Психодиагностическая беседа и интервью

Метод беседы является главным диагностическим и терапевтическим инструмен­том в психологической практике и, соответственно, одним из ведущих методов меди­ко-психологической диагностики, как консультативной, так и направленной на решение разнообразных экспертных задач. Беседа психолога с пациентом — это одновременно и диагностический инструмент, и инструмент формирования и поддержания психоло­гического контакта. Поскольку беседа, как правило, предшествует инструментальному исследованию, она должна быть направлена на формирование у испытуемого адекват­ного отношения к психодиагностической процедуре, мобилизацию его на выполнение последующих экспериментальных методик и в оптимальном случае — актуализацию у испытуемого мотивации самопознания.

В процессе клинической беседы психолог не только получает необходимые еМУ диагностически значимые сведения, но и оказывает на больного психокоррекционное

психотерапевтическое воздействие, результаты которого (по механизму обратной ^{И Л}чи) представляют ценную диагностическую информацию.

Метод беседы относится к диалогическим (интерактивным) техникам, которые ^полагают вступление психолога в непосредственный вербально-невербальный ^ПРнтакт с обследуемым и достижение наилучших диагностических результатов за счет ^К ецифических особенностей этого контакта, релевантных диагностической задаче. °^П установление позитивных отношений между участниками психодиагностической беседы требует специальной технологии проведения, которая предполагает наряду с гими составляющими контроль психолога за своим состоянием и его умение рас­положить к себе собеседника.

В процессе диагностической беседы психологу необходимы также наблюдатель­ность и адекватность социальной перцепции (проявляющаяся в правильном понимании другого человека, мотивов его поведения), позволяющие свободно ориентироваться в ситуации общения, помогающие учесть индивидуальные особенности собеседника и выбрать оптимальную тактику взаимодействия с ним.

Большое значение для обеих сторон (психолога и пациента) имеет информаци­онно-познавательный аспект взаимоотношений в ходе психодиагностической беседы. Наряду с врачом, психолог является важнейшим источником сведений, необходимых больному для правильного понимания характера своего заболевания, актуального пси­хического состояния и оценки жизненной ситуации.

Существенна при рассмотрении информационно-познавательного аспекта дея­тельности психолога в ходе диагностической беседы проблема правильной постанов­ки вопросов. Общими принципами при этом являются: несуггестивность, открытость вопросов; их безоценочность, отсутствие подспудной идеи «хорошего» и «плохого».

В содержательном плане тематика беседы может быть разнообразной, однако ве­дущее значение для понимания психогенеза и актуального состояния больного имеет биографическая направленность беседы. В этом качестве беседа выступает как сред­ство сбора психологического анамнеза.

Содержательно беседа должна ориентироваться на раскрытие основных аспектов системы отношений больного, выявление зон напряжения и потенциальных конфликтов. В центре внимания психолога должна находиться система «личность—соматическое заболевание». На изучение етой системы, собственно; и направлена диагностическая беседа, в которой предпочтительно затронуть следующие темы.

• Наиболее значимые социальные данные (возраст, образование, профессиональная занятость, семейное положение, условия проживания и наличие родственников).

• Актуальное физическое и эмоциональное состояние больного. Преобладающие жалобы, самочувствие, сон, аппетит. Если обследование проводится в стациона­ре — успешность адаптации к его условиям. При наличии признаков нарушения психической адаптации и эмоционально-волевых расстройств — подробный рас­спрос, оценка необходимости консультативной помощи психиатра.

• Краткий анамнез болезни. Динамика состояния, характер влияния заболевания на повседневную жизнь, физические возможности, межличностные / семейные взаимоотношения, профессиональную деятельность. Оценка возможного влияния психогенных факторов на возникновение и течение заболевания.

• Эмоциональная реакция на болезнь. Страхи, опасения в связи с болезнью и лече­нием.

1Я:

• Степень информированности и адекватность представлений о болезни, приверженности лечению и медицинским рекомендациям относительно жизни.

• Актуальная жизненная ситуация, наличие проблемных зон, прежде всего в щ личностных отношениях.

• Самооценка личностных особенностей, преобладающих способов реагировани проблемных ситуациях.

• Оценка перспективы.

Важной задачей психодиагностической беседы является также сбор психологии ского анамнеза.

Психологический анамнез отличается от медицинского тем, что его задача —_По. лучение от больного сведений для оценки его личности как сложившейся системы от-ношений с различными аспектами действительности и с самим собой. При этом очень существенна оценка того, насколько болезнь изменила эту систему отношений.

Если медицинский анамнез в субъективных жалобах больного призван раскрыть объективные проявления болезни, то психологический анамнез в данных о течении бо­лезни и жизненном пути призван установить, какое отражение болезнь получает в субъ­ективном мире больного, как она сказывается на его поведении, переживаниях, на всей системе личностных отношений. Медицинский и психологический анамнез сходнытем, что используют одинаковый способ получения сведений о больном — расспрос, но их цель и использование полученных данных совершенно различны. Психологический анамнез, как и медицинский, делится на анамнез жизни и анамнез болезни.

Психологический анамнез жизни предполагает беседу с больным по следующим темам:

1. перенесенные в прошлом болезни и реакции на них;

2. профессиональный путь, трудовая деятельность и удовлетворенность ими;

3. развитие семейных и интимных отношений;

4. отношения с ближайшим микросоциальным окружением вне семьи;

1. наиболее тяжелые события прошлой жизни (психические травмы) и реакция на них;

5. вредные привычки.

Эта ориентировочная схема, предложенная А. Е. Личко, может варьировать в за­висимости от целей и задач психологического исследования, отдельные разделы могут быть дополнены или сокращены.

Психологический анамнез болезни собирается путем расспроса больного о жало­бах и о влиянии болезни на различные сферы отношений. При выслушивании жалоб обращают внимание не только на их содержание, но и на то, в какой манере и какими словами эти жалобы предъявляются. Это помогает сформировать предварительную гипотезу об особенностях личности больного (которая будет уточняться и проверяться в ходе экспериментально-психологического исследования).

Напомним, что психологический анамнез ставит целью оценить личность больного как сложившуюся систему отношений и влияние, оказываемое на эту систему болезнь*-Поэтому при собирании психологического анамнеза психолог должен стремиться наиболее полному раскрытию переживаний больного, не ограничивая и активно I* направляя его высказывания. Напротив, необходимо терпеливо выслушивать больного и деликатно побуждать его к дальнейшим высказываниям до полного отреагирования.

Таким образом, в процессе клинико-психологической анамнестической беседы решаются определенные психотерапевтические задачи — у больного происходит катарсис, снимается психологическое напряжение, внутренний дискомфорт, а иногда и возникают первые признаки осознания связи симптомов болезни и особенностей ее протекания с эмоционально-личностными чертами и конфликтами. ^т6 достижение доверительных отношений в ходе психодиагностической беседы значительно облегчает последующее использование психологом экспериментально-психологических методик для уточнения характера и степени выраженности нарушений психической адаптации.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ПСИХОДИАГНОСТИКИ В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ: ОБОСНОВАНИЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

В практике медицинской психодиагностики в соматической клинике среди фор­мализованных методов оценки уровня, качества и механизмов нарушения психической адаптации используются тест-опросники. В психодиагностической литературе суще­ствует несколько вариантов деления этой обширной группы исследовательских инстру­ментов, в целом характеризующейся тем, что задания испытуемому предъявляются в виде вопросов или утверждений. Стандартизация процедуры проведения обследования и интерпретации результатов, наряду с присущей большинству современных опросни­ков надежностью, валидностью и репрезентативностью норм (то есть наряду с соот­ветствием основным психометрическим требованиям), в известной мере сближает их с тестовыми методиками¹⁰.

