Глава 3.

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА В СОМАТИЧЕСКОЙ 1 КЛИНИКЕ: МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Медицинская психодиагностика в соматической клинике: теория и методология

Психологическая диагностика (или психодиагностика — от греч. psyche — душа и diagnosis — распознавание) является прикладным разделом психологии и составной частью общей медицинской диагностики, основное назначение которого заключается в целенаправленном и развернутом изучении личности во всем многообразии ее ин­дивидуальных психических проявлений в различных жизненных ситуациях (включая ситуации болезни) и условиях функционирования личности, и в этом смысле психо­диагностика является мостом между наукой и практикой, поскольку она основывает­ся на знании законов общей, дифференциальной и экспериментальной психологии, природы, структуры и мозговых механизмов изучаемых психологических феноменов, а также на знании теории, методологии и принципов психологического исследования, характеристик соответствующего психодиагностического инструментария, социально-коммуникативных и этических аспектов взаимодействия психолога с испытуемым.

По мнению Б. Г. Ананьева, Б. Ф. Ломова, А. Анастази и других методологов в пси­хологии, психологическая диагностика является самостоятельной областью психологии, при этом, формируясь под влиянием запросов практики, в том числе медицинской, она в настоящее время играет все более важную роль в решении прикладных задач. Обла­сти практического применения результатов психодиагностических исследований разно­образны. Среди них — оптимизация процессов обучения и воспитания детей, профотбор и профориентация, психологическое консультирование, психогигиена и психопрофилак­тика, диагностика, лечение и социально-трудовое восстановление больных, различные виды экспертизы; психодиагностические исследования проводятся в военной, юриди­ческой, административной сферах, в спорте, искусстве и других областях жизни и дея­тельности людей [Шмелев с соавт., 1996; Вассерман, Щелкова, 2004; Lezak et al., 2004I-

Характеризуя психодиагностику как интегративную научно-технологическую Д^иС' циплину, А. Г. Шмелев представляет системное строение психодиагностики как взаи­модействие трех уровней:

1. научные теории в области психологии;

2. репертуар конкретных психодиагностических методик;

1. математизированная технология конструирования психодиагностических меТО" дик — психометрика.

рассматривая каждый из этих уровней, следует указать, что в качестве теорети-еской дисциплины психодиагностика испытывает влияние со стороны традиционных вновь появляющихся областей знания и сама оказывает влияние на развитие совре-_мбННОй психологии и науки в целом.

Научная методология психологического исследования познавательной и эмоцио­нально-личностной сферы человека опирается на ряд принципов, выработанных клас­сиками отечественной и зарубежной психологии на этапе становления современной психологической науки. Среди них:

• принцип единства детерминистического и вероятностного подходов к исследова­нию психических явлений;

. генетический;

• исторический;

• антропологический принципы психологии.

Эти принципы составляют ядро первого (базового) уровня психодиагностики.

Второй уровень в системе психологической диагностики представлен широким спектром психодиагностических инструментов, различающихся по своей предмет­ной направленности (по объекту психологического исследования), операциональным и психометрическим характеристикам.

Психодиагностический метод в целом является обобщенным понятием по отно­шению к клинико-психологическому и экспериментально-психологическому методам и включает их как составные части в общую систему получения и интерпретации данных психодиагностических исследований. Рассмотрим три основных диагностических под­хода, которые воплощены в общем понятии «психодиагностика» [Бурлачук, 1989].

1. Объективный подход — психологическая диагностика осуществляется на осно­ве успешности (результативности) и способа (особенностей) выполнения деятельности. К методам объективного подхода относятся прежде всего стандартизованные методы исследования (тесты), которые традиционно подразделяются на две большие груп­пы—тесты интеллекта и тесты личности. Разграничение между этими группами имеет условный, но важный для психодиагностики смысл, так как позволяет более глубоко проникать в сущность изучаемых психических явлений.

