6. Материалы методического обеспечения занятия.

6.1. Задача для самопроверки исходного уровня знаний-умений .

6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно найти в учебниках:

• основная:

1. М.И. Кузин. «Хирургические болезни». Г., МЕДИЦИНА, 1986

2. «Онкология» под редакцией Б. Т. Билинського и Ю. М. Стернюка. Львов. «Мир», 1992.

3. С. А. Гешелин. Неотложная онкология. К. 1998.

4. Справочник по онкологии. Под редакцией А.А.Шалимова и др. Киев “Здоровье”,2000

- дополнительная:

1. Бабакулыева Джемиля // Коррекция гормональных нарушений после хирургического лечения больных с опухолями щитовидной железы по данным радиоиммунологического исследования. Автореф. дис. ... канд. Г., 1984.

2. Пачес А.И., Пропп Р.М.// Рак щитовидной железы. Г., 1995.

3. Пачес А.И.// Опухоли головы и шеи, 3-е изд., 1997.

4. H.Cobin, David King Sirota// Malignant tumors of the thyroid. Clinical concepts and antroversies. Springer-Verlag, New-York,1992.

5. Sherman C. Ir., Thyroid Cancer. Manual of Clinical Oncology// Fifth Edition Uicc.- 1990; 204-10.

6. TNM. Классификация злокачественных опухолей. 5-е изд. Перевод и редакция проф. Н.Н. Блинова. Спб. 1998.

6.3.Ориентировочная карта относительно самостоятельной работы с литературой по теме занятия.

№№	Основные задачи	Указания.		Дать ответы
1.	Выучить этиологию заболеваний щитовидной железы.	Назвать и перелечить основные факторы и теории, которые объясняют возникновения гиперплазии щитовидной железы.
2.	Клиническое течение диффузионно-токсичного зоба	Назовите формы клинического течения диффузионно-токсичного зобу и приведите их основные клинические признаки.
3.	Диагностика.	Приведите основные вспомогательные методы диагностики заболеваний щитовидной железы и их признака.
4	Лечение.	Определите тактику лечения разных форм заболевание щитовидной железы. Приведите схему консервативного лечения диффузионно-токсичного зобу, и приведите показания к хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы.

7 Материалы для самоконтроля качества подготовки.

А. Вопрос для самоконтроля

Вопрос:

• Укажите антитиреоидные препараты, их дозы и схему применения.

• Приведите классификацию зоба по признаку происхождения /этиологий /.

• Как регулируется функция щитовидной железы, какой существует принцип связи в ее регуляции? Укажите механизм.

• Дайте определение понятию «основной обмен». Приведите его нормальное значение.

• Приведите эмпирические формулы вычисления «основного обмена».

• Дайте определение понятию «ЗОБ».

• Какие из систем организма поражаются при тиреотоксикозе в первую очередь?

• Как кровоснабжается и иннервируется щитовидная железа?

• Приведите классификацию зоба по признаку его функционального состояния.

• Какие Вы знаете клетки щитовидной железы, и какие гормоны они секретируют?

• Приведите классификацию зоба по форме гиперплазии /по форме роста/?

• Какие исследования у больного с аутоиммунным тиреоидитом могут верифицировать диагноз?

• Перечислите жалобы больного, которые связаны со степенью увеличения щитовидной железы без нарушения ее функции /эутиреоидный зоб /.

• В каких анатомических отделах тела человека встречается эктопическая ткань щитовидной железы?

• Что такое «срединные» и «боковые» кости шеи? Какое их происхождение? Как их дифференцировать с «зобом»?

• Что такое симптом Мебиуса? Опишите методику его проведения.

• Укажите препараты, которые применяются при гипотиреозе, и приведите их дозы.

• Перечислите современные методы исследований, которые используются при обследовании больных с заболеваниями щитовидной железы?

• К какой группе фармакологических препаратов относятся тиреоидин и L-тироксин? В каких дозах они назначаются? Перечислите показания к их назначению?

• Что Вы понимаете под гипопаратиреозом? Что лежит в основе этого состояния? Каким тестом он может контролироваться?

• Дайте определения понятию «спорадический зоб».

• Перечислите группу «глазных симптомов» при тиреотоксикозе. Дайте пояснение механизмам их проявления.

