Эталоны ответов. Заболевание щитовидной железы.

1.У больной клиническая картина аутоиммунного тиреоидита. Для подтверждения этого заболевания следует определить уровень гормонов щитовидной железы в крови. Оперативное лечение больной не показано. С целью исключения злокачественного процесса выполняется ТАПБ. В комплексную терапию включаются тиреоидные гормоны /L- тироксин, дийодтиронин гидрохлорид, преднизолон, препараты микройода, левамизол. Лечение продолжительное под контролем эндокринолога.

2. У больной развилась микседема. Причиной её возникновения является чрезмерно радикальное удаление ткани щитовидной железы. При субтотальной резекции необходимо оставить с любой стороны по 5-6 г ткани щитовидной железы. Лечение больной должно включать назначения препаратов щитовидной железы тиреоидина, трийодтиронина гидрохлорида, L-тироксина. Дозировка препарата зависит от выраженности и тяжести болезни. Применение препарата следует проводить под контролем частоты пульса, массы тела и артериального давления, а также уровня гормонов щитовидной железы в крови. Учащение пульса, падение массы и повышение АТ свидетельствуют о необходимости временного прекращения приема препарата или снижение его дозы.

Временный эффект может дать имплантация ткани щитовидной железы в расщепленный кивальной мышца шеи или прямой мышцы живота.

3. У больной появились симптомы паратиреоидной недостаточности. Возможно, произошла травма паратиреоидных желез, а возможно, они были удалены во время операции. Больной следует ввести внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Исчезновение после вливания хлорида кальция имеющихся симптомов подтверждает диагноз. Необходимо определить в крови содержание кальция. Снижение уровня кальция характерно для тетании. Если была только травма желез, то под действием вливаний хлорида кальция, глюконата кальция, ионофореза хлорида кальция, назначение паратиреоидного гормона явления могут через 2-3 недели бесследно исчезнуть. После удаления паратиреоидных желез больной придется систематически принимать препарат этих желез (паратиреоидин, паратиреокрин, тахистин). Эффект может дать имплантация кусочка костной ткани под апоневроз прямой мышцы живота. Можно попробовать пересадить паратиреоидные железы вместе с тканью щитовидной железы на сосудистой ножке.

4. У больной эндемический узловой зоб II-III степени без явлений тиреотоксикоза. Больная подлежит оперативному лечению - резекции левой частицы щитовидной железы.

5. Имеются все основания заподозрить малигнизацию зоба. Подтвердить диагноз рака щитовидной железы помогут исследования гормонов щитовидной железы в крови, данные сканирования и пункционная биопсия. Больной показанная операция - левостороння экстракапсулярная гемитиреоидэктомия с левосторонней лимфаденэктомией. В послеоперационном периоде при гистологическом подтверждении папиллярной формы рака следует провести телегамматерапию, а также назначить L-тироксин по 100-150 мкг по одной из принятых схем на протяжении продолжительного периода под контролем ТТГ и ТГ.

У больной папиллярный рак щитовидной железы Т3N1b0

6. У больной тяжёлая форма тиреотоксического зоба. Ей показана операция - субтотальной резекции щитовидной железы. Операцию можно сделать после тщательной предоперационной подготовка. Необходимо госпитализацию в терапевтический \эндокринологический \ или хирургический стационар, лечебно-охранительный режим и психологическая подготовка к операции. Питание должно быть высококалорийной. Внутрь назначают микродозы йода, мерказолил, препараты брома и валерианы; внутривенно вводят 40% раствор глюкозы с инсулином, сердечные гликозиды. Следует добиться красивого сна (снотворные). Если терапевтический эффект проведенных мероприятий окажется недостаточным можно провести 1-2 сеанса гемо- или лимфосорбции, ГБО. Критериями, которые определяют готовность больной к операции, будут улучшения общего стана, красивый сон, прибавление массы тела, нормализация частоты пульса (80-100 в минуту), снижение основного обмена, уменьшение размеров зоба. Операцию можно выполнить под местной анестезией или под интубационным наркозом. Следует считаться с желанием больной. Если результат предоперационной подготовка недостаточный, больную следует оперировать под общим обезболиванием.

