Введение

Среди множества инфекционных заболеваний имеется значительная группа болезней, которые сопровождаются появлением на кожных покровах различных сыпных элементов - экзантем.

Поражения кожи являются довольно частым клиническим проявлением инфекционных болезней различной этиологии (вирусных, бактериальных, протозойных и др.). При этом можно выделить в самостоятельную группу ряд заболеваний, при которых сыпь — это обязательный, специфический симптом (корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа). Значительное число нозологических форм инфекционной патологии (энтеровирусная инфекция, иерсиниоз, псевдотуберкулез, токсоплазмоз, микоплазмоз и др.) с различной частотой сопровождается экзантемой и/или поражением слизистых оболочек (энантема).

Оценку характера кожных изменений и определение их инфекционной патогномоничности приходится иногда осуществлять дерматологу или аллергологу, так как при отсутствии выраженных проявлений болезни (легкие, стертые формы) или более позднем развитии общеинфекционного синдрома именно сыпь оказывается поводом для обращения к врачу. Владение дифференциальной диагностикой кожной патологии приобретает в настоящее время особую актуальность, что связано с появлением новых инфекций с сыпью в дебюте или динамике заболевания (например, иерсиниозы, клещевой боррелиоз), изменением течения и поражаемых контингентов при некоторых давно известных болезнях, а также в связи с распространением аллергических и токсико-аллергических (в том числе лекарственных) поражений кожи у детей и взрослых.

Общая характеристика экзантем

Морфологические элементы сыпи условно делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся сыпи, появляющиеся на неизмененной коже (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок); к вторичным — высыпания, появляющиеся в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия). Первичные элементы, в свою очередь, разделяются на полостные, заполненные серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок) и бесполостные (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок).

Пятно (macula) — изменение цвета кожи на ограниченном участке, различных очертаний, не возвышающееся над уровнем кожи и не отличающееся по плотности от здоровых участков кожи. Пятна по своему генезу разделяют на воспалительные и невоспалительные.

Появление воспалительных пятен обусловлено расширением кровеносных сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем или предметным стеклом и появляются вновь после прекращения давления. Имеют окраску от бледно-розовой до синюшно-красной. Воспалительные пятна в динамике могут бесследно исчезать или оставлять после себя временную гиперпигментацию за счет скопления меланина или шелушение (десквамацию). В зависимости от размеров выделяют:

• розеолезную сыпь (размеры от точки до 5 мм); множественные розеолы размером 1—2 мм описывают как мелкоточечную сыпь;

• мелкопятнистую сыпь (пятна от 5 до 10 мм);

• крупнопятнистую сыпь (пятна от 10 до 20 мм);

• эритему (erythema) (пятна размером более 20 мм, обширные участки гиперемированной кожи)

Невоспалительные пятна характеризуются отсутствием воспалительных изменений в коже. При надавливании пальцем, предметным стеклом или растягивании они не исчезают. Различают следующие виды невоспалительных пятен:

• геморрагические элементы - возникают вследствие выхода эритроцитов из кровеносного русла в окружающие ткани при повреждении сосудистой стенки или повышении ее проницаемости. Точечные кровоизлияния называют петехиями. Множественные геморрагические элементы округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура. Кровоизлияния неправильной формы размерами больше 5 мм — как экхимозы. Геморрагии, расположенные линейно, в виде полосок, называют вибицес. Цвет геморрагических элементов может иметь различные оттенки — крас­ный, синевато-красный, желто-зеленый, желтый, синий Это связано с последовательным превращением гемоглобина в гематоидин и гемосидерин; гиперпигментированные (гиперхромные) пятна, обусловленные отложением пигмента меланина — невусы. Различают врожденные и приобретенные невусы. Их цвет может колебаться от желтого, коричневого до черного;

• депигментированные (ахромные) элементы — обусловлены недостатком или полным отсутствием меланина. Мелкие, депигментированные элементы описываются как лейкодерма. Крупные, различной формы депигментированные участки кожи называются витилиго. Врожденное диффузное отсутствие или недостаточное отложение меланина в коже и волосах указывает на альбинизм.