• Что следует понимать под понятием «аберрантный зоб»?

• Дайте определение понятию «эпидемический зоб».

• Укажите жалобы больных с тиреотоксическим зобом?

• С какими заболеваниями следует дифференцировать узловые формы зоба?

• Опишите методику выявления симптомов Кохера-Джофруа, Греффе.

• Как определяется степень тяжести тиреотоксикоза?

• Что является причиной развития эндемического зоба? Спорадичного зоба? Эпидемического зоба?

• Сформулируйте показания к хирургическому лечению зоба.

• Как классифицируется зоб по признаку степени увеличение?

• Что такое «тиреотоксический криз»? Укажите причины его развития, клинические проявления и методы лечения.

• Что относят к хроническим тиреоидитам?

• Что предусматривает предоперационная подготовка больных с тиреотоксикозом? Что является критерием оценки подготовки больных к операции?

• Какие мероприятия лечебного характера осуществляются при возникновении позднего послеоперационного гипотиреоидизма?

• Перечислите осложнения, которые могут развиться в первые сутки после операций на щитовидной железе.

• Какой объем операций выполняется при разнообразных заболеваниях щитовидной железы?

• Какие тесты тиреоидных гормонов в крови исследуются, и какие их показатели в норме?

• Что Вы понимаете под термином «холодный» и «горячий» узел?

• Какой клинический вывод следует из результатов радионуклидного исследования?

• Какими клиническими признаками обнаруживается гипопаратиреоидный криз и чем его ликвидировать?

• Какие методы дополнительного исследования разрешают подтвердить диагноз: «рак щитовидной железы»?

• Какой объем операции следует выполнить при диагнозе рака щитовидной железы N3N2V0?

Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов.

1. В лечении рака щитовидной железы используется:

А - оперативное вмешательство

В - гормонотерапия

С - лучевая терапия

Д - химиотерапия

Е - оперативное лечение с следующей лучевой и гормонотерапия

2. Укажите заболевания, при которых показанное осуществление тиреоидэктомии:

А - эндемический гипертиреоидный зоб 4 ст.

В - спорадический эутиреоидный зоб 5 ст.

С - рак щитовидной железы 1-2 стадия

Д - рак щитовидной железы 3 стадия

Е – все перечисленной неверно.

3. Правильно ли суждение, что зоб - это гиперплазия щитовидной железы не воспалительного и не опухолевого генеза?

А - правильно

В - неправильно

4. «Холодный» узел щитовидной железы является абсолютным показанием к оперативному лечению:

А - правильно

В - неправильно

5. При узловом зобе, который поражает долю железы, показана операция:

А - антрумэктомия

В - лучевая терапия

С - гемитиреоидэктомия

Д - субтотальная тиреоидэктомия

Е - энуклеация - удаление узла

6. Для диффузионно-токсичного зоба характерно:

А - гиперплазия щитовидной железы

В - экзофтальм и другие глазные симптомы

С - боли в сердце

Д - тремор рук (симптом Мари)

Е - раздражительность

7. Назовите ведущие причины в возникновении эндемического зоба:

А - нарушение интратиреоидного метаболизма в организме

В - дефицит поступления в организм йода

С - и то, и второе

Д - ни то, ни второе

8.Укажите основной обмен здорового человека :

А - +/- 10%

В- +/- 20 %

С - +/- 25 %

Д- +/-15%

9. Какой основной обмен при эутиреоидном зобе?

А - повышенный при больших размерах зоба

В – повышенный всегда

С - сниженный

Д - не измененный

10. Какое наиболее частое осложнение наблюдается при аденоме щитовидной железы?

А - миокардит

В - нарушение зрения

С - тиреотоксический криз

Д – переход в злокачественную опухоль

Е – все верно

11. Все перечисленное имеет отношение к тиреоидиту Хашимото, за исключением:

А - титр антител предельно высокий

В - лечение выбора - субтотальная тиреоидэктомия

С - увеличение щитовидной железы может быть несимметричным

Д - частота возникновения снизилась за последние годы

Е - перерождается в рак

12. Укажите физиологический механизм связи между гипофизом и щитовидной железой

А - принцип «прямой связи»

В - принцип «обратная связь»

С - и тот, и второй

Д - ни тот, ни второй

13. Гипотиреоз

14. Гипертиреоз

А - левотироксин

В - лиотиронин

С - тиамазол

Д - мерказолил

Е - тиреокальцитонин

15. Какая ведущая причина прогрессирующей гиперплазии щитовидной железы?

