Применение методов медицинской психодиагностики в соматической клинике

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ: ОБОСНОВАНИЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Как отмечалось выше, клинико-психологический метод предполагает неформаль­ное познание сложности и своеобразия внутреннего мира человека, обстоятельств его жизни, особенностей его поведения, глубинных установок и ценностей. К существен­ным признакам клинико-психологического метода относят ориентированность на вы­явление в человеке уникального и специфического, неформализованность, гибкость, интерактивность, что выдвигает особые требования и к профессионализму, и к лич­ности проводящего исследование.

В процессе клинико-психологического исследования устанавливается эмоциональ-й контакт, формируются условия для коррекции нарушений в системе отношений ^НЬ'чности, расширения ее адаптационных возможностей. Несомненно, важной функцией ^Л!инико-психологического метода является подготовка к более детальному исследова-ию с использованием формализованных методик психологической диагностики. ^Н Основу клинико-психологического метода составляют: . наблюдение;

. беседа (психодиагностическая и биографически-ориентированная).

Особенность применения клинико-психологического метода заключается в том, что оно ориентировано не на последовательное, а одновременное и разнонаправленное позна­ние личности испытуемого. Актуальное психическое состояние, биографические сведения, личность больного познаются целостно и непрерывно, в едином контексте взаимодействия.

Задачи, стоящие перед медицинским психологом в соматической клинике, а также специфика влияния соматического заболевания на функциональное состояние и образ жизни больного, конкретизируют направленность применения клинико-психологиче­ского метода в данных условиях.

Наблюдение

Наблюдение относится к основным общенаучным исследовательским методам и воплощает идеографический подход к изучению реальности.

Являясь основным и старейшим эмпирическим методом, наблюдение сохраняет свое первостепенное место в медицинской психодиагностике. Наблюдение сопровожда­ет любые другие методы исследования (наблюдение во время клинико-психологической беседы, экспериментально-психологического исследования и т. п.). Его главное преиму­щество состоит в том, что более всех других методов диагностики, используемых в меди­цинской психологии, наблюдение позволяет увидеть поведение больного во всей широте его проявлений и, следовательно, получить о больном наиболее полное представление.

Наблюдение — сквозной процесс во взаимодействии с пациентом. Оно нераз­рывно связано с беседой — вторым базовым методом клинико-психологической диа­гностики. Основной задачей наблюдения как метода психологической диагностики в клинике является оценка двух показателей: психического состояния больного и осо­бенностей его личности [Личко, 1983]. Реализация этой задачи в рамках метода на­блюдения предполагает возможность оказывать на пациента определенное влияние с целью стимулировать проявление интересующих психолога параметров поведения (личности) и переживаний (психического состояния). В связи с этим метод наблюдения предполагает целенаправленное восприятие, обусловленное задачей исследования.

Определенная система приемов (правил), обеспечивающих наибольшую инфор­мативность и точность наблюдения как метода психологической диагностики, пред­ложена К. М. Гуревичем с соавт. [1993]. Приводим ее основные пункты.

1. Метод наблюдения будет эффективнее, если он организуется как целевое на­блюдение. Наличие цели сужает поле наблюдения, но помогает систематизировать на­блюдаемые факты.

2. Психические явления наблюдаются в их естественной динамике (возникнове-^Ние, течение, изменения), то есть так, как они происходят в действительности.

3. Для того чтобы использовать все преимущества метода наблюдения (среди которых основное — естественные условия функционирования личности), целесообразно систематизировать получаемые данные с помощью различных формализованных карт.

Метод наблюдения предоставляет уникальные возможности для оценки актуального психического состояния больного, ситуативных эмоциональных реакций, степе! ни выраженности эмоционально-волевых нарушений, ведущих личностных тенденций Всегда также следует помнить о вероятности серьезных психических расстройств у больного (связанных или не связанных с соматическим заболеванием) и при взаимо­действии учитывать степень адекватности (условной психологической понятности) его поведения и реагирования.

