Взаимоотношения в системе «врач-больной»; проблема комплайенса в соматической клинике

Важным условием адекватного понимания механизмов адаптации при болезни является признание того, что лечебный процесс есть совместная деятельность врача и пациента. Врачебную деятельность определяет не только грамотное применение спе­циалистом соответствующих знаний и навыков в рамках деонтологических норм, но и межличностные взаимоотношения с пациентом. В этих взаимоотношениях могут рож­даться как предпосылки, так и препятствия к благоприятному медицинскому прогнозу.

В своей профессиональной деятельности, в особенности при работе с больны­ми, имеющими хронические заболевания, врач нередко сталкивается с существенными трудностями в практической реализации предписанных схем лечения. Обладая знаниями ^и навыками, необходимыми для диагностирования заболевания, выбора и применения ЗДекватных методов вмешательства, врач часто оказывается неподготовлен к реально­му общению с больным, подразумевающему формирование общей картины болезни ^и стратегии ее преодоления. Фрустрация потребности оказать компетентную помощь,

Глава

⁸ Медицинская этика и деонтология являются самостоятельной областью междисциплинарного ис­следования и теоретико-методологического осмысления, позволяющего выработать принципы добросо­вестной и ответственной деятельности врача. В задачу авторов не входит полное раскрытие этой глубокой и чрезвычайно важной темы, охватывающей комплекс философских, социальных, правовых, культурологи­ческих вопросов, вопросов медицинского образования и нравственного воспитания, проблему духовности и ценностного сознания. Включая соответствующий раздел в данную книгу, авторы стремились подчеркнуть особую значимость этических основ деятельности в сфере оказания медицинской (и медико-психологиче­ской) помощи, необходимость осознания неизменного присутствия в ней моральной проблематики, которая по своей сложности подчас не уступает проблемам технического характера.

в сущности, угроза «профессиональному Я» врача нередко приводит к тому, что неудачи в лечении объясняются «неразумностью» пациента, его «нежеланием выздороветь»

Преодоление подобных трудностей подразумевает признание того, что роль врача за! ключается не только в оказании квалифицированной медицинской помощи, но и в том чтобы способствовать формированию у пациента ответственного отношения к своему здоровью — в мотивировании активного участия в лечебном процессе с учетом реальных возможностей и риска. С этой точки зрения врачебная деятельность является искусством-^ искусством, которое в своем известном изречении Гиппократ назвал «самым благородным».

При таком подходе возникает необходимость в рассмотрении этики и деонтологии¹' а также коммуникативного аспекта деятельности врача.

Очевидно, что сложность и многоплановость практической работы медика делают невозможным ее полное отражение в нормативных документах и тем более ее полный контроль. Так, например, предписываемое инструкциями внимательное отношение к паци­енту трудно объективировать в связи с отсутствием соответствующих критериев. Ни время, которое врач уделяет беседе с пациентом, ни зависящая от множества обстоятельств эф­фективность лечения не способны отразить качество контакта с пациентом, степень личной заинтересованности врача в оказании помощи, его терпеливость, тактичность и т. п. Кроме того, чрезмерная регламентированность деятельности врача приводит к исключению из его работы необходимого момента творчества, свободной профессиональной реализации.

В действительности, при оказании медицинской помощи невозможно избежать влия­ния «личностного фактора»: явно или неявно общество ожидает от врача не только про­фессиональной грамотности и неукоснительного следования инструкциям, но и постоян­ного осознания своей ответственности (перед пациентом и его родственниками, коллегами, социумом), порядочности, милосердия, честности, альтруизма и т. п. Эти качества опреде­ляют духовную культуру врача, его этическое сознание [Перес Ловелле, Кудрявая, 1999].

Этические принципы лежат в основе норм нравственного поведения медицинского работника. Если деонтология — это сфера обязанностей, то врачебная этика — сфера ответственного выбора врачом добра — того, что является лучшим для больного. Деон-тологическое поведение может в известной мере гарантироваться законом, в то время как залогом этичности врача выступает его моральная зрелость, а также нравственная требовательность медицинского сообщества и социума в целом.

Этичное поведение врача предполагает признание им здоровья, благополучия и свободы человека как высших ценностей. Эта идея определяет суть медицинских этических кодексов, принимаемых врачебными сообществами всего мира.