2. Субъективный подход — диагностика осуществляется на основе сведений, со­общаемых испытуемым о себе, самоописании особенностей личности, поведения в тех ^и иных ситуациях. Субъективный подход представлен в основном открытыми опро­сниками, методиками субъективного шкалирования и другими методиками.

3. Проективный подход — диагностика осуществляется на основе анализа особен- ностей взаимодействия с внешним нейтральным, как бы безличным материалом, ста- новящимся в силу известной неопределенности (слабоструктурированности) объектом Роекции. Этот подход представлен проективными методиками исследования личности.

^ Между диагностическими подходами не существует непреодолимых границ. Лю-°и психологический тест, независимо от предназначения, может выполнять роль про­бивной методики.

Практическая работа психолога в области психодиагностики опирается на ряд методи-ских принципов, главным и наиболее существенным из которых является комплексность Jj агностики. Комплексный подход предполагает как сочетание различных методических РИемов при диагностике одного и того же свойства, так и сочетание методик, направленных на ассоциированные психические свойства и характеристики, что необходимо для

повышения надежности и относительной объективности психодиагностического заключу, ния. И в этом случае требуется квалифицированное соотнесение данных инструментально, го исследования с результатами феноменологического анализа. Его успешная реализация во многом зависит от особенностей индивидуального опыта психолога (или обученного психодиагностике врача) в интерпретации результатов исследования. Этот принцип пред. ставляется наиболее обоснованным теоретически и подтвержденным практикой.

Третий уровень в системной организации психодиагностического исследования свя­зан с психометрией — областью психологической науки, которая изучает теоретические и методологические проблемы измерений в экспериментальной психологии, разраба­тывает математические модели в психодиагностике и определяет критерии надежности и валидности тестовых методик и достоверности результатов их применения при наличии нормативных стандартов, процедуры их разработки и использование на практике, а так­же процедуры адаптации психометрических методик к новым условиям применения

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Переходя к целям и конкретным задачам психологической диагностики, следует отметить, что многие авторы видят их в том, чтобы фиксировать и описывать в упо­рядоченном виде психологические различия как между людьми, так и между груп­пами людей, объединенных по каким-либо признакам. Правомерна также концепция психодиагностики, при которой она решает задачи не столько измерения, сколько классификации на основе экспериментального исследования, ранжирования людей по психологическим признакам [Тонконогий, Иовлев, 1976]. Для практики, вероятно, более распространенным является определение психодиагностики как технологии по­становки психологического диагноза.

Психологическая диагностика исторически развивалась под очевидным влияни­ем медицинской (психиатрической) диагностики. Это наложило определенный отпеча­ток на ее основные понятия, задачи и методы. По аналогии с медициной, где диагноз означает определение существа и особенностей болезни на основе всестороннего ис­следования больного, «психологический диагноз предполагает выяснение и описание сущности индивидуально-психологических особенностей личности с целью оценки их актуального состояния, прогноза дальнейшего развития и разработки рекомендаций, определяемых задачей психодиагностического обследования» [Бурлачук, Морозов, 1999, с. 86]. Авторы этого определения приводят классификацию уровней психологи­ческого диагноза, упорядоченных по глубине проникновения в состояние обследуемо­го, предложенную еще в 1930-х годах Л. С. Выготским.

1. Симптоматический (или эмпирический) диагноз, ограничивающийся констата­цией определенных особенностей или симптомов, на основании которых непосред­ственно строятся практические выводы. Такой диагноз Выготский не считал собственно научным, поскольку установления симптомов недостаточно для вынесения обоснован­ного диагностического заключения.

2. Этиологический диагноз, учитывающий не только наличие определенных осо­бенностей или симптомов, но и причины их возникновения.

