезности (определенной опасности) этого заболевания (не­благоприятного соматического состояния);

3. уверенность в пользе медицинских рекомендаций по снижению риска развития или тяжести заболевания;

4. представление об отсутствии серьезных препятствий для соблюдения медицин­ских рекомендаций;

5. представление о своей способности освоить и выполнять медицинские рекомен­дации (самоэффективность);

6. наличие стимулов для соблюдения медицинских рекомендаций (например, симп­томы, информация из СМИ, от врача и т. п.).

Основной мотивирующий компонент в структуре представленной модели со­ставляют фактор подверженности заболеванию (риска его развития) и фактор се­рьезности/тяжести заболевания, а основным ресурсом для поведенческих изменений (изменений в образе жизни, повышения уровня комплайенса и т. п.) — самоэффек­тивность. В социально-когнитивной теории личности Альберта Бандуры [Bandura, 1977] самоэффективность определяется как суждение индивида о своей способности осуществить ту или иную последовательность действий для достижения определен­ного результата, выполнения определенной задачи. Самоэффективность как компо­нент модели представлений о здоровье характеризует уверенность индивида в сво­ей способности выполнять определенные процедуры в рамках процесса лечения или профилактики.

Предполагается, что при восприятии тех или иных факторов, мотивирующих к из­менению поведения (информация о высоком риске, опасности заболевания, тяжелые симптомы болезни у кого-то из близких/друзей и т. п.), субъективная оценка угрозы до­стигает критического уровня, достаточного для принятия решения о поведенческом из­менении. Каково будет это поведенческое изменение, зависит от субъективной оценки пользы тех или иных действий (возможности с их помощью снизить угрозу болезни), препятствий к их осуществлению и в целом личной способности их реализовать.

Очевидно, что описанная выше концепция имеет прямое отношение к проблеме первичной и вторичной медицинской профилактики и ориентирована как на боль­ных, так и на здоровых людей. Исследование представлений о том или ином забо­левании у здоровых людей дает возможность установить факторы здорового образа жизни, а также выполнения профилактических (в том числе диагностических) проце­дур. У соматических больных оценка представлений о заболевании, согласно данной модели, позволяет выявить препятствия к выполнению процедур, направленных на предотвращение обострений, хронизации, прогрессирования болезни либо развития осложнений.

Повышенная подверженность стрессу и негативным переживаниям как следствие особенностей когнитивных установок и системы представлений. Эта объяснительная модель наиболее полно представлена в рамках когнитивной традиции в психологии и психотерапии, прежде всего в работах Аарона Бека [Beck et al., 1979].

К ключевым положениям его концепции можно отнести следующие:

• восприятие реальности субъективно;

• эмоциональные реакции и поведение определяются когнитивными установками (представлениями, суждениями, оценками и т. п.);

• дезадаптивные когниции приводят к подверженности негативным переживаниям и дезадаптивному поведению, а коррекция этих когниций приводит к восстанов­лению эмоционального комфорта и повышению адаптивности поведения.

К основным элементам когнитивной системы, определяющей способы реагирова­ния личности, А. Бек относит следующие.

• Схемы — когнитивные образования, организующие опыт и поведение, система убеждений, глубинные мировоззренческие установки человека по отношению к самому себе и окружающему миру, влияющие на актуальное восприятие и катего­ризацию. Дезадаптивные схемы приводят к искажениям при переработке инфор­мации, систематическим ошибкам восприятия и интерпретации, формированию дезадаптивных автоматических мыслей и когнитивных ошибок.

• Автоматические мысли — рефлекторные, свернутые, мало поддающиеся сознательному контролю стереотипные суждения, возникающие в сознании при взаимодействии с эмоционально значимыми ситуациями.

• Когнитивные ошибки — сверхвалентные и аффективно заряженные схемы, не-1 посредственно вызывающие когнитивные искажения. Они характерны для всех 1 психопатологических синдромов. К ним относят произвольные умозаключения, I сверхобобщения, избирательное абстрагирование, дихотомическое («черно-белое») мышление и ряд других.

• Когнитивные содержания («темы») — типичная констелляция когнитивных характеристик, соответствующая тому или иному виду психических расстройств.

Так, например, Бек указывает на характерную для больных депрессией тенденцию | давать негативные оценки и интерпретации — «негативный стиль мышления». По Беку, | негативные когниции являются неотъемлемой частью депрессивного синдрома. Они автоматичны, возникают систематически и плохо поддаются сознательному контролю. Наиболее специфична в отношении депрессии «негативная когнитивная триада», которую определяет склонность индивида выносить негативные суждения:

• о самом себе;

• об окружающем мире (об актуальной жизненной ситуации);

• о будущем.

Большое значение когнитивным искажениям и неадекватным интерпретациям придается при рассмотрении патогенетических факторов одного из вариантов пси-! хогенной депрессии — «депрессии безнадежности» [Abramson et al., 1989]. В основу концепции депрессии безнадежности положена теория «выученной беспомощности» Мартина Селигмана [Seligman, 1975], который описал особые состояния отказа от дей- j ствий (капитулятивные реакции), развивающиеся у индивида вследствие субъективно j оцениваемой независимости результатов действий от собственных усилий, невозмож-1 ности контролировать или каким-либо образом влиять на ситуацию.

Согласно современным определениям, комплекс безнадежности характеризует i склонность высоко оценивать вероятность негативного исхода субъективно значимых событий и чувство беспомощности изменить эту вероятность. Предрасположенность к переживанию чувства безнадежности в значительной степени зависит от специфи­ческих когнитивных тенденций и имеет своим результатом высокий риск развития депрессии.

В одном из последних вариантов теории безнадежности депрессогенный стиль ин­терпретации (атрибуции) событий определяется таким образом [Abramson et al., 1989]:

1. тенденция рассматривать причины негативных жизненных событий как стабиль­ные и глобальные, а также приписывать этим событиям высокую значимость;

2. тенденция делать вывод о том, что негативное событие будет иметь серьезные негативные последствия;

3. тенденция делать негативные выводы относительно самого (самой) себя. Необходимо отметить, что когнитивно-поведенческая традиция в настоящее время

является ведущей в зарубежной психологии и психотерапии, что связано с ее наиболь­шей эмпирической обоснованностью. Это справедливо и в отношении исследований психосоматической направленности. Вместе с тем на современном этапе исследований становится очевидно, что подверженность соматическим и даже невротическим рас­стройствам не может объясняться исключительно психологическими механизмами.

Понимание патогенеза любых расстройств в деятельности организма возможно лишь при учете всего многообразия биологических, психологических и социальных факторов. Эта идея определяет основу современной биопсихосоциальной парадигмы в медицине и психологии.