А - пубертатный период

В – послеродовой период

С - эндогенные факторы

Д - повышение в крови содержания ТТГ гипофизу

16. Признаками эндемического зоба являются:

А - увеличение щитовидной железы

В - пучеглазие и др. глазные симптомы

С - тахикардия

Д - боли в сердце

17. Что из перечисленного относится к антитиреоидных препаратам?

А - тиреоидин (Л-тироксин)

В - β-блокаторы (анаприлин, обзидан и другие)

С - лиотиронин (дийодтиронин)

Д - мерказолил, тимазол

18. После операций на щитовидной железе паратрахеальное пространство обязательно дренируется

А – правильно

В - неправильно

19. К более всего зажигательным заболеваниям щитовидной железы, которые встречаются часто, следует отнести:

А - острый тиреоидит или струмит

В - гранулематозный тиреоидит ДеКервена

С - фиброзный тиреоидит Риделя

Д - лимфоматозный тиреоидит Хашимото.

20. Клетки щитовидной железы (фолликулярные)

21. Клетки щитовидной железы (Гюртля-Ашкинази)

22. Клетки щитовидной железы (парафолликулярные)

А - синтезируют тироксин

В - синтезируют тиреокальцитонин

С - синтезируют биогенные амины - серотонин

В. Задачи для самоконтроля с ответами.

1. В больного является диффузное увеличение щитовидной железы третьей степени. Щитовидная железа плотной консистенции, безболезненная, фиксации с кожей нет. Дыхание не нарушено. Регионарные лимфоузлы не увеличены. На сканограмме отмечается снижение поглощения тканью щитовидной железы радиойода 131. Основной обмен – минус 32%. Масса тела за последнее время увеличилась. Ваш диагноз?

D

А. рак щитовидной железы

В. диффузный эутиреоидный зоб

С. эндемический зоб

D. аутоиммунный тиреоидит

Э. Базедова болезнь

2. Больная 39 лет оперированная пол года тому назад по поводу тиреотоксического зоба. Обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, сонливость, упадок сил, быструю утомляемость, прогрессивное прибавление массы (30 кг). При осмотре обращали на себя внимание пастозность кожаных покровов, особенно лицо и бедер, одутловатость лица, сухость и грубость кожи. Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии. Основной обмен минус 25%. Что произошло с больной после операции?

В

А. развилось алиментарное ожирение

В. развился послеоперационный гипотиреоз

С. аутоиммунный тиреоидит

D. проявилась клиника болезни Иценко-Кушинга

Е. ничего с выше перечисленного

3. У больной, оперированной по поводу диффузионно-токсичного зоба, на следующий день после операции появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство «ползания мурашек». Потом появился симптом «руки акушера», боли в мышцах. Какое осложнение развилось после операции?

С

А. нарушение мозгового кровообращения

В. травматический плексит

С. послеоперационный гипопаратиреоз

D. послеоперационная гипокалиемия

Е. осложнение, связанное с проведенной общей анестезией

4. Больная 36 лет обнаружила 5 лет тому опухолеподобное образование на передней поверхности шеи. В то время она проживала на Урале. На протяжении всего этого периода никаких жалоб не предъявляла. На протяжении последнего года отмечает медленное увеличение опухоли шеи. При осмотре больная хорошего питания. Пульс 78 ударов в минуту. Тоны сердца чистые. В левой доле щитовидной железы при пальпации определяется овальной формы, плотной консистенции с гладкой поверхностью, размерами 10х8 см, безболезненное при пальпации, подвижное при глотании образование. Глазные симптомы не выражены. Основной обмен плюс 10%. Какому заболеванию соответствует клиническое описание?

