Физиология

Основным структурным элементом щитовидной железы является фолликул, заполненный коллоидом.

В паренхиме щитовидной железы есть три вида клеток, которые отличаются друг от друга ультраструктурно, гистохимически и функционально. Основную массу клеток паренхимы щитовидной железы составляют фолликулярные клетки или А клетки, которые вырабатывают гормоны тироксин и трийодтиронин. Фолликулярный эпителий кубический, тем не менее, в зависимости от функционального состояния железы, может изменяться от плоского до цилиндрического.

Клетки Ашкинази-Гюртля или В клетки резко отличаются от фолликулярного эпителия значительно большими размерами, эозинофильной цитоплазмой и округлым, центрально размещенным ядром.

Функция В клеток состоит в синтезе и накоплении биогенных аминов, а именно серотонина.

С клетки (парафолликулярные) расположенные преимущественно группами между фолликулами и ограниченные от полости фолликула фолликулярными клетками. С клетки обеспечивают синтез кальцитонина - гормона, который принимает участие в регуляции уровня кальция в крови и клетках.

В и С клетки относятся к клеткам АРUD-системы.

1.1. Эндемический и спорадический зоб

Эндемический зоб - патология щитовидной железы, которая встречается в биогеохимических регионах с недостаточным содержимым йода в окружающей среде (краевая патология).

Этиология и патогенез. Кроме йодной недостаточности, зобная эндемия усиливается повышенным содержанием кальция в окружающей среде, недостаточностью брома, плохими санитарно-гигиеническими условиями. Влияние на выраженность зобной эндемии имеет также сниженное содержание в окружающей среде кобальта, марганца, цинка. При недостаточности йода в организме снижается синтез тиройдных гормонов. Это приводит к гиперсекреции тиреотропного гормона гипофиза, результатом которого является гипертрофия и гиперплазия эпителия щитовидной железы, которая на начальных стадиях может быть компенсаторной, а дальше развивается зобная трансформация щитовидной железы. Тяжесть эндемии оценивается рядом показателей:

1) соотношение мужчин и женщин, больных зобом (показатель Ленца-Бауера - если он более близкий к 1, то эндемия тяжёлая);

2) преобладание узловых форм зоба над другими формами;

3) наличие кретинизма;

4) зоб у животных;

5) количество лиц с гиперплазией щитовидной железы.

Спорадический зоб - заболевание щитовидной железы у жителей регионов, неэндемических по зобу. Индекс Ленца-Бауера 1:10-1:14. Спорадический зоб развивается вследствие относительной йодной недостаточности, которая обусловлена излишком гуминовых веществ в воде, грунте при достаточном количестве йода, а также нарушением всасывания йода в кишечника, снижением функции печени.

Патоморфология

Макроскопически зоб разделяют на диффузный, узловой и смешанный. По гистологической структурой - паренхиматозный и коллоидный. Иногда встречаются кистозные преобразование железы и кальцинаты. Большие узлы вызовут атрофические изменения окружающих тканей и органов. Так, запущенные формы зоба могут вызвать сдавливание трахеи и её размягчение (трахеомаляция). Признаками перехода эутиреоидного зоба в гипертиреоидный является: преобразование тиреоидного эпителия из плоского в кубический и цилиндрический, наличие сандерсоновых подушечек, сосочков и разветвлений папилломатозных вырастаний, сосредоточение лимфоцитов, редкий вакуолизированный коллоид.

Классификация.

По форме увеличения щитовидной железы различают зоб: 1) диффузный, 2) узловой, 3) смешанный.

Для определения степени увеличения щитовидной железы используют следующую шкалу:

0 - щитовидная железа не пальпируется;

I - пальпируется перешеек железы, который заметный при глотании;

II - пальпируется вся железа, она заметна при глотании;

III - увеличение железы приводит к заметному равномерному утолщению шеи ("толстая шея").

IV - железа значительно увеличена, резко деформирует шею;

V - увеличение достигает больших размеров (зоб больших размеров)

По функциональному состоянию щитовидной железы различают зоб:

1) эутиреоидный (нормальная функция);

2) гипертиреоидный (повышенная функция);

3) гипотиреоидный (сниженная функция).

Диффузное увеличение щитовидной железы I - II степени без нарушения функции и узловой трансформации расценивают как компенсаторное и называют гиперплазией щитовидной железы.

По локализации зоб различают:

1) типичную локализацию (передняя поверхность шеи);

2) шейно-загрудинный зоб;

3) зоб при эктопий щитовидной железы (зоб корня языка, внутригрудной зоб);

4) зоб дополнительных желез (аберрантный зоб);

5) загрудинный зоб.

