Распределение больных в соответствии с основным клиническим диагнозом

№	Клинический диагноз	Основная группа		Контрольная группа
		абс.	в%	абс.	в%
1	Депрессивный эпизод F32	13	13	24	54
2	Расстройство адаптации F43.2	19	19	10	22
3	Тревожно-депрессивное расстройство F41.2	19	19	11	24
4	Соматоформные расстройства F45	49	48	0	0

Среди 144 обследованных больных было 28 (19,3%) мужчин и 116 (80,7%) жен­щин. Статистически значимых различий по возрасту и уровню образования между дву­мя группами зафиксировано не было.

В рамках комплексного методико-психологического исследования использо­вались следующие методики: Опросник депрессивности Бека (BDI), Интегративный тест тревожности (ИТТ), Методика диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ), Опросник невротических расстройств симптоматический (ОНР-Си), Опросник «Стра­тегии совладающего поведения», Методика для определения уровня субъективного контроля (УСК).

Примечание. * — различия статистически достоверны на уровне р < 0,05; ** — раз­личия статистически достоверны на уровне р < 0,01.

Субъективная локализация контроля над ситуацией в каждой группе пациентов име­ет характерные особенности, подтвержденные статистически значимыми различиями.

Для диагностики невротической симптоматики у больных с соматоформными де­прессиями был использован «Симптоматический невротический опросник» (ОНР-СИ, компьютерный вариант), основанный на самооценке актуального состояния испытуе­мого и направленный на количественное определение степени выраженности невро­тических расстройств и содержательное описание жалоб больного.

Согласно полученным результатам, больные с соматоформными депрессивны­ми расстройствами характеризуются средним уровнем выраженности невротической симптоматики. Больные в контрольной группе при среднем уровне выраженности невротической симптоматики имеют более разнообразные и интенсивные жалобы невротического характера, что также подтверждается клиническими наблюдениями. У больных с депрессивными расстройствам без соматоформных проявлений досто­верно более выражены собственно аффективные изменения (снижение настроения, эмоциональная неустойчивость), подверженность тревоге и немотивированным опасе­ниям, склонность к формированию навязчивостей, а также широкий спектр симптомов астенического круга.

При использовании опросника депрессивности Бека было установлено, что боль­ные с соматоформными депрессивными расстройствами характеризуются средним уровнем выраженности депрессивного состояния (19,38 ± 4,04), достоверно более низким, чем больные с чистыми депрессиями (26,87 ± 5,43).

Для более подробного изучения особенностей тревожных переживаний была ис­пользована методика «Интегративный тест тревожности (ИТТ)». Больные с сомато­формными депрессивными расстройствами на момент обследования характеризуются средним уровнем выраженности ситуативной тревожности (5,59 ± 0,26), в контрольной группе больных этот показатель выражен больше (7,02 ± 0,31).

Общий показатель личностной тревожности в основной группе (7,85 ±0,16) вы­являет наличие очень высокой эмоциональной напряженности, больные контрольной группы также высокотревожны (7,98 ± 0,28). Таким образом, на протяжении длитель­ного времени больные испытывают внутреннее беспокойство, напряженность. Преобла­дающим компонентом в структуре личностной тревожности у больных основной группы является эмоциональный дискомфорт (7,82 ±0,13). В контрольной группе этот пока­затель также преобладает и статистически достоверно выражен больше (8,18 ± 0,20).

Сравнительное исследование отношения к болезни у больных с соматоформными депрессивными расстройствами показало, что у них преобладает смешанный тип от­ношения к болезни, с выраженностью ипохондрического, сенситивного и тревожного компонентов. Для больных из контрольной группы характерным является отношение к болезни по тревожному-сенситивному типу, больные из основной группы характери­зуются достоверно значимой большей выраженностью гармоничного типа в основной группе (9,85 ± 1,77) по сравнению с контрольной (3,91 ± 1,67).