В России проблема этики в науке уже давно является предметом философского осмысления, однако обсуждение этой темы долгое время не выходило за рамки собственно философии и не имело своей целью выработку конкретных этических принципов в области биомедицины. Лишь в 1990-е годы Ассоциацией врачей России с учетом международного опыта были разработаны «Этический кодекс российского врача» (1994) и «Кодекс врачебной этики (1997). В кодексах декларируются принципы гуманности, милосердия, профессиональной компетентности, ответственности и независимости, уважения к правам и человеческому достоинству пациента, поддержания «чести и благородных традиций медицинского сообщества», уважения и честности во взаимоотношениях с коллегами и др.

Особенностью современных медицинских этических кодексов является то, что в них все большее внимание уделяется проблемам, связанным с последствиями прогресса в об­ласти биомедицинских технологий. Технические возможности современных естественных _Наук настолько велики, настолько возросла мера вмешательства человека в биологические процессы, что это делает актуальным вопрос об этическом регулировании отношений в системе «человек—биосфера». Результатом осознания того, что подобное регулирование возможно лишь при расширении этико-философских оснований биомедицины, стало формирование новой области знаний — биоэтики [Малков, Огурцов, 1992; Орлов, 2003].

Статус самостоятельного научного направления биоэтика получила в начале 1970-х го­дов — в период, когда стало набирать силу гуманистическое движение, затронувшее практически все области жизни западного общества. Сам термин «биоэтика» ввел аме­риканский биохимик Ван Ренсселер Поттер (Van Rensselaer Potter), который привлек внимание к вопросу о глобальных последствиях разрыва между гуманитарным и есте­ственнонаучным знанием и подчеркивал необходимость введения этического контроля научно-технического прогресса во избежание разрушения всей экосистемы. Поттеровская трактовка биоэтики легла в основу традиции, в рамках которой изучаются проб­лемы, содержательно близкие к предмету современной экологической философии.

Необходимо отметить, что в дальнейшем развитие биоэтики было связано с отходом от эколого-философской традиции и возвращением к собственно медико-этической проблематике. Современное понимание биоэтики, которое связывают с именем гол­ландского врача Андре Хеллегерса (Andre Е. Hellegers), предполагает анализ морального, политического, социального и культурального аспектов биологии и медицины. Биоэти­ка рассматривается как область междисциплинарных исследований и осмысления ши­рокого круга моральных проблем, возникающих в системе «человек—биомедицина» (а не только «врач—пациент»), в особенности в связи с новейшими биотехнологиче­скими достижениями.

В структуре биоэтики выделяют:

• теоретическую биоэтику, обеспечивающую концептуально-методологические основы этой области знания;

• клиническую этику, основная задача которой заключается в выработке принципов поведения и разрешения моральных дилемм при непосредственном взаимодей­ствии медицинского работника и пациента (членов его семьи, опекунов и др.);

• политико-правовую биоэтику, дающую политическое и правовое обоснование при решении моральных проблем, касающихся жизни и смерти;

• культуральную биоэтику, занимающуюся исследованием этических вопросов в области биомедицины в соотношении с историческим, идеологическим, культу-ральным и социальным контекстами.

В рамках биоэтических исследований наряду с другими вопросами анализируются:

• традиционные медико-этические проблемы, касающиеся отношений в системе «врач—пациент» (прежде всего проблема прав и обязанностей сторон);

• проблемы жизнеподдерживающего лечения, констатации смерти и эвтаназии;

"ичия

_I

88 Психологическая лиагностика и коррекция в соматической клинике

• проблемы аборта, искусственного оплодотворения, суррогатного материнства манипуляции с человеческими эмбрионами;

• проблемы геноинженерии, генодиагностики, генотерапии, евгеники;

• проблемы этической и правовой регуляции биомедицинских исследований (в осо­бенности исследований, проводимых с участием человека);

• проблемы психонейрохирургии;

• проблемы распределения ресурсов здравоохранения и степени доступности медицинской помощи для разных слоев населения и др.

Очевидно, что биоэтическая проблематика значительно шире проблематики меди-цинской этики в ее традиционном понимании. Биоэтика исследует взаимоотношения между биомедициной (естественными науками) и обществом, их роли в достижении того, что в данном социальном (культуральном, историческом) контексте считается человеческим благом. Вместе с тем медицинскую этику как таковую, вероятно, можно считать наиболее значимой частью биоэтики.