Тест-опросники, используемые в клинической практике, представляют собой стандартизованные самоотчеты, в результатах которых отражаются особенности са­мовосприятия и самооценки испытуемым собственных личностных качеств, пове­дения, переживаний. Особое значение самооценка своего психического и соматиче­ского состояния имеет при невротических, психосоматических и соматопсихических расстройствах, где субъективные переживания, особенности жалоб, рационального и аффективного аспектов внутренней картины болезни используются при клиниче­ской оценке нервно-психического состояния больного, динамики и прогноза лечения, ^а также при определении тактики психотерапевтического воздействия и психологиче­ского сопровождения лечебного процесса. Существенную роль в этих случаях могут ^игРать экспериментально-психологические методики, основанные на самооценке со­стояния и устойчивых свойств испытуемого, которая выступает как основной источник Диагностической информации. Подобные психодиагностические методы могут иметь целью характеризовать развернутую структуру общеневротических расстройств, количественно и качественно оценивая наличие и интенсивность симптоматики, а также

¹⁰ Как было показано в ряде публикаций [Вассерман, Щелкова, 2004], в практике медицинской пси-"Одиагностики, в том числе и в клинике соматических расстройств, наряду с методиками, отвечающими ^т°ебованиям психометрического подхода, довольно широко используются более простые, в известной ^МеРе критериально ориентированные опросники, которые решают сугубо экспресс-диагностические задачи "Разработаны на основе клинического опыта. К таким опросникам относятся Шкалы тревоги Гамильтона, ^пРосник САН и другие. Пользователям об этом следует помнить.

субъективное отражение ее в сознании больного; преобладающие переживания и установки в связи с болезнью и лечением, социальным функционированием, самооценку личностных особенностей и преобладающих стратегий поведения.

Методики оценки актуального психического состояния³

Методические подходы к исследованию психических состоянии предполагают ком. плексный характер оценки как объективных параметров, так и субъективных пережи­ваний, сопровождающих то или иное функциональное или эмоциональное состояние

Наиболее широко в медико-психологической диагностике методами формализовав ной оценки психического состояния используются тестовые методики. В зависимости от задач и направленности психодиагностического исследования могут применяться как монотематические (преимущественно одношкальные), так и многошкальные опросники.

Монотематические опросники позволяют оценивать степень выраженности специ­фических неврозоподобных нарушений (преимущественно астенического, тревожного и депрессивного спектра). Они компактны, чувствительны к симптомам специфических эмоционально-волевых расстройств, позволяют прицельно оценивать вероятность определенных клинических состояний, адекватны задачам скрининговых исследова­ний, первичного психодиагностического обследования для выделения групп риска в отношении развития невротических и неврозоподобных расстройств.

Многошкальные опросники позволяют оценить широкий спектр симптомов и сим-птомокомплексов (преимущественно невротического уровня), выявлять структуру нев­розоподобных симптомов, составлять индивидуальный «профиль» эмоционально-во­левых нарушений у каждого конкретного пациента. Их использование оправдано в целях углубленного исследования характера нарушений психической адаптации, при наличии подозрений на клинически выраженные психические расстройства, в связи с задачами дифференциальной диагностики, экспертизы, оценки динамики психическо­го состояния в процессе лечения и реабилитации. Главным недостатком многошкаль­ных опросников является их объем, значительные временное затраты на заполнение и обработку результатов.

К многошкальным методикам, наиболее широко используемым и адекватным за­дачам медицинской психодиагностики в соматической клинике, можно отнести:

• симптоматический Опросник невротических расстройств (ОНР-Си);

• Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R). Симптоматический опросник невротических расстройств (ОНР-Си). Опросник явля­ется модификацией опросника «S»i«0», разработанного в Польше под руководством Ю. Александровича [Aleksandrowicz, 1981]. Опросник, в том числе его компьютеризиро­ванный вариант, используется как вспомогательное средство для определения степени выраженности невротических и неврозоподобных расстройств, а также качественного анализа жалоб обследуемого [Червинская, Щелкова, 2002; Вассерман, Щелкова, 2004

Опросник апробирован в отделении неврозов и психотерапии НИПНИ им. В. М. Бехте-°^пр рз лаборатории клинической психологии Института им. В. М. Бехтерева уточнены ^реВ диагностические критерии методики и разработана ее компьютеризированная ^ПСпсия с базой данных и базой «знаний», пригодная для проведения массовых обсле­дований [Червинская, 2003].

В практической и научной деятельности методика используется для выяснения ка-ественных особенностей и динамики невротической / неврозоподобной симптоматики. ⁴ Опросник состоит из 138 пунктов (в компьютерном варианте 20 пунктов повторя­ются с целью изучения надежности), фиксирующих разнообразные жалобы, которые объединяются в 13 симптомокомплексов:

1. тревожно-фобические расстройства: жалобы на постоянное чувство беспокойства, волнения, немотивированной тревоги, навязчивые опасения и страхи, в том числе в связи с конкретными (ожидаемыми или реальными) ситуациями и др.;

2. депрессивные расстройства: жалобы на угнетенное настроение, подавленность, пессимизм, чувство личной малоценности, безнадежности, вины и др.;

3. аффективная напряженность: жалобы на повышенную раздражительность, по­стоянное эмоциональное напряжение, разрядка которого может принимать форму вспышек гнева и др.;

4. расстройства сна: жалобы на трудности засыпания, низкое качество сна (поверх­ностный, прерывистый сон, ночные кошмары), сонливость днем и др.;

5. аффективная лабильность: жалобы на неустойчивость настроения, повышенную впечатлительность, эмоциональность, ранимость и др.;

6. астенические расстройства: жалобы на повышенную умственную и физическую утомляемость, постоянное чувство усталости, недостатка жизненных сил и др.;

7. сексуальные расстройства: жалобы на снижение полового влечения и разнообраз­ные трудности в сексуальной сфере;

8. дереализационные расстройства: жалобы на изменения самовосприятия и вос­приятия окружающего мира, проявляющиеся чувством отчужденности, нереаль­ности происходящего и др.;

9. обсессивные расстройства: жалобы на навязчивые мысли, непреодолимую по­требность совершения стереотипных (ритуальных) действий и др.;

Ю) нарушение социальных контактов: жалобы на потерю удовольствия от общения, чувство одиночества, замкнутость, сужение круга общения и др.;

¹1) ипохондрические расстройства: жалобы на навязчивые размышления и опасения, касающиеся состояния здоровья, повышенную мнительность, постоянную сосре- доточенность на телесных функциях и др.;

¹²) ананкастические расстройства: жалобы на подверженность влиянию других лю- дей, недостаточную самостоятельность, социальную робость и др.;

'3) соматовегетативные расстройства: жалобы на широкий спектр проявлений веге­тативной лабильности со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и др.

Испытуемому предлагается определить наличие и оценить степень выраженности °ответствующих жалоб по 4-балльной шкале. Общий уровень выраженности симптомов оценивается по шкале стенов (1-10 баллов).

Преимущества данной методики заключаются в том, что она многомерна, по сути °Делирует клинико-психологическую беседу, охватывает широкий спектр возможных жалоб, создает основу для дальнейшего углубленного обследования, обеспечивает л кую компьютерную обработку результатов.

Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Symptom Спвн List-90-Revised — SCL-90-R) [Derogatis, 1983], адаптированный и апробированный в исследовании посттравматических стрессовых состояний Н. В. Тарабриной с соавторам" [2001]. Методика относится к числу симптоматических шкал, построена по принципу блан кового самоотчета и не предназначена для изучения типологии и нарушений личности

Опросник содержит 90 пунктов с описанием конкретных нервно-психических или соматических жалоб (симптомов), выраженность которых оценивается испытуемым по 5-балльной шкале (от «совсем нет» до «очень сильно»). Математическая обработка позволяет выявить паттерны психологических и психопатологических симптомов, от­раженных в 9 основных шкалах методики:

1. соматизация;

2. обсессивно-компульсивная симптоматика;

3. межличностная сенситивность;

4. депрессия;

5. тревожность;

6. враждебность;

7. фобическая тревожность;

8. паранойяльные тенденции;

9. психотизм.