Кроме того, при анализе различий в выраженности типов с интрапсихической на­правленностью конфликта было установлено, что ипохондрический тип отношения к болезни достоверно менее выражен в контрольной группе (17,89 ± 1,47). Таким об­разом, наличие соматоформного компонента при психогенных депрессиях формирует ВКБ с выраженным ипохондрическим компонентом. Депрессии без соматоформного компонента характеризуются преобладанием неврастенического, меланхолического и апатического типов отношения к болезни. Тревожный тип отношения является общим радикалом, единым для двух групп.

В структуре типов отношений к болезни с интерпсихической направленностью кон­фликта для основной группы преобладает сенситивный тип (22,55 ± 0,95); его содер­жание — чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагопри­ятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Характерны опасения, что окружающие станут жалеть пациента, считать его неполно­ценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблаго­приятные слухи о причине и природе болезни. Следует отметить, что сенситивный тип от­ношения к болезни также является ведущим и у больных контрольной группы в третьем блоке ВКБ и выражен больше, чем у больных с соматоформными депрессиями. Также имеется статистически значимое различие между двумя группами по выраженности дис-форического типа отношения к заболеванию: у больных с соматоформными депрессия­ми этот тип выражен достоверно меньше (9,74 ± 0,75; в контрольной группе 12,49 ± 1,08).

Результаты исследования преобладающих способов совладания со стрессом с использованием опросника «Стратегии совладающего поведения» свидетельствуют о преобладании в обеих группах стратегий поиска социальной поддержки и принятия от­ветственности, при этом в контрольной группе копинг-стратегия принятия ответствен­ности используется достоверно чаще. Механизм принятия ответственности состоит в осознавании своей роли в возникновении проблемной ситуации с тенденцией к само­обвинению. Указанные тенденции, вероятно, могут лежать в основе формирования депрессивной симптоматики у больных с чистыми депрессиями, которые склонны переживать чувство вины и собственной малоценности.

Д ля изучения указанных личностных особенностей и преобладающих установок в отношении подконтрольности событий жизни у пациентов с депрессиями был ис­пользован опросник «Уровень субъективного контроля (УСК)».

Установлено, что больные с депрессивными расстройствами характеризуются экстер-нальным локусом контроля, что указывает на установку атрибутирования ответственности за значимые события внешним факторам, мало зависящим от собственной активности человека, при этом собственные силы недооцениваются, а фактор везения—невезения переоценивается. Однако следует отметить, что при этом у больных из основной группы шкальное значение общей интернальности больных с чистыми депрессиями достоверно ниже, что, по-видимому, лежит в основе характерного для этих больных переживания беспомощности и безысходности.

* * *

Таким образом, при умеренной выраженности невротической симптоматики ее структура имеет существенные отличия у больных с соматоформными депрессиями по сравнению с больными без выраженных соматоформных жалоб. При равной интен­сивности ипохондрические жалобы являются у больных с соматоформными расстрой­ствами доминирующими, в то время как аффективные нарушения более выражены у больных без соматоформных расстройств. Психологическая структура депрессивной симптоматики у больных с соматоформными депрессиями содержит в равной степени когнитивно-аффективные и соматические компоненты, в то время как у больных с де­прессиями без соматоформного расстройства доминируют когнитивно-аффективные жалобы, существенно повышающие общий уровень депрессии. У больных с сомато­формными депрессиями преобладает соматоцентрированный тип внутренней картины болезни (ВКБ) с преобладанием тревожных, ипохондрических и сенситивных тенденций. Больные с соматоформными расстройствами используют преимущественно неадап­тивные стратегии преодоления стресса. У них обнаруживается несоответствие между стремлением к принятию ответственности и экстэрнальным локусом контроля. Больные без соматоформных жалоб, также имея преимущественно экстернальный локус контро­ля, в большей степени осознают необходимость в контроле над ситуацией, что может использоваться непосредственно в процессе психокоррекции и психотерапии.

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОДИАГНОСТИКА В КАРДИОЛОГИИ

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОДИАГНОСТИКА

ПРИ ЖИЗНЕОПАСНЫХ НАРУШЕНИЯХ РИТМА СЕРДЦА¹⁰

Нарушения ритма сердца встречаются почти у половины пациентов кардиологи­ческого профиля. При своей широкой распространенности они значительно ухудшают течение основного заболевания, качество жизни и прогноз у больных. Все чаще вы­являются нарушения ритма и у пациентов без видимой патологии сердца. Среди всех аритмий выделяются жизнеопасные аритмии. Особое место среди них занимают же­лудочковые тахиаритмии, являющиеся причиной до 80% внезапной смерти пациентов.