Острота дискуссий по биоэтической тематике связана прежде всего с необходи­мостью поиска оптимальных вариантов разрешения целого ряда моральных дилемм с учетом невозможности выработки универсального алгоритма поведения в условиях реальной медицинской практики. Фактически даже знание этического кодекса не из­бавляет работника сферы здравоохранения от бремени выбора, порой очень сложного и рискованного. Этические постулаты, наиболее важные из которых — «Делай благо», «Не навреди», уважение автономности пациента, справедливость и равное отношение к пациентам — оказываются скорее ориентиром, чем практическим руководством.

Сам факт этической неоднозначности и выбор врачом того или иного способа ее разрешения имеет определенные психологические последствия для обеих сторон, при этом особого внимания заслуживают следующие обстоятельства:

• этические проблемы (дилеммы) влияют на характер взаимоотношений и взаимо­действия врача и пациента;

• этические проблемы (дилеммы) влияют на характер взаимоотношений и взаимо­действия между медицинскими работниками;

• неподготовленность медицинских работников к разрешению этических проблем может приводить к их «эмоциональному выгоранию».

В целом большинство биоэтических проблем в деятельности врача связано со сле­дующими обстоятельствами:

• ограниченность ресурсов в здравоохранении, необходимость их рационального и спра­ведливого распределения;

• признание автономности пациента (права на распоряжение своей жизнью и здоровьем). Последнее обстоятельство определяет широкий круг проблем, возникающих из-за

В настоящее время в отечественной литературе не выработано единого термина, соответствующего понятию комплайенса. В качестве синонимов используются понятия «сотрудничество» (пациента с врачом), «податливость», «приверженность лечению»

несовпадения мнения врача и мнения пациента (его близких) относительно болезни и ле­чения. Необходимо отметить, что открытое высказывание пациентом несогласия сточкой зрения врача, обнаруживая конфликт, создает возможность для его совместного преодо­ления путем прояснения позиций, уточнений, проведения дополнительных диагности­ческих процедур, консультаций, обучения, а также всего того, что делает возможным разрешение обычного межличностного конфликта. Высокий профессиональный уровень в сочетании с коммуникативной компетентностью и уважительным отношением к пред­почтениям и системе ценностей пациента являются в данном случае залогом успеха" поиске выхода из затруднительной ситуации.

89

[лава 2. Психосоциальные компоненты в нарушении психической алаптаиии...

Однако зачастую конфликт остается вне поля зрения врача, поскольку пациент, опасаясь неблагоприятных последствий открытых возражений, выбирает пассивный способ сопротивления лечению, который является типичной формой протестного реа­гирования при патерналистском варианте отношений между врачом и больным. По­беленное нарастание взаимного недоверия при скрытой конфронтации приводит к снижению вероятности прояснения ситуации и выработки взаимоприемлемого реше­тя, что негативно отражается на результатах лечения и состоянии пациента.

Фактически, как показывают исследования, нарушения взаимоотношений врача _и больного являются наиболее значимым фактором, влияющим на степень привержен­ности больного лечению, то есть на комплайенс. Проблема комплайенса в настоящее время рассматривается как наиболее актуальная в рамках поведенческой медицины. Именно обеспечение приверженности больного лечению — наиболее частный «запрос» врачей при обращении за профессиональной помощью к медицинском психологу.

Под комплайенсом⁹ (от англ. compliance —- согласие, податливость) понимают сотруд­ничающую позицию пациента в лечебном процессе, его приверженность лечению и актив­ное участие в нем, предполагающее своевременное и при необходимости регулярное об­ращение за медицинской помощью, соблюдение медицинских рекомендаций относительно образа жизни, диагностических исследований, стратегии и тактики лечения заболевания.

Комплайенс — категория строго поведенческая: уровень комплайенса зависит от специфики эмоциональной реакции на заболевание, от степени информированности о нем, однако ни эмоциональные переживания в связи с болезнью, ни осведомленность о ней не являются структурными компонентами комплайенса.

Комплайенс отражает степень согласованности между поведением, рекомендо­ванным врачом, и действительным поведением пациента. При этом подразумевается, что врач предоставляет пациенту информацию, необходимую и достаточную для того, чтобы пациент мог эффективно контролировать заболевание.

Уровень комплайенса изменяется с течением времени в зависимости от эмоцио­нально-личностных и объективных ситуационных факторов. В частности, комплайенс обычно улучшается перед ожидаемым визитом к врачу и ухудшается при переживании пациентом стресса в связи со значимыми жизненными событиями.