При интерпретации результатов учитываются также показатели трех обобщенных шкал второго порядка: «Общий индекс тяжести симптомов», «Индекс наличного сим­птоматического дистресса», «Общее число утвердительных ответов».

Методика предназначена для исследования широкого контингента лиц — от пси­хиатрических пациентов до больных с пограничными нервно-психическими расстрой­ствами и здоровых лиц, испытывающих ситуативные психологические трудности.

Спектр монотематических инструментов психологической диагностики психическо­го состояния весьма широк. Существует целый ряд тест-опросников, позволяющих оце­нить функциональное состояние, степень выраженности (степень риска развития) нерв­но-психического напряжения, невротической астении, тревоги и тревожности, депрессии, соматоформных проявлений. Классификация этих опросников основана именно на кри­терии направленности и чувствительности инструмента к специфическим эмоционально-аффективным расстройствам и признакам нарушения психической адаптации.

Среди наиболее широко известных и валидных монотематических методик можно выделить:

Опросники для оценки нарушений астенического круга и соматоформных про­явлений:

• опросник «Уровень невротической астении» (УНА);

• опросник «Симптомы вегетативной лабильности» — СВЛ (VELA);

• Гиссенский опросник соматических жалоб (Психосоматический опросник — ПСО);

• Тест дифференцированной самооценки функционального состояния (САН). Опросники для оценки тревожных состояний и тревожности:

• Шкала реактивной и личностной тревожности (STAI);

• Интегративный тест тревожности (ИТТ).

Опросники для оценки депрессивных состояний: , опросник депрессивное™ Бека; _# Шкала самооценки депрессии Зунга; . Опросник депрессивных состояний (ОДС).

для диагностики общей склонности к негативным переживаниям и эмоциональной стабильности как актуального состояния и личностной предиспозиции в связи с оцен­ки факторов риска и уровня нарушения психической адаптации могут использоваться методики для оценки уровня нервно-психического напряжения и невротизации, в част­ости Шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (УН).

Опросник «Уровень невротической астении» (УНА)¹². Методика разработана в лабо-иатории клинической психологии НИПНИ им. В. М. Бехтерева [Вассерман, Вукс, Иовлев, Цсурина, Карпова, Малкова, Сергеев, Губанова, 2005] и предназначена для экспресс-диагностики астенических состояний в клинике невротических и неврозоподобных рас­стройств различного происхождения (включая нарушения психической адаптации и пост­травматические стрессовые расстройства). Она «обучена» на выборке больных невроза­ми, но, как показал опыт ее апробации, вполне адекватна для выявления более широкого спектра астенических состояний, например, астенических расстройств неврозоподобного типа, психосоматической и соматопсихической патологии. Во всех указанных моделях, как показывают исследования, имеется существенный общий клинико-психологический радикал: симптомы астении, сопряженные с аффективными и соматоформными вегета­тивными расстройствами, расстройствами сна и психической адаптации в целом.

В собственно клинической работе опросник УНА особенно полезен и эффекти­вен для уточнения и содержательной квалификации динамики состояния больных в процессе фармакотерапии и психотерапии в клинике неврозов, психосоматических и соматопсихических расстройств, поскольку получаемые с его помощью данные со­поставимы с нормативными показателями, легко подвергаются оцениванию и стати­стической обработке.

Методика УНА также адекватна и эффективна для проведения скрининговых пси­хопрофилактических и психогигиенических мероприятий (в батарее с другими теста­ми), в особенности при использовании ее компьютеризированного варианта. В этом качестве она может быть незаменима при исследовании контингентов риска нарушений психической адаптации: лиц, функционирующих в сложных климато-географических, экологических условиях, при стрессогенной профессиональной деятельности и др.

На обследование с помощью опросника УНА обычно требуется не более 15 ми­нут. Опросник состоит из 38 утверждений, характеризующих разнообразные проявле­ния астенического состояния. При использовании методики испытуемый в соответ­ствии с инструкцией фиксирует на регистрационном бланке свои ответы на каждое из 38 утверждений. Каждому из ответов испытуемого в зависимости от пола присваива­ется соответствующий диагностический коэффициент. Сумма всех диагностических коэффициентов с учетом их знака составляет итоговый показатель (As), характеризую­щий степень выраженности симптомов невротической астении у испытуемого.

Дифференцированность оценки вероятности невротической астении при использова­ли опросника УНА стала возможна благодаря особенностям технологии его разработки.

irr 1

Опыт применения опросника в клинико-психологической практике позволяет з*. ключить, что он является эффективным инструментом психологической диагностик" астенических состояний разного генеза, существенно сокращает время на позитивную клиническую диагностику астении, адекватен для использования в рамках сравнитель ных, скрининговых и проспективных исследований психопрофилактической и психо" гигиенической направленности.

Опросник «Степень вегетативной лабильности» — СВЛ (VELA). Опросник разработан Дж. Фаренбергом [Fahrenberg, 1965] и адаптирован на кафедре психотерапии СП6МАП0 на нормативной выборке и группе больных неврозами. Методика не является собственно психологической и предназначена для оценки степени выраженности и характера симпто-мов вегетативной лабильности и соматоформных проявлений (общих и локализованных) по данным самоотчета испытуемого. Опросник содержит 54 вопроса, отражающих раз-нообразные жалобы, которые связаны как с общим вегетодистоническим симптомоком-плексом, так и с нарушениями, затрагивающими отдельные системы организма (пищева­рительную, дыхательную, сердечно-сосудистую). Методика позволяет систематизировать и анализировать жалобы больного, оценивать их соответствие объективно регистрируемых соматическим нарушениям. Получаемая с ее помощью информация ценна для формали­зации и оценки динамики самочувствия больного, оценки выраженности психогенного компонента в нарушениях психической адаптации на психофизиологическом уровне.

Гиссенский опросник соматических жалоб (ПСО). Гиссенский опросник [Brahler, Scheer, 1983; Абабков, Бабин, Исурина и соавт., 1993] — симптоматический опросник! предназначенный для выявления характера и степени выраженности физического дис­комфорта (общего и специфического), имеющего психосоматическую обусловлен­ность, а также эмоционально окрашенного отношения к нему обследуемого. Опросник содержит систематизированные жалобы, наиболее часто встречающиеся у больных с психосоматическими и соматопсихическими расстройствами. В связи с этим методику также называют Психосоматическим опросником (ПСО).

ПСО состоит из перечня, включающего 57 жалоб, относящихся к таким сферам, как общее самочувствие, вегетативные расстройства, нарушение функций внутренних органов. Степень интенсивности оценивается по 5-балльной шкале. Помимо самих жа­лоб, уточняется их обусловленность, с точки зрения пациента, скорее физическими или скорее психологическими факторами. Предусмотрена также возможность указать жалобы, не содержащиеся в перечне ПСО.

На основании результатов факторного анализа методики было выделено 4 основ­ные шкалы, отражающие преимущественно комплекс жалоб, связанных с определен­ными функциональными системами организма, и 5-я дополнительная:

Шкала 1 — «истощение» (И) (ощущение слабости, усталость, вялость и т. п.). По­казатель этой шкалы характеризует неспецифический фактор повышенной истощае­мое™, утомления, состояния усталости, слабости.

Шкала 2 —- «желудочные жалобы» (Ж) (тошнота, боли в желудке, изжога и т. п.). Шкала отражает жалобы на желудочные нарушения, встречающиеся при заболеваниях пищеварения и соматоформных дисфункциях желудочно-кишечного тракта.

Шкала 3 — «боли в различных частях тела» или «ревматический фактор» С) (боли в суставах и конечностях, головные боли и т. п.). Шкала выражает субъективные страдания пациента, носящие алгический или спастический характер.

щкала 4 — «сердечные жалобы» (С) (сердцебиение, головокружение, колющие _й тянущие боли в груди и т. п.). Шкала отражает жалобы, наиболее часто встречаю­тся при соматоформных нарушениях сердечно-сосудистой системы. ^ШИ Шкала 5 — «давление» (интенсивность) жалоб (Д). Шкала включает все 24 при-_деННые выше жалобы и представляет собой интегральную оценку 4 предыдущих ^ве_кал Шкала характеризует общую интенсивность жалоб, общую обеспокоенность об-^дуемого физическим дискомфортом и состоянием своего здоровья, степень обре­менительности соматических симптомов.