В ряде случаев к летальному исходу приводит уже первый клинически выраженный приступ заболевания.

Принципы лечения желудочковых аритмий у больных с ишемической болезнью сердца в последнее десятилетие претерпели существенные изменения. Появление и на­чало клинического применения в 1980 году имплантируемых кардиовертеров-дефи-брилляторов (ИКД) открыло новую эру в лечении желудочковых тахиаритмии. Техни­ческое совершенствование имплантируемых устройств, клинический опыт применения методов катетерной аблации позволили существенно расширить возможности лечения больных с желудочковыми тахикардиями [Бокерия с соавт., 2002].

Появление новых аспектов медикаментозного лечения, широкое клиническое внедрение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов, успехи хирургическо­го лечения, опыт использования катетерной аблации требуют разработки научно обо­снованных подходов к психологическому и психотерапевтическому сопровождению лечебного процесса и реабилитации больных желудочковыми аритмиями.

Однако проблема психических изменений пациентов после имплантации кардио­вертеров-дефибрилляторов или проведения катетерных методов лечения редко рас­сматривается в отечественной современной научной литературе.

Настоящая работа выполнялась на кафедре психиатрии и наркологии с курсами об­щей и медицинской психологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, клинической базе кафедры факультетской хирургии — кардиохирургическом отделении городской больницы № 2.

Дважды (до и после лечения) было обследовано 219 пациентов, получивших хирурги­ческое и/или консервативное лечение по поводу жизнеопасных нарушений ритма сердца.

Средний возраст обследованных пациентов составил: 48,7 ± 0,97 лет (у мужчин — 49,5 ± 1,5 лет, у женщин — 47,8 ± 1,3 лет). Средняя продолжительность заболевания: 4,50 ± 0,12 лет (у мужчин — 4,52 ± 0,26, у женщин — 4,49 ± 0,26 лет). Контрольную группу составили больные с различными видами аритмий, получавшие консервативное лечение.

Была разработана специальная карта исследования больных для унифицирован­ной оценки их психического, соматического и социально-демографического статусов.

Основные социально-демографические характеристики выборки распределялись следующим образом.

• 69,4% пациентов состояли в браке, 10,5% никогда не состояли в браке, 14,2% находились в разводе, 5,9% к моменту исследования овдовели.

• 47% пациентов имели высшее образование, 52,5% — среднее (средне-специаль­ное), 0,5% имели неполное среднее образование.

• 56,8% пациентов являлись трудоспособными, 21% были пенсионерами по воз­расту, 16,1% были признаны инвалидами нерабочей группы, 5,9% — инвалидами с правом на работу.

• 51,1% пациентов занимались интеллектуальным трудом, 3,2% — физическим, 16,9% имели работу, сочетающую физический и умственный труд, и 28,7% паци­ентов не работали.

Сомато-клинические особенности пациентов:

• Среди обследованных пациентов преобладали больные с мерцательной аритми­ей — 26%, 16,4% пациентов имели в анамнезе одиночные и парные желудочковые экстрасистолы и парасистолы, синдром WPW отмечался у 14,6% пациентов, 10,9% пациентов имели коронарогенные желудочковые тахикардии и фибрилляции же­лудочков, 10,5% — АВ-узловую тахикардию, 9,6% пациентов страдали идиопати-ческой желудочковой тахикардией, 7,3% пациентов — некоронарогенными желу­дочковыми тахикардиями, и у 4,6% пациентов отмечалась предсердная тахикардия.