Существует два подхода к проблеме специфичности комплайенса в отношении процедур. При первом подходе приверженность пациента лечению рассматривается как точка на континууме от низкого до высокого уровня комплайенса. Предполагается, что Улучшение комплайентности в одной сфере сопровождается улучшением комплайентности во всех других сферах, поскольку в основе изменений лежит главный мотив — мотив оптимизации состояния здоровья. С точки зрения комплайентности больной оценивается как «хороший пациент» либо «плохой, трудный пациент». Согласно второму подходу, общего комплайенса не существует, поскольку приверженность разным аспектам лечения требует неодинаковой мотивации, неодинаковых «технических» навыков и знаний.

Вместе с тем следует отметить, что сегодня зарубежные авторы все чаще подвергают критике понятие комплайенса, поскольку его смысловая нагрузка предполагает относительно пассивную позицию пациента. Предлагаются альтернативные термины — "adherence", «concordance», подчеркивающие роль пациента как субъекта терапии, однако данные смысловые различия пока не отражены в терминологии отечественных авторов.

Пациент придает неодинаковое значение разным процедурам и при их выполнении сталкивается с разными препятствиями и разными стимулирующими факторами.

Имеются данные, подтверждающие положения как «общей», так и «специфической» модели комплайенса. В частности, установлено, что при отказе от курения и достижении устойчивого воздержания бывший курильщик начинает в целом придерживаться более здорового образа жизни, что проявляется целенаправленным повышением уровня физической активности, позитивными изменениями в диете, уменьшением потребления алкоголя [French et al., 1996]. В то же время в ряде исследований были получены доказательства специфичности комплайенса в отношении конкретных процедур и сфер изменения образа жизни [Bock et al., 1998]. Модель «специфического» комплайенса в целом получает более убедительное эмпирическое подтверждение: несмотря на позитив­ный настрой и стремление привести свой образ жизни в соответствие с медицинскими рекомендациями, пациент, в силу личностных особенностей и ситуационных факторов, нередко оказывается не в состоянии справиться со всеми задачами, которые ставит перед ним врач. В результате пациенту приходится выбирать сферу и степень поведенческих изменений, опираясь на собственную модель болезни (здоровья), представления о зна­чимости и выполнимости разных процедур в реальных жизненных условиях.

Для оценки комплайенса необходимо составить план оптимального поведения пациента по контролю заболевания, принимая во внимание его актуальный соматиче­ский статус (перечень необходимых процедур, их частота и регулярность + перечень действий, противоречащих целям терапии, например курение, потребление нерекомен­дуемых продуктов и т. п.), и соотнести его с реальным поведением.

Комплайенс можно оценивать, опираясь на:

• отчеты самого пациента;

• суждения врача (медперсонала), основанные на наблюдении (в стационарных усло­виях) либо общем впечатлении (с учетом опыта взаимодействия с пациентом);

• объективные клинические критерии.

Очевидно, что ни один из перечисленных источников информации о комплайенсе не может рассматриваться как в полной мере адекватный в связи с определенными мотивационными искажениями, тенденциозностью как со стороны пациента, так и со стороны врача, влиянием на оценку особенностей взаимовосприятия и взаимодействия врача и пациента, социальных установок, стереотипов и др. Недостатком объективных клинических критериев комплайенса является то, что они применимы не ко всем сферам поведения пациента в связи с болезнью, а также не всегда отражают реальные усилия, прилагаемые больным, поскольку причины успехов и неудач терапии многообразны.

Нарушения комплайенса могут принимать разнообразные формы, предполагающие как игнорирование и нерегулярность выполнения медицинских рекомендаций, так и не­оправданное превышение частоты и объема лечебно-профилактических мероприятий-

Нарушение комплайенса может быть намеренным и ненамеренным.

При намеренном нарушении несоблюдение медицинских рекомендаций является сознательным актом протеста, сопротивления лечению, в связи с недоверием к врачу, несогласием с предлагаемой терапией, субъективно неприемлемыми побочными эф­фектами терапии, тенденцией к саморазрушающему поведению, анозогнозией, ориен­тированностью на неортодоксальные методы лечения/самолечения и др.

При ненамеренном нарушении несоблюдение медицинских рекомендаций становит­ся результатом их неправильного понимания пациентом, недостаточной осведомленносТ*¹

заболевании, познавательно-мнестическихнарушенийиситуативногозабывания.финан-°овых затруднений, объективных препятствий к выполнению тех или иных процедур и др.

Характеристики заболевания и терапии, снижающие уровень комплайенса, вклю­чают в себя хроническое, малосимптоматичное течение болезни, сложную схему и на­личие побочных эффектов терапии, полипрагмазию, необходимость значительных изменений в образе жизни.

