1 Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы составляет 1-2 % среди всех злокачественных новообразований человека. Со временем наблюдается тенденция к увеличению частоты этого заболевания.

Этиология и патогенез. Основными этиологическими факторами в возникновении рака щитовидной железы является: ионизирующее облучение, дисгормональные влияния, повышенное содержимое тиреотропного гормона гипофизу (ТТГ) в крови с чрезмерной тиреотропной стимуляцией щитовидной железы; йодная недостаточность и применение антитиреоидных препаратов. Определенное значение придаётся также влиянию генетических и нейроэндокринных факторов. Патоморфология. Рак щитовидной железы происходит из фолликулярного эпителия. Существует два его вида, которые резко отличаются по морфологи. Это дифференцированный и недифференцированный анапластический рак. Дифференцированный - встречается чаще, характеризуется органотипическими и гистотипическими свойствами, недифференцированный - всеми морфологическими признаками анаплазии. К дифференцированному раку относится папиллярный, фолликулярный и модулярный рак. Поверхность разреза папиллярного рака светло-коричневая, с выраженной ворсистостью. Ворсинки могут быть мелкими, нежными, а на отдельных участках - грубыми, с наличием белых песчинок. Фолликулярный рак макроскопическое отличить от коллоидной тяжело. Узлы полупрозрачные, желто-розовые, выступают над поверхностью разреза.

Для фолликулярного рака характерная многоочаговость, что является принципиальным обоснованием радикальных операций - удаление не только доли с основной опухолью, а и противоположной, где могут быть невидимые хирургу костра опухоли.

Гистологическим признаком папиллярного рака является наличие сосочковых структур разнообразной формы. Для фолликулярного рака характерными является воздержанная атипия и отсутствие полиморфизма. Патологические митозы встречаются редко. Важным диагностическим признаком рака щитовидной железы является наличие псамомных телец (мелкие послойные кальцификаты). Первые метастазы наблюдаются в лимфатических узлах шеи, а именно в зоне сосудисто-нервного пучка (глубокая латеральная или яремная группа) и предгортанника. Лишь на поздних стадиях заболевания возникают метастазы в легких, костях, главному мозгу, печени. Солидный (модулярный) рак с амилоидозом стромы представляет собой большие шаровидные образования бледно-желтого цвета с мелкозернистой поверхностью, от мягко эластичной до очень плотной консистенции. Гистогенетически он связан с С-клетками. В строме опухоли обнаруживается АРUD-амилоид. Признаками медулярного рака является прорастание капсулы, распространение в окружающие ткани по лимфатическим путям, множественные очаги роста из атипичных клеток с разной степенью дифференцирования, некрозы.

Недифференцированный рак построен из мелких костров бессистемное размещенных клеток разных размеров (полиморфноклеточный рак), очень мелких (мелкоклеточный рак), гигантских (гигантоклеточный рак) и веретенообразных клеток (веретеноклеточный рак) со всеми признаками атипизма.

Особой формой рака щитовидной железы является склерозирующая микрокарцинома или скрытый рак. Единственным его проявлением являются метастазы, а шейные лимфатические узлы. Метастазы существуют долго, их часто принимают за лимфаденит, лимфогранулематоз, аберрантный зоб. Правильный диагноз удается установить после биопсии.

Макроскопически микрокарцинома представляет собой узелок 0,3-0,6 см, что имеет вид белого рубчика звездчатого строения с втянутой поверхностью. В его центре можно различить желтого цвета мелкозернистую ткань опухоли. Микроскопически рак, большей частью, имеет фолликулярно-папиллярне строение,

Классификация рака щитовидной железы По цитологическим признаками рак щитовидной железы делится на:

I. Дифференцированный рак.

1. Рак из А-клеток:

• фолликулярная аденокарцинома;

• папиллярна аденокарцинома;

• фолликулярно-папиллярная аденокарцинома.

2. Рак из В- клеток (рак из клеток Ашкинази-Гюртля).

3. Рак из С- клеток (медулярный рак с амилоидозом стромы).