3. Типологический диагноз, заключающийся в определении места и значения по­лученных данных в целостной, динамичной картине личности.

g настоящее время общепризнано положение о том, что психологический диагноз должен ограничиваться констатацией имеющихся индивидуально-психологических ^Нбпйств личности. Хотя бы в предположительном плане он должен выявлять причины ^сВ,_нИкновения тех или иных психологических факторов, определяющих прогноз раз-^в _иЯ личности, давать рекомендации, вытекающие из задач психодиагностического ис-^В_педования. Психологический диагноз должен иметь комплексный, системный характер, четкую структуру. Помимо указания на принадлежность испытуемого к определенному психологическому типу, он должен содержать подробное описание его индивидуально-психологических особенностей, причем как «отрицательных» (нарушений, отклонений), так и «положительных», представляющих сильные стороны личности обследуемого.

Практическая психодиагностика предполагает определенный свод правил проведения исследования и регламентацию действий психолога в контакте с испытуемым. Эти действия опираются на знание социально-психологических аспектов восприятия и взаимодействия человека с человеком, а также этических и профессиональных норм психодиагностической работы. Существенную роль играют учет мотивации испытуемого в процессе исследования и знание психологом (врачом) способов ее формирования и поддержания, умение оценить актуальное состояние обследуемого, его установки во взаимодействии со специалистом.

В практике психодиагностического исследования и интерпретации его результатов, нередко имеющих серьезное значение для судьбы испытуемого, психолог должен ру­ководствоваться теми же этико-деонтологическими нормами, которые традиционны для врачей. Кроме того, практическому психологу целесообразно иметь четкое представление о принципах нормативного регулирования исследовательского и практического использо­вания психодиагностических методик, а также о международных профессионально-этиче­ских стандартах, принятых в работе психологов, которые кратко можно сформулировать в виде принципов: ответственности; компетентности; этической и юридической правомоч­ности; конфиденциальности; благополучия клиента; информирования клиента о целях обследования; учета эффекта исследования и при необходимости внесения соответствую­щей коррекции в процедуру исследования [Вассерман, Щелкова, 2004].

Кратко изложенные в настоящем разделе общие психодиагностические подходы и принципы реализуются в частных областях психодиагностики, связанных с различны­ми сферами жизнедеятельности человека: медициной, педагогикой, профессиональ­ным отбором, спортом и т. п. В каждой из этих областей существуют специфические условия использования технологии и инструментария психодиагностики, которые и по­зволяют решать специфические задачи в целях лечения, реабилитации, профилактики, обучения и социального приспособления в целом.

КЛАССИФИКАЦИИ МЕТОДОВ ПСИХОДИАГНОСТИКИ

Медицинская психологическая диагностика, как уже отмечалось, рассматривается как полноправная составная часть общей системы диагностических мероприятий в лю-

^0и клинике, в каждой из которых решает свои задачи. Она характеризуется широким спектром методических подходов и конкретных методик исследования. Многообразие ^3аДач психологической диагностики обусловливает и различные классификации мето-Д^ческих подходов и инструментов. Эти классификации часто имеют условный характер и могут быть использованы главным образом в дидактических и прагматических целях.

Классификации методов и приемов психологической диагностики с теоретик методологическим обоснованием широко представлены в психологической литературе [Ананьев, 1976; Дружинин, 1997; Вассерман, Щелкова, 2004]. Отметим только основные, с тем чтобы остановиться собственно на медицинской психодиагностике и ее задачах в соматической клинике.

Обобщенными и потому охватывающими практически весь диапазон методов пси хологической диагностики (в том числе и тех, которые используются в медицинское психологии) являются классификации, построенные на основании выделения основно го методического принципа психодиагностики. По этому основанию современные ме тоды психодиагностики условно разделяются на два глобальных класса [Столин, 1987]" стандартизованные, измерительные методы и экспертные или клинические методы

В основе стандартизованных методов лежит соблюдение достаточно строги* и сформулированных в явной форме правил. Эти методы обеспечивают психологиче­ский диагноз (и на его основе прогноз) лишь с вероятностной точностью, этот диагноз оказывается более надежным по отношению к группе испытуемых, чем по отношению к отдельному испытуемому.