Симптоматика и клиническое течение. У больных эндемическим эутиреоидным зобом клинические признаки обусловлены, в основным, механическим и рефлекторным влиянием увеличенной щитовидной железы на окружающие его органы. Преимущественно больные жалуются на наличие "опухоли" и деформацию контуров шеи. Беспокоят ощущение сдавления в области шеи, затрудненное дыхание, глотание, а также внезапные приступы кашля (компрессия зоба гортанных нервов). При наличии большого зоба (в особенности шейно-загрудинного, "ныряющего") периодически может возникать затрудненное дыхание (в особенности ночью), вплоть до асфиксии, которая является результатом сдавления и перегиба трахеи, иногда с резким её смещением. Загрудинные зобы часто сопровождаются охриплостью голоса, расширением вен лица, шеи. У больных зобом со сниженной функцией щитовидной железы, как правило, клиника гипотиреоза проявляется общей слабостью, вялостью, сонливостью, снижением памяти, зябкостью, сухостью кожи и отеками, в особенности вокруг глаз. Иногда у таких больных наблюдают запоры. Больные с гипертиреоидным зобом жалуются на раздражительность, сердцебиение, повышенную потливость, тремор рук, плохой сон, ощущение жара. Иногда наблюдается потеря массы тела, понос. Степень выраженности гиперфункции щитовидной железы при эндемическом зобе небольшая, не сопровождается экзофтальмом.

Увеличение щитовидной железы у больных на эндемическим зобом большей частью имеет узловатый или смешанный характер, и лишь у небольшого числа больных (преимущественно лиц юношеского и молодого возраста) наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы. Узловой зоб пальпируют в виде безболезненной опухоли с четкими контурами, которая имеет гладкую поверхность, не спаянная с окружающими тканями и смещается при глотании. Такой зоб имеет эластичную, напряженно-эластичную или плотную консистенцию. При длительном анамнезе в железе возникает очаг фиброза и кальцификация, она становится твердой, бугристой. При диффузном зобе железа напоминает форму мотылька, сохраняет свои контуры, поверхность её гладкая, консистенция большей частью эластическая, иногда мягкая или плотная. Смешанный зоб сочетает проявления узлового и диффузного, однако из тактических соображений, смешанные зобы относят к группе узловых. Отдельные узлы или весь зоб могут частично или полностью смещаться за грудину. Пальпация зоба в таких случаях требует специальных приемов. Исследования проводят в горизонтальном положении больного с валиком под лопатками. При этом пациенту предлагают натужиться, покашлять, что способствует к выводу верхнего полюса или всего зоба из-за грудины (проба Вальсальвы).

Варианты клинического течения и осложнения.

Особенности клинического течения эндемического и спорадичного зоба обусловленные формой зоба (узловой, диффузный, смешанный), степенью увеличения щитовидной железы, характером функционального состояния (эутиреоидный, гипотиреоидный, гипертиреоидный), локализацией (типичная, шейно-загрудинная, эктопия зоба, аберрантный зоб). Имеют значение возраст больного, его конституционные особенности, продолжительность заболевания и характер предшествующего лечения. Осложнения: воспаление зобно измененной щитовидной железы (струмит), кровоизлияния в ткань зоба, асфиксия, малигнизация.

Диагностическая программа. 1.Физикальное обследование, осмотр участка шеи, пальпация щитовидной железы.

2. Сонография, компьютерная томография.

3. Определение функции щитовидной железы (концентрация гормонов, йодных компонентов, исследование йодпоглотителной функции щитовидной железы.

4. По показаниям: рентгенография шеи (кальцинаты, оссификаты) с контрастированием пищевода (компрессия пищевода, трахеи, их смещение, деформация). 5. Рентгенография грудной клетки, в особенности средостения, пневмомедиастинография (внутренне-грудной зоб).

6.Пункционная биопсия под контролем сонографии.

Дифференциальная диагностика. Проводят дифференциальную диагностику эндемического и спорадического зоба с хроническим аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, фибропластическим зобом Риделя, боковыми и срединными костями шеи, липомами и другими опухолями, опухолями и кистами средостения, злокачественными новообразованиями щитовидной железы, метастазами опухолей в шейные лимфатические узлы.

О наличии зоба Хашимото свидетельствуют иммунологические показатели, плотность диффузно измененной щитовидной железы, мозаичность железы на соно-.и сканограмме, уменьшение размеров зоба при преднизолоновой пробе. При зобе Риделя железа бугристая, железообразной плотности, нередко спаянная с окружающими тканями (кроме кожи). Кисты, опухоли шеи, метастазы в лимфатические узлы не смещаются при глотании, не накапливают радиоактивный йод, четко определяются сонографически.

При подозрении на рак щитовидной железы необходимо провести морфологическую верификацию путём пункционной биопсии с последующим цитологическим исследованием.

Тактика и выбор метода лечение. Эндемический зоб подлежит лечению при всех его формах и на всех стадиях развития. Выбор метода лечение зависит от вида зоба (диффузный, узловой, смешанный), степени увеличения щитовидной железы (I-V) и характера осложнений зоба (воспаление, кровоизлияния, асфиксия, малигнизация).

