Подходы к дифференциальной диагностике

При проведении дифференциальной диагностики синдрома экзантемы необходимо учитывать следующие характеристики сыпи.

• морфологию;

• форму элементов описывают как округлую, овальную, неправильную, звездчатую и т.д. Отмечают четкость или размытость краев;

• размеры отдельных элементов измеряют в миллиметрах или сантиметрах по наиболее развитым и преобладающим элементам;

количество: единичные элементы (указывают их точное количество), необильную сыпь (быстро сосчитываемую при осмотре), обильную сыпь (множественные

несосчитываемые элементы);

• цвет. Воспалительная сыпь имеет красный оттенок цвета — от бледно-розового до синюшно-багрового. При описании цвета геморрагической сыпи, меняющегося в процессе эволюции приходится использовать синий, фиолетовый, пурпурный желтый цвета;

• локализацию: указывают все части тела, на которых имеется сыпь, выявляется преимущественная локализация (голова, туловище, сгибательные или разгибателъные поверхности конечностей, крупные складки кожи и т.д.);

• фон кожи;

• порядок высыпания определяют как одновременное распространение, когда сыпь появляется полностью уже в первые сутки; постепенное или этапное, — при ее появлении в течение нескольких дней. Этапное распространение типично для кори, при которой сыпь «спускается сверху вниз в течение 3-4 дней. Одновременное высыпание наблюдается при скарлатине, краснухе, псевдотуберкулезе, энтеровирусных экзантемах. Иногда высыпание может происходить толчкообразно, с беспорядочным появлением новых элементов в течение нескольких дней, как например, при ветряной оспе. В некоторых случаях высыпание характеризуется выраженным непостоянством — угасает и затем появляется вновь на тех же местах, меняет первоначальное расположение, размеры и яркость. Такая изменчивость сыпи наблюдается в основном при аллергических экзантемах, а также при краснухе, энтеровирусной инфекции. Иногда она неправильно трактуется как этапность высыпания и приводит к ошибочной постановке диагноза кори.

исчезновение сыпи может быть бесследным, без каких-либо остаточных изменений на коже, или с переходом в пигментацию, образованием корочек, шелушением. Бесследное исчезновение сыпи наблюдается при краснухе. Переход сыпи в пигментацию характерен для кори, при которой она пигментируется так же этапно, как и появляется,— вначале па лице, затем на туловище и конечностях. Иногда переход в пигментацию могут давать отдельные элементы сыпи при аллергических экзантемах, энтеровирусной инфекции. Однако в этих случаях, в отличие от кори, пигментация происходит нерегулярно и беспорядочно. Необходимо отметить особенности вторичных элементов сыпи: характер и локализацию шелушения, время отпадения корочек и т. д.

При инфекционных болезнях встречаются различные виды сыпи, точечная, пятнистая, везикулезная, эритематозная, геморрагическая, розеолезная, уртикарная и др.

Естественно, инфекционные агенты имеют существенное значение для развития многих дерматологических заболеваний (пиодермии, микозы и др.). Однако экзантемы при инфекционных болезнях отражают закономерности инфекционного процесса.

Инфекционный характер экзантем подтверждается рядом признаков, характеризующих инфекционный процесс:

• общеинтоксикационный синдром (повышение температуры, слабость, недомогание, головная боль, иногда рвота и др.);

• симптомы, характерные для данного заболевания (затылочный лимфаденит при краснухе, пятна Филатова-Коплика при кори, ограниченная гиперемия зева при скарлатине, полиморфизм клинических симптомов при иерсиниозе и т.д.);

• инфекционному заболеванию свойственна цикличность течения болезни, наличие случаев заболевания в семье, коллективе, у людей, бывших в контакте с больным и не имеющих антител к данному инфекционному заболеванию.

Экзантемы обусловлены распространением возбудителя гематогенным или контактным путем. Развитие экзантемы может быть вызвано размножением патогенного агента в коже, его переносом плазмой или инфицированными гемопоэтическими клетками (лейкоцитами, лимфоцитами) в кожные сосуды, реакцией "антиген-антител о" или реакцией гиперчувствительности замедленного типа на антигены, источником которых является инфицирующий микроорганизм.

Макуло-папулёзные экзантемы могут быть вызваны прямой инвазией в кожу вирусов или бактерий либо являться проявлением местной или системной иммунной реакции на возбудитель. Везикулёзные экзантемы, как и макуло-папулезные, могут быть вызваны либо непосредственным внедрением в кожу возбудителей (вирусов простого герпеса, ветряной оспы, опоясывающего лишая, Коксаки), вызывающих болезни ладонных и подошвенных поверхностей, слизистой оболочки полости рта, либо действием токсина (при стафилококковом синдроме обваренной кожи), либо иммунной реакцией организма хозяина (буллезная многоформная эритема или пемфигус).

Петехиальные сыпи могут быть следствием прямой инвазии микроорганизмов в сосуды кожи, что отмечается при септических эмболах, или иммунного повреждения эндотелия сосудов. Петехиальные экзантемы появляются при повреждении сосудов, микроинфарктах, экстравазации эритроцитов, иногда развиваются на

фоне предшествующих сыпей в виде пятен, папул или везикул, что часто сочетается с диффузной внутрисосудиетой коагуляцией.

Важным диагностическим признаком макуло-папулезных сыпей, невезикулярных, имеющих вирусную природу, является относительно редкая их локализация на ладонных и подошвенных поверхностях в противоположность высыпаниям того же типа, но

связанных с реакциями на лекарственные препараты, с бактериальными, грибковыми, риккетсиозными и (или) иммунными заболеваниями. Поскольку вирусные макуло-папулезные сыпи свидетельствуют о системном распространении возбудителя, в определении этиологии сыпи существенную помощь может оказать

выявление признаков его репликации в слизистых оболочках (энантемы): пятен Коплика - Филатова при кори, язвочек на дужках миндалин с герпетиформной ангиной при инфекции Коксаки А, петехий на нёбе в ранней стадии инфекционного мононуклеоза.

Для дифференциальной диагностики сыпей важно учитывать наличие сочетания с экзантемами других клинических проявлении: острого ринита, конъюнктивита и кашля при кори, незначительной лихорадки и лимфаденопатии затылочных лимфатических узлов при краснухе, ограниченного мастита или фурункулеза при стафилококковом синдроме обваренной кожи. Сопутствующий артрит, проявления патологии почек и сердца свидетельствуют о ревматизме, инфекционном кардите, сывороточной болезни, системных заболеваниях соединительной ткани.

Сыпь может быть проявлением как острых (корь, скарлатина, ветряная оспа и др.), так и хронических (сифилис, туберкулез и др.) инфекционных заболеваний.

Однако, диагностическая ценность экзантем при инфекционных заболеваниях неоднозначна. Так, при одних инфекционных заболеваниях (корь, ветряная оспа, скарлатина) высыпания появляются обязательно, при других (краснуха, тифо-паратифозные заболевания) встречаются часто (50-70%), при третьих (инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, вирусный гепатит) наблюдаются редко.