Экспертные методы в большей степени основаны на профессиональном опыте, психологической интуиции самого психодиагноста. Они оказываются незаменимыми везде, где не разработаны (или неизвестны) стандартизованные процедуры. Эти методы часто оказываются более эффективными по отношению к психическим явлениям, пло­хо поддающимся объективации и осознанию (субъективные переживания, личностные ■смыслы, глубинные слои опыта), по отношению к чрезвычайно изменчивым явлениям, для которых трудно создать фиксированную операциональную модель (динамика целей, состояний, настроения, многоплановых отношений в группе). Если их применяет эксперт высокой квалификации, они оказываются более надежным средством индивидуальной диагностики. Кроме того, глубокий экспертный анализ — необходимый первый этап в разработке всякой стандартизованной процедуры [Бодалев, Столин, 1987].

Приведенная классификация в определенной мере соотносится с известными в науке подходами к исследованию реальности — номотетическим и идеографическим. Номотетический подход предполагает существование ряда общих законов, которым подчиняются все явления данной предметной области. В психодиагностике он опира­ется на количественные методы исследования. Идеографический подход постулирует уникальность, неповторимость психической организации отдельной личности и потому использует описательные методы исследования.

В литературе приводится также ряд более частных, технологических классифи­каций психодиагностических методик. Например, в зависимости от наличия или от­сутствия временных ограничений, в зависимости от характера стимульного материала и предполагаемого ответа, от предметной направленности, формы проведения психо­диагностического исследования и так далее.

Развитие компьютерной психодиагностики выдвигает необходимость поиска новых подходов к классификации психодиагностических методов. В этом смысле интересна классификация, основанием которой служат различные сочетания форм тестовых зада­ний со способами реагирования испытуемых, дополненные характеристиками процедур обработки экспериментальных данных [Вассерман, Дюк, Иовлев, Червинская, 199⁷]-

В настоящей работе авторы опираются на классификацию методов, которые чаШ⁸ всего используются в целях медицинской психологической диагностики [Вассерман.

а 2004]. Она является результатом обобщения различных подходов. В ее основу положено сочетание принципов стандартизованности—нестандартизованности, предметной направленности и операционального статуса методик. Классификация методов медицинской психодиагностики:

1. Клинико-психологический метод:

1. беседа;

2. интервью;

3. биографический (анамнестический) метод;

4. наблюдение;

5. изучение продуктов деятельности;

6. качественно-количественный анализ содержаний (контент-анализ). 2. Экспериментально-психологический метод:

1. нестандартизованные (качественные) методы;

2. нейропсихологические методы;

3. патопсихологические методы;

4. стандартизованные (количественные) методы;

5. методы исследования интеллекта;

6. методы исследования личности и психического состояния;

7. проективные методики;

8. психосемантические методики.

Деление самого верхнего уровня — на клинико-психологические и эксперимен­тально-психологические методы — является традиционным для медицинской психо­логии и отражает различные способы получения и принципы интерпретации психоди­агностической информации.

Клинико-психологический метод. Метод реализует глубинно-неформальный под­ход к изучению личности, истории ее развития и ко всему многообразию условий ее существования. Информация, получаемая с помощью клинико-психологического ме­тода (то есть путем беседы, наблюдения, сбора психологического анамнеза, анализа поведения и продуктов деятельности человека), конкретизируется в представлении психолога об уникальных и устойчивых паттернах переживаний, поведения, особен­ностей личности исследуемого, наиболее значимых аспектах его субъективной жизнен­ной истории и системы отношений. Это делает клинико-психологический метод одним из важнейших исследовательских инструментов диагностики личности в клинике.

Клинико-психологический метод при изучении личности больного отличается от экспериментально-психологического метода психодиагностики (прежде всего от стан­дартизованных техник) потенциальным объемом и характером получаемой информа­ции, а также ее интерпретацией.