Пятнистая сыпь может возникать при различных патологических процессах. Розеолезная сыпь наблюдается при брюшном и сыпном тифе, паратифах А и В, сифилисе; мелкоточечная сыпь характерна для скарлатины; мелкопятнистая — для краснухи; крупнопятнистая возникает при кори, инфекционной эритеме. Различные виды геморрагической сыпи являются следствием повышения порозности сосудистой стенки или нарушения ее целостности при воспалительных процессах, токсических воздействиях, нарушениях обмена веществ, травмах.

Папула (papula) — ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи плотное бесполостное образование с плоской или куполообразной поверхностью. Появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Величина папул варьирует от 2—3 мм до нескольких сантиметров. Папулы больших размеров называются узелками, или узлами. Окраска папул может быть различной - цвет неизмененной кожи. Коричневый, фиолетовый, красный с синюшным оттенком, желтовато-серый. После разрешения папулы оставляют временную пигментацию или депигментацию, шелушение кожи, а в случаях инфицирования трансформируются в пустулы. Папулезная сыпь свойственна кори, геморрагическому васкулиту и другим заболеваниям.

Бугорок (tuberculum) — ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи или находящийся на ее уровне, и достигающий в диаметре 5—10 мм. Появляется в результате образования в дерме воспалительной гранулемы Клинически бугорок сходен с папулой, однако на ощупь он плотнее и при обратном развитии, в отличие от папулы, некротизируется, оставляя после себя продуктивный или атрофичный рубец, язву. Бугорки характерны для туберкулезной волчанки, лепры, грибковых поражений кожи.

Узел (nodus) — плотное, выступающее над уровнем кожи или находящееся в ее толще образование. Достигает в размере 5-10 см и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. При воспалительном генезе узла кожа над ним гиперемирована, теплая и болезненная при пальпации. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупыва­нии, называются узловатой эритемой. Невоспалительные узлы встречаются при новообразованиях кожи (фиброма, липома). В процессе эволюции узлы могут изъязвляться и рубцеваться или исчезать бесследно.

Волдырь (urtica) — островоспалительный бесполостной элемент, возникающий в результате ограниченного отека сосочкового слоя кожи с одновременным расширением капилляров. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую форму, размер 20 мм и более, склонность к слиянию. Окраска его может быть от бледно-розового до красного цвета. Быстро эволюционирует, не оставляя после себя следа. Появление волдыря обычно сопровождается сильным зудом. Уртикарные высыпания характерны для аплергодерматозов.

Пузырек (vesicula) — поверхностное (в пределах эпидермиса), несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование. Размер — 1—5 мм. В процессе эволюции может подсыхать с образованием прозрачной или бурой корочки, вскрывается, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гиперпигментацию (депигментацию) или исчезает бесследно. Пузырек является характерным элементом пузырькового лишая, экземы, натуральной и ветряной оспы. При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок — пустулу (pustula).

Пузырь (bulla) — элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (5—15 мм и более). Располагается в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом, наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадать, образуя корки После себя оставляет нестойкую пигментацию. Возникает при ожогах, остром дерматите, герпетиформном дерматите Дюринга.

Гнойничок (pustula) — небольшой (1-10 мм) островоспали­тельный элемент с гнойным содержимым, богатым лейкоцитами, белками, окруженный розовым венчиком, который помимо эпидермиса может захватывать и более глубокие слои кожи. Чаще возникает при инфицировании папул и везикул, хотя может возникать и как первичный элемент. Пустулезный элемент, расположенный в области волосяного фолликула, называется фолликулярным, а в области протоков сальных желез — угри (аспе). После вскрытия пустул образуется желтая корочка, затем — нестойкая гиперпигментация, возможно — рубцы.

Агрегация в каких-то участках кожи папул, везикул или пустул называется «бляшкой». Нередко при осмотре больного на коже можно обнаружить различные морфологические элементы. Смешение нескольких видов сыпи встречается при аллергодерматозах, кори (пятнисто-папулезная), брюшном тифе (розеолезно-папулезная) и т. д.

К вторичным морфологическим элементам относят пигментацию и депигментацию, чешуйку, корку, эрозию, трещину, ссадину, язву, рубец, рубцовую атрофию, лихенификацию, вегетацию.

Пигментация и депигментация. Гиперпигментированные пятна могут возникать в результате отложения меланина или гемосидерина в местах бывших первичных (узелки, пузырьки, гнойнички) и вторичных (трещины, эрозии) морфологических элементов. Гипопигментация (ложная лейкодерма) развивается после пятнисто-шелушащихся и папулезных элементов.