Консервативное лечение проводят препаратами неорганического йода, тироксином и чистыми гормональными препаратами (тироксином, трийодтиронином). Наиболее эффективным является тироксин. Йодные препараты применяют не всегда, так как они менее эффективные и часто является причиной вторичного гипертиреоидизма. Медикаментозное лечение применяют при диффузном увеличении щитовидной железы без признаков компрессии зобом органов шеи. Полинодозные зобы (в особенности у женщин после 50 лет) могут осложняться малигнизацией и потому, если отсутствуют признаки компрессии органов шеи и гипертиреоидизм, также могут лечиться консервативно. Важным аргументом их медикаментозного лечения являются частые рецидивы после операции, так как дифференцировать и удалить все узлы при этой форме зоба тяжело.

Метод и объем хирургического лечения при эндемическом и спорадическом зобе определяют распространением и характером поражения. При этом пользуются принципом, что вся зобно трансформированная паренхима должна быть удалена, а здоровая - максимально сохранена.

Узловые и смешанные формы зоба, независимо от функции железы и ее размеров, подлежат

хирургическому лечению. Гипотиреоз не является противопоказанием к операции, так как удаления зоба приводит к нормализации функции неизмененной паранодулярной ткани. Операция, прежде всего, показана при наличии признаков компрессии органов шеи, зобе больших размеров, вторичном гипертиреоидизме и подозрению на раковое перерождение. Зоб добавочных щитовидных желез (аберрантный зоб) подлежит обязательному хирургическому лечению. Операция состоит в удалении аберрантной железы с ревизией основной щитовидной железы.

Внутригрудной зоб, который развивается при загрудинной эктопии щитовидной железы, также требует обязательного хирургического удаления.

Лучшим доступом является продольная стернотомия. Шейно-загрудинный зоб можно без особых технических усилий удалить из шейного доступа. При языковой эктопий и зоба корня языка у больных без серьезных нарушений языка, глотания, дыхания возможно наблюдения и консервативное лечение. В случае прогрессирующего роста зоба, наличия признаков компрессии, расстройств глотания, травматических кровотечений и подозрения на малигнизацию зоба корня языка необходимо хирургическое лечение - удаление зоба большей частью через боковой разрез глотки.

Острые расстройств дыхания (асфиксия) нуждаются в выполнения операции в экстренном порядке. Оптимальным методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз. При этом методе не бывает случаев механической асфиксии на операционном столе вследствие сдавления или перегиба трахеи в момент мобилизации и вывода зоба в рану. Метод разрешает провести тщательную ревизию всей железы и пространств шеи, прежде всего загрудинного, ретротрахеального, ретроэзофагеального, где могут находиться отшнурованные узлы щитовидной железы. Местную анестезию, а также другие методы общего обезболивания, надо считать резервными.

Для удаления зоба используют поперечный (воротникообразный) разрез по Кохеру в нижнем отделе шеи над грудинноключичными сочленениями. Операцию на щитовидной железе надо начинать с тщательной ревизии и интраоперационной диагностики, которые разрешают определить адекватный объем оперативного вмешательства. Обязательным является освобождение части или всей трахеи путем рассечения перешейка. Это разрешает лучше ориентироваться в топографоанатомической ситуации, обусловленной зобом, а при возникновении асфиксии выполнить трахеостомию. В дальнейшем перешеек и пирамидальная доля подлежат удалению как наиболее опасные в плане возникновения рецидива зоба.

Объем резекции щитовидной железы при эндемическом и спорадичном зобе определяют строго индивидуально. Резекцию щитовидной железы выполняют субфасциально, что предупреждает удаление паращитовидных желез и травму возвратных нервов. Узел надо удалять вместе с паранодулярной, здоровой тканью, так как она функционально неполноценная. Это оправдывается также и онкологическими соображениями. Операция энуклеации узла в настоящее время не выполняется как неадекватная. Вместе с тем, при многоузловом двустороннем зобе, если поражена практически вся щитовидная железа, приходится вылущивать отдельные узлы из здоровой паренхимы, оставляя ее максимальное количество, поскольку паренхима преимущественно размещается тонким пластом на их поверхности. Этот пласт паренхимы нужно рассечь и взыскать ножницами из узла, оставив ее связь с сосудами.

При эндемическом и спорадичном зобе применяют экономные расширенные и субтотальные резекции щитовидной железы с обязательным указанием количества и места оставления здоровой паренхимы,

Из онкологических соображений необходимо во всех случаях проводить интраоперационное экспресс гистологическое исследование удаленной ткани.

Для профилактики рецидива зоба больным после операции необходимо продолжительное время назначать гормоны щитовидной железы с целью снятия тиреотропной стимуляции.