В России стандартизация ПСО проводилась на двух выборках: здоровых испы­туемых (286 чел.) и пациентах с невротическими, соматоформными и психосоматиче­скими расстройствами (467 чел.). Были разработаны таблицы перевода сырых баллов _в процентные ранги в соответствии с полом и возрастом испытуемых, а также листы графического анализа данных.

С помощью опросника ПСО может осуществляться систематическая регистрация и ана­лиз соматических жалоб. Опросник может использоваться в клинике психосоматических и соматопсихических расстройств для оценки степени выраженности и структуры жалоб па­циента, их соответствия объективно регистрируемым соматическим нарушениям, динамики в процессе лечения. ПСО может применяться в практике как индивидуальной, так и группо­вой психотерапии для первичного обследования и оценки эффективности вмешательства.

Стимульный материал, «ключи» и диагностические правила методики ПСО по­дробно изложены в соответствующих методических рекомендациях [Абабков, Бабин, Исурина и соавт., 1993].

Тест дифференцированной самооценки функционального состояния «Самочув­ствие. Активность. Настроение» (САН). Методика [Доскин, Лаврентьева, Мирошников, Шарай, 1973] предназначена для оценки функционального состояния человека и его изменения под влиянием различных воздействий в естественных условиях (работа, учеба). Вместе с тем она представляет ценность и для оценки функционального со­стояния при соматических расстройствах и соматоформных расстройствах. Авторы методики исходили из того, что наилучшим индикатором функционального состояния (в условиях, когда не разработаны достаточно надежные эталоны измерения) является субъективная характеристика самочувствия, активности и настроения. Стимульный ма­териал методики представляют 30 пар слов и словосочетаний, отражающих различные стороны самочувствия, активности и настроения. Каждую категорию характеризуют ¹0 пар антонимичных лексических единиц. Для оценивания характеристик своего функ­ционального состояния испытуемому предлагается семиступенчатая шкала.

Как показали исследования различных профессиональных групп, испытывающих повышенные нагрузки преимущественно физического, эмоционального или интеллек­туального характера, использование методики САН открывает большие возможности Диагностики такого сложного психофизиологического феномена, как утомление. Ме-^т°Дика может быть применена в психологических исследованиях, прежде всего свя-^Занных с психопрофилактикой.

Шкала реактивной и личностной тревожности (STAI или ШРЛТ)¹³. Психодиагно-^СТическим инструментом, адекватным задаче дифференцированной оценки степени выраженности тревоги (как эмоционального состояния) и тревожности (как свойства личности), а также их соотношения в психическом статусе конкретного испытуемо*? является опросник STAI (State-Trait Anxiety Inventory). Методика разработана Ч. CnV бергером [Spielberger, 1972], в нашей стране адаптирована Ю. Л. Ханиным [1976] и из' вестна как «Шкала реактивной и личностной тревожности».

STAI широко используется как в медико-психологической практике, так и в дру_Г11)( прикладных областях психологии. Применение методики в психосоматической клинике позволяет быстро и надежно получить количественную оценку выраженности эмоцио-нального напряжения и тревоги, оценить динамику состояния под действием терапии Она хорошо зарекомендовавала себя и как метод экспресс-диагностики при проведе. нии скрининговых исследований, направленных на выявление групп повышенного рис. ка психической дезадаптации, а также при проведении дифференциально-психологи ческих исследований по выявлению индивидуальных различий реагирования на стресс с целью профориентации, профотбора, психопрофилактики и психокоррекции.

Методика включает две подшкалы — подшкалу реактивной тревожности и под-шкалу личностной тревожности, каждая из которых состоит из 20 пунктов. В зависимо­сти от задач исследования любая из подшкал может использоваться самостоятельно. Если применяются обе подшкалы, то реактивная тревожность измеряется первой.

Интерпретация полученных результатов строится исходя из теоретической концеп­ции, положенной в основу методики.

При высокой личностной тревожности испытуемые склонны воспринимать широ­кий диапазон ситуаций как угрожающие и реагировать в этих ситуациях выраженным состоянием тревожности с соответствующей симптоматикой. У людей, имеющих высо­кую личностную тревожность, в угрожающих самооценке ситуациях состояние тревоги проявляется заметнее, чем у тех, кто имеет более низкую личностную тревожность. Это не относится к ситуациям физической угрозы, в которых уровень тревоги не зависит от личностной тревожности.

Низкотревожные субъекты, напротив, не склонны видеть угрозу своему престижу в широком диапазоне ситуаций. Вероятность возникновения у них состояния тревож­ности значительно ниже, хотя и не исключена в отдельных особо важных и личностно значимых для них случаях.

Интегративный тест тревожности (ИТТ). Тревога и тревожность, являясь универ­сальными и фундаментальными психическими образованиями, вместе с тем, как пока­зали исследования, могут рассматриваться как многомерные и сложные по структуре психические феномены. Это послужило основой для разработки новой оригинальной тестовой методики «Интегративный тест тревожности» (ИТТ)¹'¹ [Бизюк, Вассерман, Иов-лев, 1997], которая приводится в соответствующем пособии.

Многомерность (интегративность) теста реализуется путем выделения пяти суб­шкал, содержательно раскрывающих характер самооценки аффективного состояния-Показатели по этим субшкалам наряду с общими показателями тревоги и тревожности позволяют дать дифференцированную оценку состояния испытуемого, что чрезвычай­но важно для выбора адекватных методов психотерапии и психофармакотерапии.

_*

Благодаря своей компактности ИТТ применим для экспресс-диагностического ис-едования ситуативной тревоги и личностной тревожности. Преимуществом ИТТ яв-^с _тсЯ также то, что при разработке этого теста впервые были получены нормативные анные _Не только для взрослых, но и для подростков.

для скрининговых исследований, а также в обычной психодиагностической прак­тике может использоваться компьютерная экспертная психодиагностическая система «Интегративный тест тревожности» и «Интегративный тест тревожности (вариант для подростков)».

В соответствии с теоретическими предпосылками разработки методики и эмпири­ческой целесообразностью ИТТ предполагает оценку тревоги как состояния и тревож­ности как индивидуально-типологического свойства. Для этого испытуемому пред­лагается два варианта инструкций к шкалам ИТТ: первый — для самооценки тревоги в настоящий момент (сегодня, сейчас), второй — для самооценки тревожности на протяжении более длительного времени, например на протяжении последнего года. На обследование по обеим шкалам обычно требуется не более 10 минут.

Для оценки уровня субъективной значимости каждого из утверждений опросника использована традиционная 4-балльная система шкалирования.

Стандартизация опросника проводилась на нормативной группе из 540 практичедки здоровых лиц в возрасте от 22 до 55 лет и 520 подростков (в возрасте 12-15 лет). Стан­дартные оценки методики представлены в шкале станайнов (от 1 до 9 стандартных баллов).

Структура субшкал методики выделена по результатам факторного анализа эм­пирического материала. Исключением явилась первая субшкала, показатель которой напрямую рассчитывался из величины баллов, набранных испытуемым при обследо­вании. Содержательный анализ факторов позволил определить выделенные субшкалы следующим образом:

• «Эмоциональный дискомфорт» (ЭД);

• «Астенический компонент тревожности» (ACT);

• «Фобический компонент тревожности» (ФОБ);

• «Тревожная оценка перспективы» (ОП);

• «Реакция социальной защиты» (СЗ).

Качественная интерпретация итоговых показателей по шкалам может произво­диться на основании представлений о типичных когнитивных, аффективных, мотива­ционных и поведенческих коррелятах состояния тревоги и личностной тревожности.

Высокий итоговый показатель ситуативной тревоги позволяет сделать вывод о том, что психическое состояние испытуемого в момент обследования характеризуется значительно выраженным эмоциональным напряжением, существенно пониженным Фоном настроения.