Чешуйка (squama) — скопление отторгающихся клеток рого­вого, а в ряде случаев и подлежащих слоев эпидермиса. Цвет чешуек может быть от грязно-серого до желтоватого и коричневого. Процесс отделения чешуек называется десквамацией. В зависимости от формы и величины чешуек различают отрубевидное шелушение (мукообразное), когда из-за мельчайших отрубевидных чешуек поверхность кожи кажется посыпанной мукой; пластинчатое шелушение (роговые пластинки от 1 до 5 мм); листовидное шелушение (чешуйки более 5 мм), вплоть до пергаментообразных

масс, отделяющихся с обширных участков кожи). Появление чешуек наблюдается после скарлатинозной сыпи, при псевдотуберкулезе псориазе, себорее

Корка (crusta) — образуется в результате высыхания содер­жимого пузырьков, пузырей, гнойничков и отделяемого эрозий и язв К высохшей жидкости присоединяются также остатки покрышки пузырька или гнойничка. Корки могут быть прозрачного или сероватого (серозные), желтого, зеленого (гнойные) или бурого (кровянистые) цветов. Толщина корки зависит от величины и продолжительности экссудации.

Рубец (cicatrix) — заживление поврежденной кожи за счет образования в месте дефекта грубоволокнистой соединительной ткани. Рубец возникает после глубоких дефектов кожи вследствие изъязвления бугорков, глубоких пустул, узлов, а также после ожогов и ран. Свежие рубцы имеют красный цвет, который со временем бледнеет. Они могут быть плотными и приподнимающимися над уровнем кожи за счет гипертрофии и уплотнения соединительной ткани (келоидные рубцы). Атрофические рубцы несколько ниже уровня кожи, ткань на этом месте истончена. Атрофические рубцы следует отличать от атрофии кожи — истонченных, слегка западающих участков кожи, лишенных нормального рисунка (вид «папиросной бумаги»). Рубцовая атрофия кожи возникает без предшествующего нарушения ее целостности.

Эрозия (erosio) — дефект кожи в пределах эпидермиса. Чаще развивается вследствие вскрытия пузырьков, пустул, нарушения целостности эпидермиса на поверхности папул. Эрозии могут развиться в результате мацерации нежной кожи ребенка в области складок при выраженных опрелостях. Обычно заживление проходит бесследно, но возможна временная депигментация.

Ссадина (excoriatio) — дефект кожи линейной формы, обра­зующийся в результате травмы (расчесы, царапины). Ссадины могут быть поверхностными и глубокими. Заживление поверхностных ссадин проходит бесследно. Глубокие ссадины легко инфицируются, как правило, оставляя после себя рубец.

Трещины (rhagades) — линейные нарушения целостности кожи в виде разрыва, возникающие вследствие чрезмерной ее сухости и потери эластичности (перерастяжение, воспаление). Типичные места возникновения — в углах рта, межпальцевых складках, на ладонях, подошвах, в области ануса. Поверхностная трещина (в пределах эпидермиса) не оставляет следов. После заживления глуооких трешин (в пределах дермы) остаются линейные рубцы.

Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, достигающий дермы и даже подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц, надкостницы, кости Может образовываться на месте вскрытия или распада бугорков, узлов. Однако, может возникать и первично вследствие нарушения крово- и лимфообращения, травмах, трофических нарушениях. После заживления оставляет стойкий рубец.

Лихенификация (lichenificatio) — утолщение и уплотнение кожи, проявляющееся чрезмерным усилением кожного рисунка, гиперпигментацией, сухостью, а нередко и зудом. Чаще всего очаги лихенификации локализуются в локтевых и подколенных сгибах, в области лучезапястных и голеностопных суставов, паховых складках.

Вегетация (vegetatio) — сосочковидное утолщение кожи, возникшее вследствие разрастания шиловидного слоя эпидермиса и папилломатоза дермы при длительном воспалительном процессе. Чаще всего вегетации образуются в области папул и язв. Они склонны к эрозированию и инфицированию.

Стрии (striae) — рубцовые полоски вследствие растягивания кожи и надрыва кориума кожи при неповрежденном эпидермисе. Нередко выявляются у детей старшего возраста с ожирением. Чаще локализуются в верхней части бедер или на животе. Их цвет вначале светло-красный, затем серо-голубой, в последующем — белый.