При использовании клинико-психологического метода больной выступает не толь­ко в качестве объекта исследования, но и одновременно в качестве субъекта, сотруд­ничающего с исследователем в получении необходимой информации.

Этот метод дает возможность непосредственного обращения к событиям и пере­живаниям прошлого, реконструкции генезиса личности. Характерной особенностью интерпретации данных клинико-психологического исследования является то, что каждый Установленный факт может интерпретироваться в контексте всех сведений о больном, ^которыми располагает психолог, независимо от того, каким способом эти сведения ^п°лучены (в отличие от тестов, где заключение интегрирует информацию в контексте всех данных, полученных этим же психодиагностическим методом). При этом интеп претация производится на основании не только полученной от больного информации но и всех профессиональных знаний, всего личного жизненного опыта исследователя' необходимых для квалификации отдельных проявлений личности испытуемого и уста' новления причинно-следственных связей.

К недостаткам клинико-психологического метода можно отнести высокую степень субъективности, ошибок восприятия, подробно описанных в литературе [Дружинин 1997], а следовательно, риск искажений и тенденциозности в интерпретации поведения и переживаний обследуемого. Роль личности психолога (врача) при использовании клинико-психологического метода столь значительна, что этот фактор может оказаться решающим в исследовании, определять его результаты. Кроме того, неформализован-ность метода затрудняет получение с его помощью сопоставимых данных.

Вместе с тем клинико-психологический метод принципиально содержит в себе основные возможности экспериментального подхода к исследованию личности, за­ключенные в личностных опросниках, проективных приемах и даже в психофизиологи­ческих экспериментах, аналогом которых в клиническом методе является наблюдение за экспрессией человека.

Экспериментально-психологический метод. Психологический эксперимент отно­сится к основным эмпирическим методам исследования, главный принцип которого за­ключается в проверке существования связи между рядами факторов. Медико-психоло­гический диагностический эксперимент подчиняется общим законам психологического экспериментирования и предполагает искусственное создание условий, выявляющих те или иные особенности психической деятельности человека. Для такого эксперимен­та характерно активное вмешательство (плановое и целенаправленное воздействие) исследователя в деятельность испытуемого с одновременной регистрацией изменений изучаемого фактора.

К достоинствам экспериментально-психологического метода можно отнести еле

дующее:

1. изучение реакций личности проводится в контролируемых каждым эксперимен татором условиях, что обеспечивает возможность обоснованно выделять воспро изводимые факты и сопоставлять данные, полученные в разных условиях и при исследовании различных групп испытуемых;

2. наличие формализованных правил оценки и интерпретации повышает условную объективность психодиагностического заключения, обеспечивает его большую на дежность и воспроизводимость, меньшую зависимость от индивидуальных осо бенностей и опыта исследователя;

3. экспериментальные методы в большей мере приемлемы для целей профессионала ного обучения и передачи квалифицированного опыта одним специалистом другому. К недостаткам экспериментально-психологического метода традиционно относят

искусственность условий, снижающую естественность реакций и степень открытости об следуемого. Кроме того, существенным недостатком является то, что в случае стандарти зованных методик (например, личностных опросников) порядок проведения эксперимента совершенно не зависит на каждом своем этапе от предшествующих реакций личности. Каждый последующий вопрос жестко фиксирован и не связан с ответами испытуемого на предшествующие вопросы. Это приводит к недостаточной целенаправленности опро­са и тем самым к потере информации о психологических особенностях испытуемого

Необходимо подчеркнуть, что на современном этапе развития психологической гностики становится очевидно, что полноценное исследование личности должно включать как методы содержательного анализа переживаний, мотивов, поступков человека, так и методы, позволяющие с высокой степенью надежности и статистической обоснованности объективировать особенности структуры и степень выраженности изучаемых психологических феноменов и нарушений. Поэтому базовым принципом медицинской психодиагностики является сочетание клинико-психологического и экс­периментально-психологического методов.

