
- •Глава 1.
- •История развития представлений о роли психических факторов в происхождении и течении соматических заболеваний; психосоматические и соматопсихические соотношения
- •Глава 1.
- •История развития представлений о роли психических факторов в происхождении и течении соматических заболеваний; психосоматические и соматопсихические соотношения
- •Современная биопсихосоциальная парадигма в медицине и психологии, ее прикладное значение
- •Адаптация как основа методологии современных медико-психологических исследований в клинической и профилактической медицине
- •Психосоматические и соматопсихические расстройства в международной классификации болезней 10-го пересмотра (мкб-10)
- •Глава 2.
- •Неврозоподобные расстройства при соматических заболеваниях
- •Стратегии совладания со стрессом и механизмы психологической защиты при соматических расстройствах
- •Роль социально-психологических факторов в формировании условий для преодоления стресса болезни
- •1Тный л
- •Исследование качества жизни в медицине; дискуссионные вопросы исследования качества жизни в соматической клинике
- •Взаимоотношения в системе «врач-больной»; проблема комплайенса в соматической клинике
- •Глава 3.
- •Медицинская психодиагностика в соматической клинике: теория и методология
- •Применение методов медицинской психодиагностики в соматической клинике
- •Наблюдение
- •Психодиагностическая беседа и интервью
- •Методики исследования механизмов психологической защиты и стратегий преодоления стресса
- •Методики исследования личностно-типологических характеристик
- •Методика для диагностики социальной фрустрированности
- •Методические подходы к оценке качества жизни в соматической клинике
- •Глава 4.
- •Медицинская психодиагностика в клинике соматоформных расстройств
- •Распределение больных в соответствии с основным клиническим диагнозом
- •Медицинская психодиагностика в пульмонологии
- •Медицинская психодиагностика в гастроэнтерологии
- •Медицинская психодиагностика в ревматологии
- •Медицинская психодиагностика в гинекологии
- •Медицинская психодиагностика в онкологии
- •Глава 5.
- •Основные задачи и стратегии психотерапии у больных с соматическими расстройствами
- •Основные направления и методы психотерапии в соматической клинике
- •4) Повышение самооценки для преодоления стрессогенных жизненных ситуаций.
- •Глава 6.
Методики исследования механизмов психологической защиты и стратегий преодоления стресса
Говоря о роли психологических факторов в генезе нарушений психической адаптации, следует выделить влияние актуальных интрапсихических конфликтов личности, связанных с индивидуальными характеристиками защитного, а также совладающего (стресс-преодолевающего) поведения (копинга). Можно предположить, что именно эти механизмы определяют успешность личностно-средового взаимодействия и адаптации к различным условиям социального функционирования и межличностных отношений.
В области психологической диагностики защитных механизмов первостепенная роль традиционно отводится проективным методам исследования, в частности методике Роршаха [Klopfer, Davidson, 1962]. Однако, учитывая, что с помощью проективных методик трудно систематизированно оценить полный спектр защитных механизмов, ряд исследователей предпринимали попытки создания стандартизованных методов, измеряющих защитные механизмы и основанных либо на самоотчете испытуемого, либо на экспертной оценке. Из более десятка существующих методик, все, кроме нескольких, ограничены измерением только отдельных механизмов защиты. Чаще всего это отрицание, рационализация, проекция. Проблема диагностики механизмов психологической защиты осложняется также и тем, что авторы методик придерживаются различных теоретических ориентации, что порождает большое количество терминологических неточностей и проблему сопоставимости данных, полученных в разных исследованиях.
Опросник «Индекс жизненного стиля» (ИЖС; Life Style Index — LSI) [Plutchik, Keller-man, Conte, 1979; Вассерман, Ерышев, Клубова и др., 2005] предназначен для диагностики особенностей психологической защиты и оценки напряженности отдельных механизмов психологической защиты. В основу методики положена психоэволюционная теория эмоций Р. Плутчика и структурная теория личности Г. Келлермана. Эти теории предполагают специфическую сеть взаимосвязей между различными уровнями личности: уровнем эмоций, защитой и диспозицией (наследственная предрасположенность к психическим заболеваниям). В теории Келлермана пересекаются психоаналитические и социобиологические концепции, которые отражены в нескольких положениях о взаимосвязи защитных механизмов и эмоций.