Эффективность наблюдения в значительной мере зависит от его целенаправлен­ности и знания психологом признаков различных неблагоприятных эмоциональных состояний и эмоционально-волевых расстройств, типичных проявлений в поведении определенных характерологических особенностей.

К наиболее значимым в связи с задачами оценки актуального психического со­стояния и ведущих личностных тенденций больного можно отнести следующие аспек­ты его поведения и самопредъявления:

Внешний вид. Аккуратность / неряшливость, степень соответствия одежды возрас­ту и социальной ситуации и др. Неряшливость у больных (даже в условиях соматиче­ского стационара) является неблагоприятным признаком, может свидетельствовать об эмоционально-волевых изменениях по депрессивному типу, о погруженности в пере­живания в связи с заболеванием, о нарушениях социального функционирования, не­достаточности социальных связей и стимулов для преодоления болезни и т. п. Подчер­кнутая аккуратность и признаки особого внимания к внешности могут рассматриваться в контексте личностных свойств пациента, косвенно свидетельствуют об эгоцентри­ческой направленности личности, что может влиять на особенности эмоционального реагирования и поведения в связи с болезнью и лечением.

Нейродинамические характеристики. Активность, энергичность / вялость, замед­ленность движений; скорость реагирования, степень нервно-психической истощае-мости и др. Учет нейродинамических характеристик у больных с соматическими за­болеваниями важен прежде всего для оценки риска психоорганических изменений, нейротоксических и гипоксических церебральных эффектов заболевания и лечения.

Признаки нарушений в познавательной сфере. Как правило, когнитивные наруше­ния, мешающие больному в повседневной жизни, выявляют себя и в процессе беседы. Трудности припоминания, нарушения сосредоточения внимания, трудности понимания инструкций — все это существенно не только в связи с качеством жизни больного, но и в контексте правильности понимания больным медицинских рекомендаций, способ­ности к их самостоятельному выполнению. Безусловно, требуют пристального внима­ния психолога любые признаки грубых нарушений познавательной деятельности (на­рушения ориентировки, последовательности и логичности мышления), в этом случае обязательна консультация врача-психиатра. Информативны для оценки интеллектуаль­ного уровня и особенности речи: словарный запас, правильность употребления слов.

Соматовегетативные реакции. Особенности дыхания, слезливость, мышечная на­пряженность, наличие тремора и др. Вегетативное сопровождение эмоциональных ре­акций практически не поддается сознательному контролю, а потому вегетативные про­явления должны обязательно учитываться при оценке эмоциональной сферы больного.

Особенности мимики и пантомимики. Общее выражение, степень подвижности лица, направленность взгляда, степень соответствия мимики содержанию высказываний, специфические движения, моменты резкого изменения мимики в процессе беседы; особенности походки, преобладающая поза, неусидчивость, степень адекватности движений социальной ситуации и содержанию высказываний, специфические, в том числе навяз­чивые, движения и др. Характеристики мимики и пантомимики в силу их малой подконтрольности могут рассматриваться как надежные индикаторы актуального эмоциональ­ного состояния и малоосознаваемых установок в межличностном взаимодействии. Так, например, трудно поддается сознательной коррекции гипомимичность при астенических и депрессивных состояниях, скованность или неусидчивость при тревоге и т. д.

На более высоком уровне обобщения синтез полученных данных позволяет сде­лать заключение о следующих характеристиках:

Эмоциональный фон и эмоциональные реакции (в том числе в связи с обсуждаемы­ми в беседе вопросами и темами). Оценка эмоционального фона по совокупности при­знаков позволяет судить прежде всего о вероятности аффективных расстройств. Особого внимания при клинико-психологическом наблюдении в процессе беседы с соматическим больным заслуживают его реакции при обсуждении темы болезни. Большое значение имеет первая эмоциональная реакция при переходе от общих вопросов к вопросам, ка­сающимся последствия заболевания для жизни пациента, проблемам лечения.