Высокий итоговый показатель личностной тревожности позволяет заключить, что ^личность испытуемого характеризуется выраженной предрасположенностью к тревож­ным реакциям (а также невротическим и неврозоподобным расстройствам), возможно ак-^ализированной на фоне длительного воздействия психотравмирующих обстоятельств.

С Диагностической точки зрения весьма информативен анализ соотношений меж-ДУ общими показателями ситуативной тревоги и тревожности, которые могут быть ^к гармоничными (например, когда умеренно тревожная личность проявляет в ситуа­ции обследования тревогу средней интенсивности), так и дисгармоничными (напри-^еР' при наличии выраженной аффективной напряженности в актуальной ситуации

у эмоционально стабильной личности). Во втором случае необходимо дополнительное исследование с целью прояснения специфики личностно-средового взаимодействии испытуемого, а также исключения психопатологических явлений.

Определение специфики актуальных переживаний испытуемого и устойчивых тенденций в его эмоциональной сфере может осуществляться также.путем оценки выраженности и анализа соотношений показателей субшкал опросника.

Эмоциональный дискомфорт (ЭД). Субшкала отражает наименее специфические проявления тревоги, субъективно определяемые как эмоциональное напряжение, по-ниженное либо неустойчивое настроение, иногда взволнованность.

В ситуативном аспекте повышенные показатели по субшкале ЭД могут указывать на выраженную аффективную напряженность испытуемого в момент обследования раздражительность, готовность к отреагированию негативных эмоций. В личностном аспекте повышенные показатели по субшкале ЭД позволяют предположить выражен­ную эмотивность и аффективную лабильность, наличие низкого порога эмоциональ­ного реагирования (возможно, вследствие длительного нервно-психического напряже­ния). Нередко подобные личностные особенности сочетаются с признаками психиче­ской ригидности, со склонностью к затяжным аффективным реакциям.

Астенический компонент тревоги-тревожности (ACT). Субшкала отражает прояв­ления тревоги, связанные с повышенной нервно-психической истощаемостью, субъ­ективно определяемые как быстрая утомляемость, состояние усталости, пониженной работоспособности.

В ситуативном аспекте повышенные показатели по субшкале ACT могут указывать на то, что в актуальных условиях испытуемый ощущает недостаток энергии, утомление, пониженный жизненный тонус, возможно, в сочетании с симптомами вегетативной лабильности и сниженной умственной работоспособностью. В личностном аспекте повышенные показатели по субшкале ACT позволяют предположить наличие повы­шенной физической и психической утомляемости (возможно, вследствие длительных стрессовых нагрузок или на фоне соматического страдания).

Фобический компонент тревоги-тревожности (ФОБ). Субшкала отражает наиболее специфические проявления тревоги-тревожности, субъективно определяемые как ощу­щение непонятной угрозы, неуверенности в себе, чувство собственной бесполезности.

В ситуативном аспекте повышенные показатели по субшкале ФОБ могут указывать на переживание испытуемым немотивированных опасений, чувства неподконтроль­ности актуальной ситуации, неустойчивость самооценки со склонностью к формиро­ванию идей недостаточной ценности своей личности и чувства вины. В личностном аспекте повышенные показатели по субшкале ФОБ позволяют предположить наличие «невротического» личностного радикала, определяющего предрасположенность к пси­хогенным расстройствам. К типичным проявлениям указанной предиспозиции можно отнести: низкую фрустрационную толерантность; выраженную потребность в контроле над ситуацией (в том числе в межличностных отношениях), депрессивность, склон­ность к интропунитивным реакциям.

Тревожная оценка перспективы (ОП). Субшкала отражает тревожные переживания, спроецированные в перспективу, что субъективно определяется как озабоченность бу­дущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности.

В ситуативном аспекте повышенные показатели по субшкале ОП могут указы­вать на наличие эмоционального напряжения в связи с ситуацией неопределенности.

также ожидание неблагоприятного развития событий. В личностном аспекте повы­шенные показатели по субшкале ОП, по-видимому, могут интерпретироваться как сви-тельство _НИЗК0И толерантности к дефициту информации, раздражителям, не под-^_аЮщимся однозначной интерпретации, а также ситуациям, предполагающим низкий уровень прогнозируемости.

Реакция социальной защиты (СЗ). Субшкала отражает основные проявления тре­вожности в сфере социальных контактов, субъективно определяемые как стремление избегать конфликтов, склонность испытывать замешательство в ситуациях межлич­ностного взаимодействия.

В ситуативном аспекте повышенные показатели по субшкале СЗ могут свидетель­ствовать о преобладании в актуальном поведении защитно-избегающих тенденций, о выраженной зависимости от оценок окружающих. В личностном аспекте повышен­ные показатели по субшкале СЗ соответствуют отчетливой социальной неуверенности личности, которая может проявляться: склонностью к пассивному, конформному пове­дению в социальных ситуациях; тенденцией к подавлению непосредственных эмоцио­нальных реакций, в особенности при необходимости самопрезентации (самопредъяв­ления в незнакомом обществе); выраженной потребностью в одобрении, ориентацией на общепринятые правила, сверхнормативностью.

Необходимо подчеркнуть: несмотря на то что субшкалы ИТТ рассматриваются как автономные в силу их произвольно-математического происхождения, практически они являются взаимодополняющими, отражая разные стороны одного и того же психическо­го феномена, отличающегося у разных лиц соотношением представленных компонентов.

Стимульный материал, «ключи» и диагностические правила методики ИТТ по­дробно изложены в соответствующих методических рекомендациях [Бизюк, Вассер­ман, Иовлев, 1997].

Методики оценки депрессивных проявлений и риска депрессивных расстройств являются одними из наиболее востребованных инструментов оценки актуального пси­хического состояния. В клинической практике широкое применение находят стандар­тизованные клинические шкалы (Госпитальная шкала тревоги и депрессии — HADS, Шкала Гамильтона — HDRS, Шкала Монтгомери—Асберг — MADRS и др.). Эти шкалы, предполагающие экспертную оценку специалиста-психиатра на основании наблюдения за больным, являются важным инструментом оценки психического состояния пациента и его динамики в связи с проводимыми лечебно-восстановительными мероприятиями. Однако использование клинических шкал в общемедицинской практике проблематично и затруднительно даже в психиатрии при широких эпидемиологических исследованиях.

Решение указанной проблемы связано с внедрением в диагностическую практику стандартизованных опросников, заполняемых испытуемым. Одним из их преимуществ Шляется простота, возможность использования в массовых исследованиях. Они не ^тРебуют высокой квалификации экспериментатора на этапе сбора материалов, а также Делают возможными разработку и практическое применение компьютерных аналогов с Целью повышения эффективности процедур психологической диагностики.

Шкала самооценки депрессии (Self-Rating Depression — SDS)¹⁵. Шкала является Дним из наиболее распространенных опросников, приспособленных как для целейклинической диагностики, так и для массовых психопрофилактических исследований. Методика разработана В. Зунгом [Zung, 1965] и адаптирована в отделении наркологии Института им. В. М. Бехтерева [Рыбакова, Балашова, 1988].

Методика SDS широко используется для оценки выраженности депрессивных со- . стояний различного генеза в психиатрической клинике (главным образом при погра­ничных нервно-психических расстройствах) и в клинике соматических (психосомати­ческих) заболеваний. При относительно невысоком уровне депрессии, особенно если в клинической картине наряду со снижением настроения наблюдаются астенические проявления, шкала может быть более чувствительна, чем другие экспериментальные и клинические методы. В психопрофилактических исследованиях SDS используется для выявления лиц с повышенным риском нервно-психической дезадаптации и лиц, страдающих слабовыраженными, стертыми формами депрессий.

Шкала включает 20 пунктов — диагностических критериев депрессии, подраз­деляющихся на три группы: депрессивный аффект, физиологические проявления депрессии и психологические переживания, связанные с депрессивным аффектом. Суммарный балл по шкале отражает степень выраженности депрессии в актуальном психическом статусе испытуемого.

Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory — BDI)⁴. Широко извест­ная валидная шкала для диагностики депрессивных состояний. Методика разработана А. Беком [Beck, 1961]. В отечественных психодиагностических исследованиях методика получила распространение главным образом в связи с изучением посттравматических стрессовых расстройств. В комплексных исследованиях Н. В. Тарабриной с соавторами [2001] проведена адаптация и определены статистические характеристики методики, полученные при изучении здоровых лиц и лиц, переживших экстремальные, стрессо­вые ситуации. В клинической практике опросник используется для оценки тяжести как депрессивного синдрома в целом, так и отдельных симптомов. Методика чувствительна также к изменениям уровня депрессии во времени и может использоваться для оценки динамики состояния в процессе фармако- и психотерапии.

Шкала BDI разработана на основе клинических наблюдений, позволивших выделить набор наиболее значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых жа­лоб пациентов. Описание симптоматики составляет содержание 21 пункта огросника с четырехградационной системой оценки. Каждый пункт отражает конкретное проявление депрессии: 1) печаль; 2) пессимизм; 3) ощущение невезучести; 4) неудовлетвзренность собой; 5) чувство вины; 6) ощущение наказания; 7) самоотрицание; 8) самосбвинение; 9) наличие суицидных мыслей; 10) плаксивость; 11) раздражительность; 12) чувство социальной отчужденности; 13) нерешительность; 14) дисморфофобия; 15) трудности в работе; 16) бессонница; 17) утомляемость; 18) потеря аппетита; 19) снижение веса; 20) озабоченность состоянием здоровья; 21) снижение/потеря сексуального влечения. Количественная обработка результатов позволяет определить общий уровень депрессии («умеренно выраженная депрессия», «явно выраженная депрессивная симптоматика»); качественный анализ ответов содержательно характеризует разнообразные пэоявления депрессии и психологические переживания больных. В результате использования ме­тодики на разных выборках психиатрических, соматических больных и ноэмы были предложены две субшкалы для оценки соответствующих симптомов. Первые 13 пунктов опросника составляют когнитивно-аффективную субшкалу, последние 8 пунктов со­ставляют субшкалу, служащую для оценки соматических проявлений депрессии.

Опросник депрессивных состояний (ОДС). Методика ОДС⁵ разработана в Лабора­тории клинической психологии и психодиагностики НИПНИ. им. В. М. Бехтерева и пред­назначена для диагностики риска депрессий легкой и умеренной тяжести [Беспалько, 1995]. Он может использоваться в общемедицинской сети, в психиатрии и клинике неврозов, а также в массовых эпидемиологических и скрининговых исследованиях в норме и патологии. К противопоказаниям применения методики можно отнести не­способность испытуемого к адекватному восприятию стимульного материала, выра­женные психотические симптомы, когнитивные и волевые расстройства, нарушения сознания. Эти ограничения, в частности, обусловливают нецелесообразность исполь­зования опросника у больных с тяжелыми депрессиями, в особенности при наличии психотической симптоматики. Очевидным противопоказанием также являются клини­чески отчетливые тенденции к симуляции и диссимуляции.

Принципиально новая особенность опросника заключается в том, что он может применяться в качестве дополнительного диагностического инструмента для разграни­чения так называемых невротических депрессий (психогенных депрессивных реакций в рамках расстройств адаптации и легких депрессивных эпизодов) и тяжелых депрес­сивных состояний (ранее определявшихся как «эндогенные депрессии» в рамках бипо­лярного аффективного расстройства, умеренного и тяжелого депрессивного эпизода, рекуррентной депрессии).

Опросник депрессивных состояний построен на основе банка вопросов MMPI с выделением диагностически значимых утверждений на статистических основаниях.

Методика ОДС содержит две шкалы:

1. шкала «Депрессия—норма»;

2. шкала «Большая (эндогенная) депрессия — психогенно-невротическая депрессия».

С помощью шкалы «Депрессия—норма» решается задача разграничения нормы и аффективных нарушений, что предполагает получение сопоставимых результатов при психогенно-невротических и «большой» (эндогенной) депрессии. Шкала является единой для всех испытуемых (мужчин и женщин) и может использоваться самостоя­тельно для выявления общего депрессивного фона.

Шкала «Большая (эндогенная) депрессия — психогенно-невротическая депрессия» предназначена для первичной оценки характера эмоциональных расстройств, диагности­руемых с помощью первой шкалы, и отнесения их либо к уровню «мягких» депрессий (близких к невротическому спектру), либо к «большой» депрессии. Шкала содержит Утверждения, которые достоверно различают невротическую и эндогенную депрессию.

«Сырые» оценки по шкале «Эндогенная депрессия — невротическая депрессия» могут быть переведены в стандартные Т-оценки. Оценки, соответствующие норме и в то же время области неопределенного диагноза при наличии депрессии, занимают ^сРеднее положение Т = 50 ± 10 баллов, то есть в пределах одного стандартного от­клонения в ту или другую сторону. Невротические депрессии и большие депрессии Снимают, соответственно, более низкую и более высокую области.

Таким образом, Опросник депрессивных состояний является высоконадежным и валидным инструментом, дающим устойчивые и сопоставимые результаты. Это по­зволяет использовать его для оценки динамики психического состояния, особенно в амбулаторных условиях.

Стимульный материал, «ключи» и диагностические правила методики ОДС по­дробно изложены в соответствующих методических рекомендациях [Беспалько, 1995], утвержденных, как и другие, Минздравом РФ.

Семантический дифференциал времени (СДВ)¹⁸. Методика СДВ [Вассерман, Кузне­цов, Ташлыков, Тейверлаур, Червинская, Щелкова, 2005; Вассерман, Трифонова, Чер­винская, 2009]¹⁹ как дополнительный психодиагностический инструмент может приме­няться для определения преобладающих, в том числе малоосознаваемых, тенденций в актуальном психическом состоянии и отношении личности к действительности в связи с задачами психотерапии и психокоррекции. Наиболее эффективным оказывается ее применение в стационарной и амбулаторной практике учреждений здравоохранения в целях диагностики, оценки эффективности психотерапии и психофармакотерапии де­прессивных состояний, а также в целях психопрофилактики при скрининговых и про­спективных исследованиях.

СДВ как один из методических приемов психодиагностики, отражающий аффектив­ные компоненты значений, создан для исследования познавательных процессов челове­ка в отношении времени. Методика содержит ряд прилагательных, на основе которых испытуемый может выразить свои переживания в связи со временем, субъективные представления о своем прошлом, настоящем и будущем. Это имеет большое значение, поскольку понятия прошлого, настоящего и будущего неизменно присутствуют в жизни человека и тесно связаны с его физическим существованием, с ограниченной продол­жительностью жизни в целом и эмоциональным отношением к различным ее этапам.

При снижении настроения происходит изменение в восприятии и оценке времени. Чувство пустоты и безнадежности — один из облигатных симптомов депрессии — представляет собой фактор риска нарушений психической адаптации, а в ряде случаев и суицидальной угрозы.

Результаты проведенных исследований дают основание полагать, что СДВ позво­ляет определять отношение личности к своему времени, которое является преимуще­ственно малоосознаваемым. Последнее положение подтверждается фактом сохране­ния надежды у больных с психогенными депрессиями даже в начале лечения, хотя в их словесных жалобах выражается безнадежность в отношении своего будущего.

Специалист (врач или клинический психолог), работающий с методикой СДВ, оце­нивает настроение пациента не напрямую, а косвенно, на основе его интуитивного пред­ставления о времени: наличия элементов пессимизма или оптимизма, удовлетворенно­сти или неудовлетворенности актуальной жизненной ситуацией. Можно предположить, что результаты, полученные при использовании СДВ, в значительной степени спонтан­ны и проективны, менее рациональны, чем в субъективной интерпретации утверждений

¹⁸ Стимульный материал, «ключи» и диагностические принципы методики СДВ представлены в При- ложении.