4. Плоскоклеточный рак.

II. Недифференцированный рак.

1. Мелкоклеточный.

2. Гигантоклеточный.

3. Веретеноклеточный,

4. Полиморфноклеточный.

III. Подозрение на рак.

Клиническая классификация рака щитовидной железы по стадиям. I стадия: одиночная опухоль, которая не прорастает капсулу, не приводит к деформации и ограничению подвижности железы. Регионарные и отдаленные метастазы определить не удается.

II стадия: а) одиночная или множественная опухоль в щитовидной железе без прорастания капсулы и без ограничения способности к смещению. Регионарные и отдаленные метастазы отсутствуют; б) одиночная или множественная опухоль в щитовидной железе без прорастания капсулы железы и без ограничения смещения. Имеются подвижные регионарные метастазы на стороне поражения.

III стадия: а)опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и сращена с окружающими тканями или сдавливает соседние органы (парез возвратного нерва, сжатие трахеи, пищевода). Подвижность железы ограничена; 6}опухоль щитовидной железы I, II, III стадии, но при наличии двусторонних метастазов в шейные лимфатические узлы, которые смещаются, или метастазов на шее с противоположной стороны от пораженной доли щитовидной железы, или одно-, двусторонних метастазов в шейные лимфатические узлы с ограниченной подвижностью.

IV стадия: опухоль прорастает в окружающие ткани и органы, щитовидная железа не смещается, имеющиеся метастазы в шейные лимфатические узлы или опухоль любой степени локального распространения с наличием отдаленных метастазов.

Клиническая классификация за системой ТММ

Т - первичная опухоль.

Тis - прединвазивная карцинома (carcinoma in situ). Это - первичную опухоль определить не удается.

Т1 - одиночный узел в одной доле с деформацией или без деформации железы и без ограничения подвижности железы.

Т2 - множественные узлы в одной доле с деформацией или без деформации железы и без ограничения подвижности железы.

ТЗ - опухоль с поражением обоих долей, с деформацией или без деформации железы и без ограничения подвижности, одиночный узел в перешейке.

Т4 - опухоль, которая распространяется за границы капсулы железы.

N - регионарные лимфатические узлы.

Мо - регионарные лимфатические узлы определить не удается.

N1 - имеющиеся подвижные лимфатические узлы на стороне поражения.

N2 - определяются подвижные лимфатические узлы на противоположной от опухоли стороне, по средней линии или с обоих боков.

N3 - определяются пораженные неподвижные лимфатические узлы.

Мх - оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно.

М - отдаленные метастазы.

Мо - отдаленные метастазы обнаружить не удается.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Мх - определить наличие отдаленных метастазов невозможно.

Симптоматика и клиническое течение

Рак щитовидной железы чаще встречается у женщин в возрасте 40-50-ти лет. Тем не менее особенностью данной болезни является поражение и молодых людей. На клиническое течение влияют возраст больного, морфологическое строение опухоли, наличие и характер метастазирования, интенсивность роста опухоли, общее состояние больного и характер осложнений.

Для начальных стадий развития рака щитовидной железы нет характерных признаков. Наиболее подозрительными относительно ракового поражения щитовидной железы являются одиночные твердые узлы низкой эхогенности, которые быстро увеличиваются в размерах. Объективными признаками развития рака железы являются быстрый рост опухоли и появление уплотнения, бугристости.

Аберрантный зоб также нужно рассматривать как рак щитовидной железы или метастаз в лимфатический узел. Болевые ощущения нехарактерны, а охриплость голоса, дисфагия, одышка и кровохарканье являются более поздними признаками рака щитовидной железы.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики рака щитовидной железы (см. диагностику тиреопатий). Эффективность ранней диагностики рака щитовидной железы значительно повысилась после введения в клиническую практику метода тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии. Под контролем сонографии аспирационная игла точно направляется к патологическому очагу в щитовидной железе или в лимфатическом узле. Современная цитологическая диагностика базируется на использовании комплекса морфологических, цитологических и иммунноцитохимических методов, которые обеспечивают выявление маркеров, характерных для клеток разнообразных типов тиреогенных опухолей.