Степень контактности и инициативности в беседе. Предпочтительная удаленность от психолога; открытость / замкнутость, недоступность; активность / пассивность в беседе и др. Данная характеристика отражает устойчивые личностные особенности и способы межличностного взаимодействия, однако также может отражать и специфику актуального эмоционального состояния больного (в частности, контактность в беседе нарушается при депрессивных состояниях). Необходимо различать действительный контакт от формаль­ного. При лишь формальном контакте пациент может сообщать о себе значимую инфор­мацию, и весьма подробно, однако личностно не вовлекается в беседу (что проявляется отсутствием эмоциональной динамики, эмоциональной монотонностью), уклоняется от обсуждения психологической проблематики либо использует клишированные объяснения и интерпретации. Объективные сведения (анамнез, социальный статус и т. д.), полученные при формальном контакте с больным, могут быть полезны, но ценность информации об эмоциональном состоянии и личности больного при этом чрезвычайно ограничена.

Отношение к психологу и исследованию в целом (враждебное — насторожен­ное — безразличное — доброжелательное).

Приведенные характеристики, фиксируемые психологом путем наблюдения за больным в ходе клинико- и экспериментально-психологического исследования, по­могают оценить такие значимые для психодиагностики параметры, как достоверность Результатов, способность имитировать болезненное состояние при установочном поведении, а также являются отчетливыми диагностическими признаками для квалифи­кации характера и глубины интеллектуальных, эмоционально-волевых, личностно-характерологических нарушений.

Для расширения представлений об актуальном психическом состоянии и личност­ях особенностей больного использование метода наблюдения может распространяться за пределы кабинета (что возможно прежде всего в стационаре). Диагностически Ценны наблюдения за поведением больного в эмоционально значимых и потенциально стрессогенных ситуациях [Cattell, 1957]. К таким ситуациям можно отнести:

106 Психологическая лиагностика и коррекция в соматической клин»

— ' —ававвя 1 n^_j. —

1. осмотр больного специалистами, от заключения которых зависит его судьба;

2. подготовку и проведение болезненных или ответственных процедур;

3. у госпитализированных больных — свидание с родными и близкими;

4. обстановку общения с другими больными, особенно с теми, кто болен тем же или сходным заболеванием.

Очевидно, что использование метода целенаправленного наблюдения в данных случаях должно быть обоснованным, осуществляться исключительно в интересах па-циента и ограничиваться этическими принципами.

К недостаткам метода наблюдения, как и других клинико-психологических мето­дов диагностики, относятся зависимость от опыта и субъективных особенностей ис­следователя, большие временное затраты, сложность количественной оценки данных и сугубо интерпретационный характер заключений и выводов.

В работе В. Н. Дружинина [1997] приводятся типичные субъективные ошибки на­блюдения.

1. Галло-эффект. Обобщенное впечатление наблюдателя ведет к грубому восприя­тию поведения, игнорированию тонких различий.

2. Эффект снисхождения. Тенденция всегда давать положительную оценку проис­ходящему.

3. Ошибка центральной тенденции. Наблюдатель стремится давать усредненную оценку наблюдаемому поведению.

4. Ошибка корреляции. Оценка одного признака поведения дается на основании дру­гого наблюдаемого признака (интеллект оценивается по беглости речи).

5. Ошибка контраста. Склонность наблюдателя выделять у наблюдаемых черты, противоположные собственным.

6. Ошибка первого впечатления. Первое впечатление об индивиде определяет вос­приятие и оценку его дальнейшего поведения.

В значительной степени эти ограничения снимаются при использовании формали­зованных процедур регистрации хода и оценки результатов наблюдения (хотя при этом может частично утрачиваться основное преимущество этого метода — возможность видеть поведение во всей полноте его проявлений).