D

А. аутоиммунный тиреоидит

В. диффузный зоб

С. кость шеи

D. аденоматозный зоб (аденома щитовидной железы)

Е. рак щитовидной железы

5. У больной 51 года, 15 лет назад был диагностирован узловой эутиреоидный зоб в правой доле щитовидной железы размером 3х3 см. Все года образование не причиняло ей никакого беспокойства. За последние шесть месяцев узел стал быстро увеличиваться в размерах. Больная жалуется на ухудшение общего состояния: появилась слабость, быстрая утомляемость, снижение веса тела, плохой аппетит. При пальпации поверхность образования на шее неровная, консистенция плотная. Образование ограничено в подвижности. Лимфоузлы по ходу правой кивальной мышцы увеличены, плотные, болезненные. Какой Вы поставите предварительный диагноз?

D

А. узловой эутиреоидный зоб

В. Базедова болезнь

С. аутоиммунный тиреоидит

D. рак щитовидной железы

Е. ничего с перечисленного

6. Больная 42 лет на протяжении 4 лет страдает диффузионно-токсичным зобом третьей степени. Основной обмен плюс 50%. Больная раздражительна, плаксивая, чувствительная. За шесть месяцев вес тела снизился на 8 кг. Пульс 132 удара в минуту. Выраженные глазные симптомы тиреотоксикоза. Направлена в клинику для оперативного лечения. Какая операция должна быть выполнена больной?

С

А. гемитиреоидэктомия

В. экстракапсулярная тиреоидэктомия

С. субтотальная субфасциальная струмэктомия за О. В. Николаеву

D. экстракапсулярная субтотальная резекция щитовидной железы

Е. больную следует лечить консервативно

7. На вечернем обходе внимание дежурного хирурга привлекла больная, которой утром была выполнена субтотатальная струмэктомия по поводу тиреотоксического зоба. Больная жаловалась на слабость, распирающие боли в левой половине шеи, затруднение глотания. После снятия повязки отмечена значительная асимметрия шеи за счет выраженной «припухлости» левой ее половины, мягкой консистенции. При надавливании на нее в области выпускника появилось небольшое количество крови. Какое осложнение развилось?

Е

А. эмфизема шеи вследствие незамеченного ранения трахеи

В. ранение пищевода

С. послеоперационная флегмона мягких тканей шеи

D. отёк мягких тканей шеи после проведенной инфильтрационной местной анестезии

Е. кровотечение в паратрахеальное пространство

8. Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Заболела 2 года назад. Щитовидная железа не увеличена в объеме. Основной обмен плюс 35%. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне второго ребра слева определяется образование округлой формы размерами 5х5 с четкими границами. Легочная ткань прозрачна. Какое исследование поможет уточнить диагноз?

С

А. рентгенограмма в двух проекциях

В. эхотомоскопия

С. радиоизотопное сканирование йод 131

D. компьютерная томография

Е. исследование уровня тиреойдних гормонов в крови

9. У больной, 27 лет при обследовании выявлено узловое образование в верхнем полюсе перешейка диаметром 0,5 см. Больная жалоб никаких не предъявляет. Диагностированный узел эхотомоскопически. В проведенных исследованиях изменений не выявлено. При специальном исследовании уровня тиреойдних гормонов в крови выявлены тиреоглобулин, количество которого достигло 90 нг/мл. О каком заболевании следует подумать в первую очередь?

С

А. аутоиммунный тиреоидит

В. туберкулез щитовидной железы

С. рак щитовидной железы

D. токсическая аденома щитовидной железы

Е. ни о чем выше перечисленном

10. Мужчина 45 лет обратился с жалобами на чувство распирания в области передней поверхности шеи, затрудненное дыхание, сиплость голоса. При пальпации щитовидная железа увеличена до 3-й ст. При УЗИ ткань щитовидной железы неоднородная, плотная. Проведенные дополнительные исследования подтвердили предвиденный диагноз рака щитовидной железы. Основной обмен плюс 15 %. Шейные лимфоузлы не изменены. Как следует лечить больного?

Е

А. выполнить субтотальную субфасциальную струмэктомию

В. провести телегамма терапию

С. выполнить резекцию пораженной доли щитовидной железы

D. проводить химиотерапию в сочетании с гормонотерапией

Е. выполнить экстракапсулярную тиреоидэктомию + гормональная терапия под контролем ТТГ

11. У больного диффузное увеличение щитовидной железы 3-й ст. Щитовидная железа плотной консистенции, безболезненная, фиксации ее с кожей нет. Дыхание не нарушено. Регионарные лимфоузлы не увеличены. На сканограмме отмечается снижение поглощения тканью щитовидной железы радиойода 131. Основной обмен – минус 32%. Масса тела за последнее время увеличилась. Какое следует выполнить исследование для уточнения диагноза?