7.У больной кровотечение с образованием гематомы в паратрахеальном пространстве. Осложнение чрезвычайно опасное. При сдавлении кровью в средостении блуждающего нерва может наступить рефлекторное остановка сердца \ ночь - «царство вагуса»\ или тяжёлый ларингоспазм, который приведет к асфиксии. Немедленно нужно снять швы, широко раскрыть рану, удалить все сгустки и остановить кровотечение.

Причиной возникшего кровотечения чаще всего бывает лигатура, которая соскользнула из верхней или нижней щитовидной артерии. Предупреждает такое соскальзывание обязательное наложение двух лигатур на центральный конец артерии, причем одной из них с прошиванием. Кровотечение может быть и из а. thyreoidea imma, которую также необходимо старательно перевязать.

8.У больной наступила смерть, которая связана с остановкой сердца в связи с раздражением n.vagi скопившейся гематомой. Назначение компресса - недопустимая процедура. Хирург обязан был снять швы, опорожнить гематому и остановить кровотечение.

9. Больному показана радикальная операция - тиреоидэктомия с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи или щитовидный вариант операции Крайля. В послеоперационном периоде показанная телегамматерапия и заместительная тиреоидная терапия L- тироксином на все жизнь, что осталось, под контролем ТТГ и ТГ.

10.При наличии округлого образования с четкими границами в переднем средостении у больной с повышенным основным обменом, раздражительностью, потливостью, жалобами на сердцебиение необходимо, прежде всего, думать о наличии аберрантного /загрудинного/ тиреотоксического зоба. Помочь диагностике может исследование функции щитовидной железы с радиоактивным йодом - ^131I и сканирование (необходимо определить количество импульсов на уровне имеющегося образования в средостении). Исключить эхинококковую кисту средостения помогут данные анамнеза (контакт с животными), анализ крови (эозинофилия), внутрикожная проба с эхинококковым диагностикумом или реакция латекс-агглютинации. Округлое образование может оказаться и опухолью или дермоидной кистой средостения. В любом случае больная подлежит оперативному лечению.

11. Узловые образование в перешейке \ даже небольших размеров \ дают высокий процент малигнизации. Высокий уровень ТГ дает основание поставить показания к операции. Если при УЗЫ будет отсутствовать «халло» и окажутся кальцификация, то операция становится обязательной. Выявив такую картину, врач-терапевт \эндокринолог \ должный направить больную к хирургу, а хирург должный оперировать, c соблюдением принципом онкохирургии.

12. Больному следует выполнить экстрафасциальную тиреоидэктомию. После операции больной должный принимать L-тироксин по 100-150мкг под контролем ТТГ и 2-3 раза в году следует проводить контрольные УЗИ. Телегамматерапия не показана.

13. Во время операции, которая проходила с техническими трудностями, повреждены возвратные нервы, которые после экстубации проявилось смыканием голосовой щели и развитием асфиксии. Операцию следует завершить трахеостомией. Вопрос о последующем лечении решается в зависимости от степени восстановления функции гортани.

14. У больной развился острый тиреоидит. Лечение должно состоять из противовоспалительных мероприятий и назначения антитиреоидных препаратов. Необходимо назначить антибиотики, сульфаниламидные препараты, микродозы йода, мерказолил. Если появятся признака нагноения железы (лихорадка, увеличение инфильтрата, гиперемия и флюктуация), то больную следует поддать оперативному лечению - раскрыть гнойник и лечить как открытую гнойную рану. Противовоспалительное и антитиреоидное лечения продолжают до выздоровления. Следует помнить, что острый тиреоидит в последующем нередко может явиться причиной развития тиреотоксического зоба.

8-материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:

8.1. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить во время практического (лабораторного) занятия:

• пальпация щитовидной железы,

• измерение артериального давления, пульса,

• определение основного обмена за формулами Брейтмана и Рида,

• обнаружить глазные симптомы при токсичных формах зобу,

• назначение дополнительных методов обследования,

• выписать рецепт на препараты, которые употребляются при заболеваниях щитовидной железы.