Социально-демографическими факторами риска нарушения комплайенса явля­йся мужской пол, низкий уровень образования и дохода, проживание в одиночестве, отсутствие профессиональной занятости, подростковый и пожилой возраст.

Психологические факторы риска нарушения комплайенса весьма разнообразны _и включают как анозогнозические, так и гипернозогнозические установки, низкий уро­вень информированности и заболевании и лечении, наличие сопутствующих психиче­ских расстройств, неадекватность социальной поддержки (в особенности специфиче­ской, связанной с поддержкой в преодолении болезни и лечении).

Повышение уровня информированности больных о заболевании (в том числе в рамках практически-ориентированного терапевтического обучения), коррекция дезадаптивных компонентов отношения к болезни и мобилизация социальной поддержки определяет ключевое направление психокоррекционной деятельности медицинского психолога в соматической клинике.

Велика также роль способности врача выстраивать с пациентом конструктивные от­ношения на основе взаимного доверия, осознания прав и ответственности сторон. Иссле­дования различных характеристик взаимодействия врача и соматического больного про­водятся главным образом за рубежом, что в немалой степени обусловлено требованиями стандартизации, доказательности, экономической обоснованности и максимальной эф­фективности при контрактных отношениях в страховой медицине. Отечественные работы по данной проблематике немногочисленны в силу как организационно-практических при­чин, так и в целом относительно недавнего интереса к вопросу стандартизации и этиче­ской регламентации врачебной деятельности. Однако тем большее значение приобретает опыт, накопленный зарубежными исследователями, которые, в частности, убедительно продемонстрировали значимость конструктивных взаимоотношений и эффективной коммуникации врача и пациента с точки зрения как краткосрочных, так и долгосрочных результатов лечения [Stewart, 1995].

В настоящее время есть убедительные свидетельства его влияния на различные характеристики лечебного процесса в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе:

• краткосрочная перспектива: степень усвоения медицинских рекомендаций и пре­доставленной врачом информации, удовлетворенность/неудовлетворенность ле­чением, уровень доверия к врачу и готовности к сотрудничеству с ним;

• среднесрочная перспектива: комплайенс;

• отдаленная перспектива: степень редукции симптоматики, общее состояние здо­ровья, продолжительность и качество жизни.

_п Проанализировав и обобщив обширные научные данные (за 1975-2000 годы) по РОолеме коммуникации в лечебном процессе, Р. Бек и его коллеги [Beck et al., 2002]

Делили особенности вербального поведения врача, устойчиво коррелирующие с Ровнем комплайенса пациента и его удовлетворенностью лечением. К наиболее значи-

^м характеристикам вербального поведения врача, способствующим формированию ^Р0ДУктивных терапевтических отношений, были отнесены следующие:

• эмпатичность (стремление понять ситуацию пациента, сочувственность, сопер_е. живание);

• вежливость;

• доброжелательность;

• оказание эмоциональной поддержки, ободрение, поощрение вопросов пациента (пациент-центрированное поведение);

• предоставление разъяснений;

• выслушивание, обсуждение результатов лечения, предоставление информации в соответствии с уровнем знаний пациента;

• положительная оценка поведения и личности пациента.

Эффективная коммуникация в целом и коммуникация между врачом и пациентом, в частности, интерактивна и динамична, основана на взаимном обмене информацией и использовании механизмов обратной связи; она снижает уровень неопределенности ситуации, имеет структуру и конкретный результат (уточнение представления о пробле­ме у сторон, выработка плана действий и т. п.) [Kurtz, 2002]. Коммуникативная компе­тентность врача позволяет сформировать предпосылки для отношений сотрудничества в лечебном процессе. Безусловно, многое также зависит от самого пациента — от уровня его мотивации, готовности и способности разделить с врачом ответственность за результаты совместной терапевтической работы — однако, как показывают иссле­дования [Street et al., 2005], коммуникативный стиль врача оказывает существенное влияние на выбор больным позиции (активной или пассивной) в отношении лечения.

М. Курц [Kurtz, 2002] подчеркивает необходимость проведения специальных ком­муникативных тренингов у будущих и уже практикующих медицинских работников, отмечая при этом, что в значительной мере эффективное взаимодействие с пациентом обеспечивается использованием врачом стандартной системы доступных для освоения коммуникативных навыков. Иными словами, речь идет не о мастерстве общения как проявлении личностной характеристики и индивидуального опыта, а о том, чем можно овладеть в процессе обучения. При этом автор выделяет три категории профессиональ­но значимых коммуникативных навыков.