• По характеру аритмий среди пациентов преобладала экстрасистолия — 57,1%, неустойчивая желудочковая тахикардия была отмечена у 21,2% пациентов, по­стоянная желудочковая тахикардия — у 12,4% обследованных, пароксизмальная желудочковая тахикардия — у 3,7%, постоянно-возвратная форма желудочковой тахикардии и фибрилляция желудочков была отмечена у 2,8% соответственно, л

• 88,13% обследованных больных получили различные виды хирургического лечения (выполнение катетерной деструкции и/или постановка ИКД), 14,6% больных — кон­сервативное лечение различными кардиологическими препаратами для коррекции нарушений сердечного ритма, психофармакологическое лечение —30,1% пациентов. В рамках комплексной психодиагностики использовались следующие методики:

Интегративный тест тревожности (ИТТ); Шкала самооценки депрессии В. Зунга; Шкала для психологической диагностики уровня невротической астении (УНА); Опросник СВЛ (Степень вегетативной лабильности; VELA); Индикатор копинг-стратегий; Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ); Краткий общий опросник оценки статуса здоровья (SF-36).

Результаты исследования. Уровень ситуативной (4,7 ± 0,19) тревоги и личностной (6,6 ± 0,14) тревожности (по результатам использования опросника ИТТ) в общей вы­борке больных до лечения был относительно низким и не выходил за пределы 7 станай-нов. Преобладающим в контексте личностной тревожности был астенический компонент (6,6 ±0,13), что указывает на психоэмоциональную истощенность больных вследствие изнуряющего эффекта болезни.

До лечения наиболее выраженная ситуативная тревога отмечалась в группе паци­ентов, которым по медицинским показаниям было предложено только медикаментоз­ное лечение или которые сами отказались (в 5% случаев) от возможной хирургической коррекции нарушения сердечного ритма: 7,3 ± 3,7 станайнов. Структура ситуативной тревоги пациентов с разными вариантами аритмии различалась только по степени вы­раженности астенического компонента, при этом наиболее выраженным он был у па­циентов с некоронарогенными желудочковыми тахикардиями (6,9 ± 0,5 станайна).

Уровень депрессии пациентов на этапе до лечения составил 46,57 ± 0,7 балла, что соответствует условной норме (не выше 50 баллов). Наиболее высоким до лечения уровень депрессии (депрессивный аффект, физиологические проявления депрессии и психологические переживания, связанные с депрессией) был у пациентов с мер­цательной аритмией (48,7 + 1,5) и предсердной тахикардией (48,6 ± 3,6), что опреде­лялось тяжестью соматического состояния, возрастными особенностями пациентов, длительностью имеющегося у них заболевания.

Уровень вероятности невротической астении у пациентов (как у мужчин, так и у женщин) не был повышен: 0,34 и 0,30 соответственно, что меньше 1. Вместе с тем, учи­тывая то обстоятельство, что выборку составляли больные с соматической патологией, а не пограничными нервно-психическими расстройствами, полученные показатели мо­гут рассматриваться как повышенные, свидетельствующие о значительной физической и психической истощаемости, сопровождаемой отчетливыми соматовегетативными нарушениями. По-видимому, эти симптомы в значительной мере были обусловлены характером заболевания — то есть нарушением функционирования сердечно-сосуди­стой системы с пароксизмальным компонентом. В то же время показатели выражен­ности тревожности и депрессивной симптоматики, приближавшиеся у обследованных больных к повышенным значениям, позволяют предположить частично психогенный характер ряда астенических симптомов и вегетативной лабильности.

Уровень вегетативной лабильности пациентов до лечения составлял у мужчин — 21,3 + 0,78 и у женщин — 25,9 ± 0,78 баллов (что превышает норму — 7,2 ± 0,75), но не достигал уровня, характерного для больных неврозами (35,2 + 1,3). Статистически значимых различий в степени выраженности астенической симптоматики и вегетатив­ной лабильности между пациентами с разными вариантами аритмии не выявлялось.

Особенности личностного реагирования на болезнь у обследованных пациен­тов оценивались с помощью методики ТОБОЛ. Преобладающими типами отношения к болезни у больных с нарушениями сердечного ритма на дотерапевтическом этапе являлись гармоничный (25,6%), эргопатический (25,5%), анозогнозический (11,4%), тревожный (7,3%), сенситивный (14,6%), а также диффузный (11,6%). Несмотря на преобладание условно адаптивных тенденций в структуре ВКБ, у 49,8% отмечались существенно выраженные признаки нарушения адаптации к заболеванию в форме ги-пернозогнозических реакций разной аффективной модальности.