¹⁹ В Лаборатории клинической психологии и психодиагностики НИПНИ им. В. М. Бехтерева разработай компьютерный вариант методики СДВ, применению которого посвящено соответствующее методическое пособие (см. литературный указатель).

опросников, так как в стимульном материале сложно, а может быть, и маловероятно различить «хорошие — плохие» и «правильные — неправильные» ответы.

Стимульный материал СДВ представляют 25 пар прилагательных — антонимов (25 полярных шкал), характеризующих время (длительное — мгновенное, активное — пассивное, напряженное — расслабленное, радостное — печальное, стремительное — застывшее и т. д.), с помощью которых испытуемый по 7-балльной шкале оценивает заданное понятие («прошлое», «настоящее», «будущее»).

Полярные шкалы объединяют следующие 5 факторов:

1. Активность времени (АВ);

2. Эмоциональная окраска времени (ЗВ);

3. Величина времени (ВВ);

4. Структура времени (СВ);

5. Ощущаемость времени (ОВ).

Шкалы СДВ, характеризующие настоящее, прошлое и будущее время, помогают оценить индивидуальное своеобразие переживания личностью временных аспектов своей жизни.

Результаты комплексного клинического и экспериментально-психологического ис­следования с использованием методики СДВ позволяют сделать следующие выводы:

1. Методика может использоваться для изучения интуитивных представлений о времени как в норме, так и в патологии.

2. Методика обладает высокой чувствительностью в отношении депрессивной симптоматики, позволяет определять степень ее выраженности. Особой информатив­ностью характеризуется средняя оценка будущего времени, поскольку отношение к бу­дущему, по-видимому, связано с надеждой на преодоление депрессивного состояния. Методика может использоваться в психиатрической дифференциальной диагностике как вспомогательный инструмент для определения степени эндогенности и психоген­ное™ депрессивных расстройств, а также для оценки лечебно-восстановительных мероприятий при данной патологии. Эти методики позволяют клиницисту уточнить особенности самосознания больных и механизмы симптомообразования.

3. Методику целесообразно применять в медицинской и общей психологии в качестве методики для изучения интуитивного представления о времени и его связи с особенностя­ми личности, психологическая диагностика которых осуществляется на основе комплекс­ного многомерного подхода, предполагающего дополнение клинико-психологических исследований результатами адекватных экспериментально-психологических методик, включая полупроективные и проективные психодиагностические инструменты.

Шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации — УН

[Иовлев, Карпова, Вукс, 1999]. Методика сохраняет основные принципы конструирования специализированных опросников и технологии работы с ними и в то же время учитывает личностные изменения, происшедшие за последние десятилетия, как у здоровых, так и у больных неврозами. Шкалу составили 35 утверждений опросника с указанием весовых коэффициентов соответствующих ответов («да» или «нет»). Кроме них, в опросник УН включены 10 утверждений, составивших шкалу неискренности, которые были отобраны ^из соответствующей шкалы опросника MMPI. Таким образом, новый вариант опросника Для определения уровня невротизации состоит из 45 утверждений.

При высоком уровне невротизации могут наблюдаться выраженная эмоциональ­ная неустойчивость, склонность к различным негативным переживаниям (тревожность,

напряженность, беспокойство, растерянность, раздражительность), повышенная фру- I стрируемость и фрустрированность, эгоцентрическая личностная направленность, 1 проявляющаяся в склонности к ипохондрическим фиксациям и сосредоточенности на переживании личных недостатков и неудач.

Основные показания к применению опросника УН — массовые скрининговые ис- следования различных контингентов испытуемых, проводимые в рамках психогигие­нических и психопрофилактических программ для выявления групп риска психической дезадаптации с последующим более детальным клинико-психологическим обследова­нием. Методика также может быть использована при оценке степени выраженности невротизации у больных пограничными нервно-психическими заболеваниями и для уточнения и содержательной квалификации динамики состояния в процессе фарма­котерапии и психотерапии больных неврозами. При этом разработанная экспресс-диагностическая методика позволит существенно сократить время на позитивную клиническую диагностику невротических состояний, в особенности при динамическом наблюдении за больными в стационарных и амбулаторных условиях.

Существенно то, что методика предназначена как для оценки степени невротизации, так и для выявления личностных факторов риска нарушений психической адаптации, личностной предиспозиции к невротическим и психосоматическим расстройствам. Это сближает данную методику с классом тест-опросников для оценки личностно-типологиче-ских особенностей, связанных с ограниченными адаптационными возможностями и рас­сматриваемых как факторы риска нервно-психических и психосоматических расстройств.

Стимульный материал, «ключи» и диагностические правила методики УН подробно изложены в соответствующих методических рекомендациях [Иовлев, Карпова, Вукс, 1999].

Необходимо подчеркнуть, что арсенал шкал и тест-опросников для оценки уровня и структуры невротической и неврозоподобной симптоматики весьма разнообразен и постоянно пополняется. Возможность условной объективации психического состоя­ния больного и оценки его динамики делают эти психодиагностические инструменты весьма востребованными в клинике.

Однако констатация наличия эмоционально-волевых нарушений — лишь первый шаг к изучению их роли в структуре качества жизни больного, относительного вклада в их развитие соматогенных и психогенных факторов в их развитии. Решение этих задач предполагает глубокое и целенаправленное изучение анамнестических сведений и особенностей личности и системы ее отношений с использованием как традицион­ного клинико-психологического подхода, так и стандартизированных тестовых мето­дик. Среди последних особое значение при обследовании больных с соматической патологией имеют методики диагностики особенностей личностного реагирования на заболевание.

Исследование отношения к болезни в системе значимых отношений личности

Основной валидной отечественной тестовой методикой для исследования особен ностей личностного реагирования на болезнь является методика ТОБОЛ.

Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ)⁶

разработана в лаборатории клинической психологии Института им. В. М. Бехтерева [Вассерман, Иовлев, Карпова, Вукс, 1987, 2005] и предназначена для психологической диагностики типов реагирования на болезнь у больных с хроническими соматическими заболеваниями. Методика с известными ограничениями также может применяться для исследования отношения к болезни у больных с неврологическими заболеваниями, при пограничных нервно-психических расстройствах, в наркологии. Применение теста целе­сообразно для оценки динамики особенностей переживания болезни в процессе стацио­нарного, амбулаторного, санаторно-курортного лечения и реабилитации больных.

Опросник разработан с целью определения личностных психотерапевтических «ми­шеней», основываясь на которых возможна дальнейшая коррекция неадекватных реакций личности на болезнь и состояний дезадаптации в связи с болезнью. Тест позволяет также уточнить уровень и специфику эмоциональных переживаний для последующей психофар-макотерапевтической помощи больному в стационарных и амбулаторных условиях. Теоре­тико-психологической основой методики является концепция отношений В. Н. Мясищева.

Методика конструировалась на основе формализации опыта группы высококва­лифицированных экспертов и моделирует мышление клинического психолога и пси­хоневролога (психотерапевта) при принятии диагностического решения о типах отно­шения к болезни. Опросник содержит 12 тем: 1) самочувствие; 2) настроение; 3) сон и пробуждение ото сна; 4) аппетит и отношение к еде; 5) отношение к болезни; 6) от­ношение к лечению; 7) отношение к врачам и медперсоналу; 8) отношение к родным и близким; 9) отношение к работе (учебе); 10) отношение к окружающим; 11) отноше­ние к одиночеству; 12) отношение к будущему.

Каждая из тем включает от 10 до 15 утверждений, которые являются составляю­щими одного или нескольких из 12 паттернов-шкал отношения к болезни. В каждой теме испытуемый должен выбрать два наиболее подходящих для него утверждения.

Выбранное испытуемым утверждение оценивается диагностическим коэффициен­том (или диагностическими коэффициентами), величина которого отражает информа­тивность данного утверждения для оценки выраженности особенностей реагирования на болезнь, определяющих тип отношения. Диагностическое правило по распознава­нию типа отношения к болезни было построено по аналогии с вычислительным диаг­ностическим алгоритмом «неоднородной последовательной процедуры».