Определенные механизмы психологической защиты предназначены для регуляции определенных эмоций. Авторы выделяют восемь основных механизмов защиты, взаимодействующих с восемью основными эмоциями и личностными диспозициями:
страх — вытеснение — пассивная диспозиция;
гнев — замещение — агрессивная диспозиция;
радость — реактивные образования — маниакальная диспозиция;
печаль — компенсация — депрессивная диспозиция;
принятие — отрицание — истерическая диспозиция;
отвращение — проекция — параноидная диспозиция;
ожидание — рационализация/интеллектуализация — обсессивная диспозиция;
удивление — регрессия — психопатическая диспозиция.
Основные механизмы психологической защиты характеризуются с точки зрения качества, полярности и схожести. Существуют механизмы психологической защиты другого типа, участвующие главным образом в формировании черт характера (так называемые идентификационные защиты). Основные диагностические типы образованы характерными для них стилями защиты; личность может пользоваться любой комбинацией механизмов защиты, все защиты в своей основе имеют механизм подавления, который первоначально возник для того, чтобы победить чувство страха [Клубова, 1995].
Неоспоримыми достоинствами методики LSI являются ее теоретическая обоснованность и валидность, целенаправленная многомерность и конструктивная простота. Окончательный вариант методики, адаптированный в лаборатории клинической психологии и отделении наркологии Института им. В. М. Бехтерева [Вассерман, Ерышев, Клубова с соавт., 2005], состоит из 97 вопросов, направленных на выявление восьми видов психологической защиты: отрицание, вытеснение, замещение, компенсация, реактивное образование, проекция, интеллектуализация, регрессия. Каждому из восьми механизмов психологической защиты соответствует от 10 до 14 утверждений, описывающих личностные реакции индивида, которые обычно возникают в различных жизненных ситуациях. «Сырые» оценки в дальнейшем могут быть сопоставлены с нормативными данными или переведены в процентильные показатели. Последние показывают условное расположение испытуемого в выборке стандартизации в соответствии с ее процентным распределением. На специальном профильном бланке строится профиль психологической защитной структуры индивида. Следует отметить, что графическая модель результатов демонстрирует одно из базовых теоретических положений, лежащих в основе методики, — попарную полярность измеряемых механизмов психологической защиты.
Результаты исследования с помощью опросника в сопоставлении с психологическими характеристиками различных клинических групп испытуемых показали достаточно высокие психодиагностические возможности этого оригинального метода исследования, способного существенно дополнить традиционные методы психодиагностит ки личности, прежде всего, для проведения целенаправленной психотерапевтической Работы с больными. Кроме того, методика может быть использована при работе со здоровым контингентом в целях оптимизации процесса психологической адаптации, социально-психологического тренинга, профессионального отбора.
Стимульный материал, «ключи» и диагностические правила методики подробно изложены в соответствующих методических рекомендациях [Вассерман, Ерышев, Клубова, Петрова, Беспалько, Беребин, Савельева, Таукенова, Штрахова, Аристова, Осадчий, 2005].
В многоуровневой системе психической адаптации механизмы психологической защиты тесно связаны с копинг-механизмами, под которыми понимаются стратегии действий, предпринимаемые преимущественно сознательно и активно с целью преодо-ления негативных переживаний и решения проблем, связанных с ними.
Экспериментально-психологические методы, используемые для диагностики типов и механизмов совладающего поведения, пришедшие на смену описательным характеристикам копинг-стратегий, по форме представляют собой, как правило, многошкальные опросники, открытые и полуструктурированные интервью или методы экспертной оценки.
Наиболее известными и широко используемыми в отечественной практике являются описанные ниже методики оценки копинга.