Структура внутренней картины болезни у пациентов с разными вариантами арит­мии различалась по степени выраженности эргопатического и неврастенического ком­понентов, причем в наибольшей степени эргопатический компонент был выражен в структуре внутренней картины болезни у больных с некоронарогенными желудочко­выми тахикардиями (29,5 ± 7,3 балла), а неврастенический компонент — у больных с идиопатическими желудочковыми тахикардиями (11,8 ± 2,0 балла).

В структуре совладающего со стрессом поведения у пациентов преобладали стра­тегии разрешения проблем и поиска социальной поддержки, стратегия избегания проб­лем была на низком уровне.

Динамика психического статуса больных с нарушениями ритма сердца в резуль­тате проведенного лечения. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что проведенная терапия, значительно снизив уровень витальной угрозы, ослабив сим­птоматику основного заболевания и тем самым уменьшив его обременительность для пациента, приводила к стабилизации позитивного настроения больных, снижению эмо­ционального напряжения и сопутствующих признаков активации вегетативной нервной системы.

О стабилизации эмоционального состояния больных свидетельствуют данные об отчетливой позитивной динамике показателей личностной тревожности, отражающей относительно устойчивые особенности реагирования на воздействие стрессоров. Сле­дует также отметить, что после лечения отмечалось статистически достоверное сниже­ние показателей по всем субшкалам личностной тревожности, причем в наибольшей ^мере — по шкалам эмоционального дискомфорта, склонности к тревожно-фобическим Реакциям и шкалы тревожной оценки перспектив. Достоверной, но относительно менее выраженной оказалась динамика компонентов личностной тревожности, связанных с астеническими проявлениями: и до терапии, и после нее устойчивая тревожно-асте­ническая симптоматика занимала центральное место в структуре личностной тревож­ности, при этом даже в катамнезе показатели выраженности астенического компонента ^пРиближались к значениям, пограничным с высокими показателями.

Уровень депрессии пациентов на этапе после лечения снизился до 37,18 ± 0,47 бал­ла. По результатам катамнестического обследования также были выявлены достовер­ная позитивная динамика показателей астенического симптомокомплекса и отчетливое снижение уровня вегетативной лабильности: для больных после консервативного ле­чения этот показатель составил 18,79 ± 1,47, после лечения катетерными методами: 17,11 ± 0,54, после имплантации ИКД: 18,79 ± 1,38 балла.

П осле лечения также отмечались значительное ослабление дезадаптивных гипер-нозогнозических тенденций в структуре ВКБ и усиление адаптивных и гипонозогнози-ческих компонентов. Наиболее выраженная динамика отмечалась по шкалам тревожно­го, ипохондрического и анозогнозического отношения к болезни, что свидетельствует о значительном снижении интенсивности страхов и опасений в связи с болезнью, устра­нении постоянной озабоченности своим состоянием здоровья и обретением возмож­ности более спокойного, хладнокровного отношения к теме болезни.

наиболее выраженные негативные переживания в связи с заболеванием, что, по-ви­димому, обусловлено наличием имплантированного устройства и чувством зависимо­сти от него, опасением внезапных электрических разрядов и одновременно боязнью его несрабатывания в нужный момент. И до, и после терапии больные с ИКД имели наиболее высокие (по сравнению с остальными пациентами) показатели по шкалам тревожного, ипохондрического и эгоцентрического отношения к болезни, что обуслов­лено изначально наиболее высоким уровнем витальной угрозы и наиболее стойкими последствиями терапии (работа кардиовертера-дефибриллятора).