1. Навыки, касающиеся содержательных характеристик взаимодействия с паци­ентом, то есть профессиональных знаний врача, применяемых им критериев для диф­ференциальной диагностики, содержания задаваемых вопросов, ответов на вопросы пациента, предоставляемой информации и др.

2. Навыки, касающиеся процессуальных характеристик взаимодействия с паци­ентом, то есть того, как выстраиваются отношения с пациентом, как структурируется само взаимодействие и как эта структура делается доступной для восприятия больного, как задаются вопросы, как происходит выслушивание жалоб, даются разъяснения, со­вместно вырабатывается план лечения и др.

3. Личностно-перцептивные навыки (навыки саморефлексии) — навыки врача, связанные со способностью осознавать свои чувства и мысли, симпатии и антипатии, ожидания и предубеждения, установки и эмоциональные проявления во время беседы, отслеживать реакции на них пациента и др.

Необходимо, чтобы любая ситуация взаимодействия с пациентом в лечебном процессе заключала в себе потенциал для установления партнерских отношений, который был бы очевиден обеим сторонам. Поведение врача должно сигнализировать пациенту о том, что сотрудничество желательно и возможно.

Нужно отметить, что требование отношений сотрудничества между врачом и пациен-пм является закономерным следствием признания автономности пациента в психологиче­ском и правовом смысле. Однако при попытках практической реализации модели партнерства-сотрудничества неизбежно возникает ряд трудностей: недостаток времени контакта _ача с пациентом на приеме, вероятность смены врача пациентом либо недостаточно частые контакты с врачом (как следствие, невозможность планомерного выстраивания терапевтических отношений), неподготовленность пациентов к изложению собственной _тоЧки зрения, нежелание занимать активную позицию в лечебном процессе, необходи­мость индивидуального подхода, вероятность возникновения конфликтных ситуаций и др.

Кроме того, далеко не все пациенты готовы разделить с врачом ответственность за выбор той или иной стратегии лечения. В наименьшей мере склонны использовать _СВое право на автономность в принятии решений пожилые пациенты, лица с низким уровнем образования и с жизнеопасными заболеваниями [Robinson, Thomson, 2001]. Важную роль играет отсутствие у пациентов опыта активного участия в лечебном про­цессе, наличие устойчивых представлений о неизбежно подчиненной позиции больного во взаимодействии с врачом. Это обстоятельство, в частности, создает существенные трудности для внедрения модели совместного принятия решений на основе информи­рованного согласия в отечественную систему здравоохранения.

Наиболее очевидным препятствием, с которым может столкнуться врач (прежде все­го, в амбулаторной сети) при попытках установления партнерских отношений с пациентом, является дефицит времени. Недостаточная продолжительность контакта врача и пациента неизбежно приводит к формализации их отношений, к превалированию «технической» стороны взаимодействия, что имеет неблагоприятные последствия с точки зрения ком­плайентности больного. Нередко речь идет не столько о том, чтобы за непродолжительное время приема успеть сформировать доверительные отношения, сколько о предоставле­нии медицинской информации и разъяснений, адекватных потребностям пациента.

Ряд авторов подчеркивает необходимость повышения уровня грамотности пациен­тов в отношении коммуникации с врачом, прежде всего с точки зрения ее информацион­ного аспекта, который включает предоставление информации врачу, запрос информации У врача, а также предоставление обратной связи относительно понимания полученной информации. Исследования свидетельствуют о том, что обучение пациентов конструк­тивному поведению во взаимодействии с врачом позволяет существенно улучшить ком­плайенс [Cegala et al., 2000], а следовательно, и медицинский прогноз. Обучение может иметь форму специальных тренинговых программ, а также разъяснительной беседы, проводимой средним медицинским персоналом непосредственно перед консультацией врача. Однако наиболее практичный способ обучения пациентов, вероятно, — целевое Распространение обучающей литературы (буклетов, инструкций и т. п.).

Таким образом, эффективная коммуникация врача и пациента, направленная на фор­мование и укрепление отношений сотрудничества, является важным (а возможно, и глав-^IM) Условием достижения значимых (для обеих сторон) терапевтических результатов.

., 7 Мелииинская психологическая лиагностика в соматической клинике... [A3t>aj — ,,,,,,,,,,,,, „