Обязательным считают также срочное гистологическое исследование удаленных после операции замороженных срезов ткани. От результата этого исследования зависит выбор объема дальнейшего хирургического вмешательства.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы основывается на принципе, что любая узловая, смешанная или диффузная трансформация тиреоидной ткани, независимо от функционального состояния железы, должна рассматриваться через призму злокачественного новообразования с морфологической верификацией. Клинических, лабораторных, инструментальных критериев, которые бы разрешило исключить рак щитовидной железы, нет.

Морфологическая диагностика

Морфологическая диагностика обязательно проводится на трех этапах: к операции шляхом пункционной биопсии, во время оперативного вмешательства (исследование мазков, отражений, срочное гистологическое исследование замороженных срезов ткани) и после парафинового проведения препаратов.

Тактика и выбор метода лечение

Основным радикальным методом лечения больных на рак щитовидной железы является хирургическое вмешательство, методика которого постоянно усовершенствуется Операции по поводу рака щитовидной железы нужно выполнять экстрафасциально. Необходимая широкая ревизия всей железы и зон регионарного метастазирования. Это обеспечивается применением широкого доступа с пересечением длинных мышц шеи и препарированием грудино-ключично-сосцевидных мышц. Для предупреждения возможного распространения элементов опухоли целесообразно сначала перевязать верхние и нижние щитовидные артерии и вены. При этом нижнюю щитовидную артерию, учитывая ее тесный контакт с обратным нервом, лучшее перевязывать после выделения нерва. В условиях высокого размещения верхнего полюса щитовидной железы во время перевязки основного ствола верхней щитовидной артерии возможная травма верхнего гортанного нерва, способствует потере чувствительности в зоне надгортанника. Принципы хирургического лечения рака щитовидной железы следующие. В 1 стадии дифференцированных форм рака из А- и В-клеток, особенно в молодом возрасте, у женщин, можно ограничиться гемитиреоидэктомией с удалением перешейка. Целесообразнее в этих случаях выполнять субтотальную тиреоидэктомию (полное удаление пораженной доли, перешейка и субтотально, с оставлением 2-3 граммов, резекция непораженной доли). При не дифференцированном раке (медулярный, анапластический), особенно у мужчин, целесообразно применить субтотальную тиреоидэктомию.

Во II стадии выполняют субтотальную тиреоидэктомию. У больных с III стадией необходимо применять тиреоидэктомию. В IV стадии при возможности удалить опухоль, но с наличием отдаленных метастазов при условии удовлетворительного состояния больного с дифференцированной формой рака, рекомендуется тиреоидэктомия с последующим лечением метастазов радиоактивным йодом. При метастазах в лимфатические узлы шеи выполняют щитовидный вариант фасциально-футлярного удаления клетчатки шеи с сохранением внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Однако в данное время большинство ведущих хирургов мира склоняются к мысли в пользу тиреоидэктомии при любой форме и стадии рака щитовидной железы. Единственной стадией папиллярного рака щитовидной железы, при которой допускается субтотальная тиреоидэктомия, является Т1N0M0. Применение методики тотальной тиреоидэктомии при папиллярных и фолликулярных формах рака, дает возможность поиска для лечения радиоактивным йодом регионарных и отдаленных метастазов. Внешнее облучение и химиотерапия рака щитовидной железы - малоэффективны. Больным с таким заболеванием любой формы после хирургического лечения пожизненно назначаются тиреоидные гормоны. Цель такой терапии - ликвидация признаков послеоперационного гипотиреоза и блокада роста возможных очагов рака щитовидной железы или его метастазов, клетки которых имеют рецепторы к тиреотропину.

Рис. 5.1.10, Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы:

А - доступ по Кохеру; Б - пересечение мышц по средней линии; В - мобилизация претиреоидных мышц; Г - пересечение претиреоидных мышц; Д - субфасциальная мобилизация доли; Е - резекция доли; Є - формирование культи щитовидной железы; Ж - послойное зашивание раны.