Итоговая оценка по каждой шкале представляет собой сумму всех диагностических коэффициентов выбранных испытуемым ответов. Эти оценки графически представля­ются на диаграмме в виде «профиля». Таким образом подсчитывается 12 шкальных оценок, соответственно 12 типам отношения к болезни.

1. Гармоничный тип (Г) характеризуется трезвой оценкой своего состояния с ориентацией на объективную информацию, реальные функциональные возможности И жизненные перспективы. Эмоциональные реакции пациента в связи с заболеванием ^пРи гармоничном отношении к болезни, как правило, умеренно интенсивны и адекват-^нь| серьезности диагностированных нарушений. Отмечается стремление содействовать Успеху лечения, активно и целенаправленно преодолевать трудности, связанные с по­следствиями заболевания и лечения, прилагать усилия для сохранения здоровья по ^возможности без ущерба для социального функционирования.

2. Эргопатический тип (Р) проявляется «уходом в работу от болезни», стремлением компенсировать чувство личной несостоятельности в связи с болезнью достижениями в профессиональной, учебной и иной социально значимой деятельности. Серьезность заболевания и важность добросовестного выполнения медицинских рекомендаций, как правило, недооцениваются либо признаются формально с фаталистическими установ­ками и отказом от активного участия в лечебном процессе. Характерно избиратель­ное отношение к лечению, предпочтение социальных ценностей ценности здоровья, стремление сохранять высокий уровень социальной активности и приносить пользу окружающим (прежде всего близким), несмотря на физические ограничения.

3. Анозогнозический тип (3) проявляется недооценкой серьезности заболевания и значимости выполнения медицинских рекомендаций, стремлением сохранить преж­ний образ жизни и прежний образ Я, несмотря на болезнь. Часто анозогнозическое от­ношение к болезни имеет защитно-компенсаторный характер и оказывается способом преодоления тревоги в связи с заболеванием.

4. Тревожный тип (Т) характеризуется постоянным чувством обеспокоенности па­циента соматическим состоянием, медицинским прогнозом, реальными и мнимыми симптомами болезни и осложнений, степенью эффективности лечения и т. п. Тревога в связи с заболеванием заставляет пациента испытывать новые способы лечения, об­ращаться к множеству специалистов, не находя, однако, успокоения и возможности избавиться от опасений и страхов. Тревожное отношение к болезни может также прояв­ляться навязчивыми мыслями о маловероятных неблагоприятных последствиях забо­левания и лечения, постоянными размышлениями о возможном влиянии заболевания на повседневную жизнь, о риске инвалидизации, летального исхода, осложнениями лечения и др.

5. Ипохондрический тип (И) проявляется в сосредоточении на субъективных бо­лезненных, неприятных ощущениях, преувеличении страданий в связи с болезнью, стремлении сообщать о своем недуге окружающим. Характерны доминирование темы болезни и лечения в мыслях и речи пациента, склонность к подчинению собственного образа жизни и образа жизни близких режиму лечения. Типично желание лечиться, склонность обращаться к множеству специалистов, испытывать новые методы диагно­стики и лечения, с одной стороны, и скептическое отношение к врачам, неверие в успех лечения, неудовлетворенность оказываемой помощью и поддержкой — с другой.

2. Неврастенический тип (Н) характеризуется явлениями раздражительной слабо­сти, повышенной утомляемости, непереносимостью болевых ощущений, вспышками раздражения и нетерпения в связи с болезнью и неудачами в лечении с последующим раскаянием за собственную несдержанность.

2. Меланхолический тип (М) определяется сниженным настроением, подавленно­стью в связи с болезнью, неверием в успех лечения и возможность улучшения сома­тического состояния, чувством собственной никчемности, ненужности и вины в связи с болезнью/немощностью, суицидальными идеями. Пессимистический настрой пациента при меланхолическом типе отношения к болезни обусловливает его преимущественно пассивную позицию в лечебном процессе, склонность к формированию фаталисти­ческих установок и негативному интерпретированию любой информации, касающей­ся состояния здоровья. Часто отмечается тенденция к восприятию межличностных и других жизненных затруднений как следствия состояния болезни и функциональны" ограничений.

8. Апатический тип (А) характеризуется (часто защитным) безразличием к своей судьбе, исходу заболевания, результатам лечения, пассивностью в лечении, сужением круга интересов и социальных контактов, общим снижением уровня активности пациента.

9. Сенситивный тип (С) проявляется повышенной чувствительностью к мнению окружающих относительно факта болезни, боязнью стать обузой для близких, стрем­лением скрывать факт заболевания, ожидая неблагожелательной реакции, оскорби­тельной жалости или подозрений в использовании заболевания в корыстных целях. Характерна склонность пациента к интерпретированию межличностных трудностей как следствия осознанных или неосознанных негативных установок и предубеждений окру­жающих в связи с болезнью, ее проявлениями и последствиями.

10. Эгоцентрический тип (3) характеризуется осознанными или малоосознавае-мым стремлением пациента использовать заболевание с целью манипулирования окру­жающими и привлечения их внимания, требованием исключительной заботы о себе и подчинения их интересов своим. При эгоцентрическом типе отношения к болезни у пациента нередко отмечается убежденность в уникальности своего страдания и в целом судьбы. Стремление содействовать успеху лечения часто носит декларативный характер и может сочетаться с фаталистическими и пессимистическими установками, отказом от потенциально эффективных медицинских вмешательств.

11. Паранойяльный тип (П) связан с уверенностью в том, что болезнь является результатом злого умысла, с подозрительностью в отношении лекарств и процедур, поведения врача и близких. Отмечается тенденция к интерпретации побочных эффек­тов и осложнений как следствия недобросовестности или злонамеренности медпер­сонала.

12. Дисфорический тип (Д) проявляется злобно-тоскливым настроением в связи с болезнью, завистью, враждебностью по отношению к здоровым людям, раздражитель­ностью, вспышками гнева, требованием подчинения окружающих личным интересам, втом числе связанным с болезнью и лечением.

Шкалы опросника объединены в три блока.

1. Условно адаптивные типы отношения к болезни (гармоничный, эргопатический, анозогнозичекий) соотносятся с минимальными нарушениями психической и социаль­ной адаптации в связи с заболеванием.

2. Дезадаптивные типы реагирования на болезнь с интрапсихической направлен­ностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатиче­ский) соотносятся с выраженными нарушениями психической и социальной адаптации преимущественно вследствие напряженности внутрилйчностных конфликтов.

III. Дезадаптивные типы реагирования на болезнь с интерпсихической направлен- ностью (сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический) соотносятся выраженными нарушениями психической и социальной адаптации преимущественно Следствие напряженности и конфликтов в межличностных взаимоотношениях.

Возможно диагностирование смешанного типа (сочетание признаков двух разных типов) и диффузного типа отношения к болезни (сочетания признаков трех и более ипов, создающих неопределенную картину переживаний и аффективной напряжен­ности в связи с заболеванием).

Дальнейший анализ может идти по пути объединения шкальных оценок для трех РУпп тем: связанных с витальными функциями; с собственно отношением к болезни; ^с социально-психологическим аспектом отношения к болезни.

Стимульный материал, «ключи» и диагностические правила методики ТОБОЛ по­дробно изложены в соответствующих методических рекомендациях [Вассерман, Иов­лев, Карпова, Вукс, 2005].

* * *

Изучение отношения к болезни, как уже подчеркивалось, — одна из центральных задач психологической диагностики в соматической клинике. При этом выявление раз­личных форм дезадаптивного личностного реагирования на заболевание и его послед­ствия делает необходимым более глубокое изучение индивидуально-психологических особенностей, определяющих адаптационные возможности личности, ее потенциал в плане преодоления стресса болезни. К таким особенностям относят прежде всего ме­ханизмы психологической защиты и стратегии преодоления стресса.