Опросник для изучения копинг-поведения (Berner Bewaltigungsformen — BEFO)
[Heim, 1988]. Концептуальную основу опросника представляет авторская систематизация копингов на основании критериев конструктивности—неконструктивности, а также сферы психической деятельности, в которой преимущественно реализуется копинг-стратегия (когнитивная, эмоциональная поведенческая) [Карвасарский с соавт., 1999]. Методика состоит из трех шкал, содержащих утверждения, отражающие способы преодоления в трех основных сферах психической деятельности. Всего опросник включает 26 пунктов-утверждений, представляющих различные варианты совладания со стрессом в поведенческой сфере (8), в когнитивной сфере (10) и в эмоциональной сфере (8). Несмотря на широкое использование в отечественных исследованиях, ва-лидность и надежность методики мало изучены.
Индикатор копинговых стратегий (Coping Strategy Indicator - CSI) [Amirkhan, 1990]. Методика адаптирована H. А. Сирота [1994] совместно с В. М. Ялтонским [1995]. Ее окончательная версия состоит из 33 пунктов по 11 пунктов для каждой из 3 шкал: решение проблем, поиск поддержки, избегание.
Вместе с тем следует отметить, что указанные опросники не лишены недостатков, применимы преимущественно в целях предварительной экспресс-диагностики и не прошли полный цикл адаптации и стандартизации на отечественных выборках.
Стратегии совладающего поведения (ССП) — Ways of Coping Questionnaire (WCQ)21
[Folkman, Lazarus, 1988; Вассерман, Иовлев, Исаева, Трифонова, Щелкова, Новожилова, Вукс, 2009; Вассерман, Абабков, Трифонова, 2010].
Методикой, не только наиболее широко используемой в зарубежных исследованиях, но и в наибольшей мере концептуально обоснованной и пригодной для дифференцированной оценки ведущих тенденций в совладающем поведении личности, является опросник «Стратегии совладающего поведения» (ССП). Концептуальная основа мето-;ики определяется трансактной моделью адаптации к стрессу Лазаруса [Lazarus, 1966].
Опросник включает 50 утверждений, каждое из которых отражает определенный гариант поведения в трудной или проблемной ситуации. Утверждения оцениваются испытуемым по 4-балльной шкале в зависимости от частоты использования предложенной стратегии поведения (никогда, редко, иногда, часто).
Методика может быть использована при исследовании особенностей поведения в проблемных и трудных для личности ситуациях, выявлении характерных способов преодоления стресса у разных контингентов испытуемых.
Опросник позволяет оценить степень предпочтительности различных способов совладания со стрессом по восьми шкалам, соответствующих основным видами копинг-стратегий, выделенных авторами:
конфронтация;
дистанцирование;
самоконтроль;
поиск социальной поддержки;
принятие ответственности;
бегство-избегание;
планирование решения проблемы;
положительная переоценка.
Эффективность опросника определяется возможностью быстрой и вместе с тем всесторонней диагностики особенностей поведения личности в трудных и проблемных ситуациях, выявления «мишеней» и оценки эффективности психопрофилактических и психокоррекционных воздействий.
Опыт применения методики в исследовании психосоциальных компонентов адаптации больных психосоматическими и соматопсихическими расстройствами представлен в целом ряде отечественных публикаций, а также в данной книге (в Главе 4).
В целом опросники, направленные на исследование совладающего поведения, представляют весьма важный класс психодиагностических методов, адекватных как для исследования механизмов и резервов психической адаптации здоровых людей, так и для углубленного анализа этиопатогенеза нервно-психических и психосоматических расстройств.
Вместе с тем, будучи разработанными преимущественно в рамках когнитивно-поведенческой традиции, они не позволяют оценить более широкий контекст личностно-типологических особенностей испытуемого, которые определяют ведущие тенденции поведения в стрессовых ситуациях. Указанные ограничения могут быть компенсированы совместным использованием опросников для оценки копинга с личностными опросниками.