D

А. сканирование щитовидной железы

В. эхотомоскопию

С. тиреолимфографию

D. определение уровня гормонов ТГ и Ат к ТГ в крови

Е. исследовать поглотительную функцию щитовидной железы радиоактивным йодом 131

12. У больной, оперированной по поводу диффузионно-токсичного зоба, на следующий день после операции появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство «ползания мурашек». Потом появился симптом «руки акушера», боли в мышцах. Какими исследованиями подтвердить возникшее предположение о развившемся гипопаратиреоз?

Е

А. определить уровень сахара в крови натощак

В. определить содержание фосфора в крови

С. определить уровень остаточного азота в крови

D. определить уровень фосфора в мочи

Е. определить уровень кальция в крови

13. Больная 36 лет обнаружила 5 лет тому опухолевидное образование на передней поверхности шеи. В то время она проживала на Урале. На протяжении всего этого периода никаких жалоб не предъявляла. На протяжении последнего года отмечает медленное увеличение опухоли шеи. При осмотре больная удовлетворительного питания. Пульс 78 ударов в минуту. Тоны сердца чистые. В левой доли щитовидной железы при пальпации определяется овальной формы, плотной консистенции с гладкой поверхностью, размерами 10х8 см, безболезненное при пальпации, подвижное при глотании образование. Глазные симптомы не выражены. Основной обмен плюс 10%. Какое исследование необходимо провести для достоверного исключения рака щитовидной железы?

D

А. тиреолимфография

В. сканирование щитовидной железы

С. исследование уровня тиреойдних гормонов в плазме крови

D. ТАПБ – тонко игольную аспирационную пункционную биопсию

Е. эхотомоскопию

13. Больная 42 лет, на протяжении 4 лет страдает диффузионно-токсическим зобом 3-й ст. Основной обмен плюс 50%. Больная раздражительна, плаксивая, чувствительная. За последние шесть месяцев вес тела снизился на 8 кг. Пульс 132 удара в минуту. Выраженные глазные симптомы тиреотоксикоза. Больная направлена для оперативного лечения. При проведении предоперационной подготовки, какая система организма должна быть скомпенсирована в первую очередь (без чего нельзя начинать операцию)?

D

А. сердечно-сосудистая

В. центральная нервная система

С. мочевыделительная

D. доведение функционального состояния щитовидной железы до эутиреоза

Е. дыхательная

14. На вечернем обходе внимание дежурного хирурга привлекла больная, которой утром была выполнена субтотальная струмэктомия по поводу тиреотоксического зоба. Больная жаловалась на слабость, распирающего характера боли в левой половине шеи, затруднения глотания. После снятия повязки отмечена значительная асимметрия шеи за счет выраженной «припухлости» левой ее половины, мягкой консистенции.

При надавливании на нее в области выпускника появилось небольшое количество крови. Хирург решил, что у больной начальные проявления раневого осложнение и дал распоряжения дежурной медсестре поставить согревающий компресс. В 7 часов утра дежурная медсестра доложила, что утром обнаружила больную мертвой. Какая причина летального исхода?

D

А. наступила асфиксия (давление гематомы на трахею)

В. развился бактериальный шок (вирулентная инфекция)

С. летальный исход обусловлен геморрагическим шоком

D. наступила вагусная смерть – остановка сердца

Е. развился тиреотоксический шок

15. У больного 43 лет диагностирован папиллярный рак щитовидной железы Т3N1M0 (билатеральное поражение лимфоузлов шеи). Какой объем операции следует выполнить?

Е

А. экстракапсулярную тиреоидэктомию

В. экстракапсулярную гемитиреоидэктомию с перешейком и медиальной частью противоположной доли

С. экстракапсулярную тиреоидэктомию + телегамма терапию в послеоперационном периоде

D. в этой стадии операция противопоказана

Е. тиреоидэктомия + фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операция Крайля