По результатам катамнестического обследования было выявлено усиление тен­денций к рациональному проблемно-ориентированному поведению и использованию внешних (социальных) ресурсов при разрешении жизненных проблем: показатели, отражающие склонность к проблемно-разрешающему поведению, повысились до 29,76 ± 0,23, а показатель, отражающий тенденцию к поиску социальной поддерж­ки, — до 24,5 ± 0,33, показатель избегания проблем остался неизменным. Полученные данные свидетельствуют о преобладании конструктивных стилей стресс-преодолеваю-щего поведения и широких адаптивно-компенсатоторных возможностях больных.

По результатам катамнестического обследования отмечалась существенная по­зитивная динамика удовлетворенности пациентов различными сторонами своей жиз­недеятельности. При этом наиболее высокие результаты по шкалам: ФА (физическая активность), 03 (общее здоровье), СА (социальная активность), итоговые физический и психический показатели, итоговый показатель качества жизни были отмечены у боль­ных, которым была выполнена катетерная деструкция проводящих путей сердца.

В группе больных с ИКД был получен самый высокий результат по шкалам ПЗ (психическое здоровье) и ЖС (жизненная сила), что, возможно, объясняется устране­нием витальной угрозы в связи с имплантацией дефибриллятора и появлением субъ­ективного ощущения «прилива» жизненных сил.

Примечание. Типы отношения к болезни: Г — гармоничный; Р — эргопатический; 3 — нозогнозический; Т — тревожный; И — ипохондрический; Н — неврастенический; М — меланхолический; А — апатический; С — сенситивный; Я — эгоцентрический; П — паранойяльный; Д — дисфорический.

* — различия статистически достоверны на уровне р < 0,01; ** — различия статисти­чески достоверны на уровне р < 0,001.

В группе больных, получивших лечение катетерными методами, отмечалась вы­раженная позитивная динамика ВКБ, преимущественно за счет ослабления гиперно-зогнозических тенденций разной аффективной модальности. Как и у больных, полу­чавших консервативное лечение, у больных, получавших лечение катетерными мето­дами, относительно устойчивым оказался сенситивный компонент ВКБ, что указывает на сохранение значимости темы болезни в мыслях и переживаниях больных, боязни негативной реакции окружающих на факт болезни, способствующей формированию чувства личной ущербности. Динамика ВКБ у больных с ИКД осуществлялась в первую очередь за счет снижения интенсивности острых тревожных реакций на болезнь и эго­центрической фиксации на своем состоянии. Однако в катамнезе для больных с ИКД по сравнению с больными, получавшими другие виды лечения, оказались характерны

Таким образом, у больных с нарушениями ритма сердца по результатам экспери­ментально-психологического исследования выявляются признаки умеренно выражен­ной тревожности, эмоциональной лабильности, ипохондричности, динамика которых в процессе комплексного лечения указывает на гармонизацию личности в связи со снижением актуальности витальной угрозы. Отношение к заболеванию пациентов с нарушениями ритма сердца по результатам экспериментально-психологического ис­следования характеризуется относительным преобладанием адаптивных установок, что в значительной мере обусловлено превалированием проблемно-ориентирован­ного стиля совладания со стрессом. Вместе с тем в структуре внутренней картины болезни значительное место занимают сенситивные и тревожно-ипохондрические тенденции, выраженность которых соотносится с тяжестью соматического статуса. В процессе комплексного лечения у больных с нарушениями ритма сердца отмеча­ется позитивная динамика отношения к болезни, определяемая преимущественно снижением актуальности гипернозогнозических тенденций. Больные с показанием к имплантации кардиовертера-дефибриллятора составляют группа риска в отношении нарушения психосоциальной адаптации в связи с заболеванием и на дооперационном, ^и на послеоперационном этапе. Качество жизни больных с жизнеугрожающими арит­миями снижено по сравнению с нормативными показателями и зависит от степенивыраженности сердечной дисфункции. Комплексное клиническое и эксперименталь­но-психологическое катамнестическое обследование больных с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца после консервативного и кардиохирургического лечения методами катетерной аблации и имплантации кардиовертера-дефибриллятора свиде­тельствует о значительном снижении частоты и выраженности у них неврозоподобных расстройств, повышении уровня психосоциальной адаптированности при одновремен­ном формировании у некоторых больных (12%) специфических нозогенных реакций, связанных с последствиями проведенного лечения.