ЗАДАЧИ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

В соответствии с представленными в предшествующих главах положениями об­щей методологии медицинской психодиагностики и современными представлениями о психосоциальных компонентах в нарушении адаптации при психосоматических и со­матопсихических расстройствах, можно сформулировать основные задачи и направле­ния медицинской психодиагностики в соматической клинике с учетом эффективности лечебно-восстановительных и реабилитационных мероприятий. . Оценка актуального психического состояния больного, уровня и структуры неврозоподобных нарушений, относительного участия соматогенных и психогенных(нозогенных) факторов в их развитии.

• Изучение особенностей представлений больного о заболевании (его проявлениях, тяжести, прогнозе, возможности излечения), его физических и социальных по­следствиях, лечении (его сущности, эффективности и т. д.) и возможностях кон­троля, характере эмоционального реагирования и поведения в связи с болезнью (включая степень приверженности лечению и особенности взаимодействия с вра­чебным персоналом), оценка масштаба переживания болезни — исследования отношения к болезни в системе значимых отношений личности.

• Оценка личностно-типологических свойств больного, предположительно участ­вующих в патогенезе (психогенезе) заболевания и влияющих на его течение, определяющих качество психической адаптации, отношение к болезни, характер взаимодействия с врачом (медперсоналом), приверженность лечению, а также возможности мобилизации социальной поддержки и социальной реадаптации.

• Изучение стиля и ведущих стратегий преодоления стресса, в том числе связанного с болезнью и ее последствиями, выявление наиболее напряженных механизмов психологической защиты как способов преодоления тревоги.

• Анализ особенностей социального функционирования больного, оценка степени адекватности социальной поддержки, уровня социальной фрустрированности, зон конфликтных отношений и характера нарушения личностно-социального взаимо­действия в различных сферах.

• Оценка уровня и анализ структуры качества жизни больного.

Как уже подчеркивалось, для достижения поставленных задач необходимо использо-^Вание в рамках комплексного исследования как клинико-психологического, так и экспери­ментального, в частности тестового, методов психодиагностики, данные которых анализируются в едином контексте характера заболевания и жизненной ситуации обследуемого.

Проведению психодиагностического исследования всегда должны предшествовать получение информированного согласия пациента, разъяснение ему целей и во₃ можностей психологической диагностики, при необходимости —разъяснение функций психолога, его отличия от врача-психиатра.

При планировании и проведении исследования в соматической клинике, безуслов­но, необходимо учитывать наиболее значимые обстоятельства, связанные с болезнью'

• Актуальное физическое состояние больного, степень функциональных ограниче­ний, выраженности астенических проявлений и физического дискомфорта. Про! должительность обследования должна зависеть от степени утомляемости боль-ного, его самочувствия. Нежелательно проводить психологическое обследование непосредственно перед неприятными лечебными процедурами и сразу после них если речь не идет о психопрофилактическом оказании эмоциональной поддержки вне исследовательского контекста.

• Актуальное эмоциональное состояние больного. Оценка актуального психического состояния больного входит в задачи психологического исследования, однако в тех случаях, когда дистресс больного очевиден, связан ли он с полученной от врача критической информацией, витальной угрозой или с другими значимыми обстоя­тельствами, собственно исследовательские задачи, безусловно, должны отходить на второй план, уступая место задачам психологической поддержки.

В любом случае от специалиста требуется предельная тактичность и чуткость к эмоциональным потребностям больного. Дополнительным преимуществом является его осведомленность в основных вопросах, касающихся сущности и лечения сомати­ческого заболевания, которым страдает обследуемый пациент.

Полученные в результате данные об уровне и качестве психической адаптации, структуре качества жизни больного, психогенных механизмах их снижения или нару­шения должны использоваться как основа для разработки индивидуальной стратегии психологической коррекции (психотерапии) в целях максимально возможного восста­новления, сохранения и укрепления его психического и физического здоровья.