5. Граф логической структуры занятия.

Классификация

ДИАГНОСТИКА

КЛИНИЧЧЕСКАЯ

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

Лечение

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

КОНСЕРВАТИВНОЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ

5 Содержание темы. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

1 Щитовидная железа

1.1. Эндемический и спорадический зоб

1.2. Диффузный токсический зоб

1.3. Воспалительные заболевания щитовидной железы

1.4. Рак щитовидной железы

1Щитовидная железа . Клиническая анатомия и физиология. щитовидная железа (glandula thyroidea) состоит из двух боковых частиц и перешейка. У С % людей встречается пирамидальный отросток в виде дополнительной доли, который связан с перешейком или начинается от левой доли и идет в направления к подъязычной кости, (из хирургической и онкологической точки зрения строение перешейка имеет определенное значение. При его отсутствии можно предположить определенную автономность кровообращения и лимфатической системы правой и левой судеб щитовидной железы. При широком перешейке возможно более быстрое распространение злокачественных опухолей из одной доли в другую и метастазирование по лимфатическим сосудам, которые могут повлиять на объем хирургического вмешательства.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, которое образовано висцеральным листком четвертой фасции шеи. Между капсулой железы и ее влагалищем является рыхлая клетчатка, в которой размещаются артерии, вены, нервы и паращитовидные железы. Паращитовидных желез чаще четыре, по две со стороны каждой доли. Они размещены на задней поверхности щитовидной железы, всегда вне ее капсулы. Ветви возвратного нерва также проходят позади капсулы с обоих сторон трахеи в трахеопищеводной бороздке. За счет утолщения фасциального влагалища (внешней капсулы) формируются связки щитовидной железы, которые соединяют ее с трахеей, гортанью и глоткой. Этим предопределяется подвижность щитовидной железы при глотании.

Перешеек своей задней поверхностью лежит на трахее на уровне от второго до четвертого ее хряща, но может достигать первого или опускаться к шестому кольцу трахеи. Это следует иметь в виду при выполнении трахеостомии. Боковые доли своей верхней частью заходят на внешнюю поверхность щитовидного хряща, а снизу они опускаются до 5-7 колец трахеи. Доли щитовидной железы прилегают к трахее, гортани, глотки, пищевода и прикрывают медиальную часть общих сонных артерий на уровне их средней трети.

Пищевод на уровне шестого шейного позвонка, который соответствует нижнему краю перстневидного хряща, отклоняется влево, поэтому при операциях на левой доле щитовидной железы надо опасаться повреждения пищевода.

Кровоснабжение железы осуществляют две верхние (ветви наружной сонной артерии) и две нижних щитовидных артерии (ветви шейно-щитовидного ствола, которые отходит от подключичной артерии) и в 12 % случаев - а. imma, которая отходит от дуги аорты.

Вены щитовидной железы образовывают на ее поверхности и вне железы ряд сплетений. Верхние и средние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную, нижние - в плечеголовную вену. V. imma хорошо развита, постоянная, большей частью впадает в левую плечеголовную вену, иногда - в правый венозный синус. Существует великое множество анастомозов между венами, но особое значение для хирурга при операциях на щитовидной железе имеют средние щитовидные вены (вены Кохера), которые отходят от боковых поверхностей долей. Они очень короткие, имеют прямой ход и вливаются непосредственно во внутреннюю яремную вену. При смещении нижнего полюса железы вены Кохера легко разрываются, что может привести к сильному кровотечению. Поэтому манипуляция выделения боковых краев щитовидной железы пальцем является опасной.

Регионарными лимфатическими узлами щитовидной железы являются латеральные глубокие лимфатические узлы (верхние, средние, нижние), которые расположены вдоль внутренней яремной вены от угла нижней челюсти, сосцевидного отростка и нижнего полюса вокруг ушной слюнной железы к уровню впадения указанной вены в подключичную. Они собирают лимфу от боковых долей, а предгортанные лимфатические узлы - от перешейка и близких к нему частей боковых долей. Лимфатическими коллекторами являются также заглоточные лимфатические узлы, которые анастомозуют с паратрахеальными и параэзофагеальными лимфатическими узлами, а также с лимфоузлами передневерхнего средостения.

Нервы щитовидной железы являются ветвями симпатического и обоих гортанных нервов. Возвратный гортанный нерв преимущественно входит в гортань одним стволом. Изредка он делится на уровне нижнего полюса щитовидной железы на две или больше ветви. Возвратный нерв является очень нежным, чаще повреждается на заднебоковой поверхности щитовидной железы на границе нижней и средней её трети, а также при перевязке нижних щитовидных артерий при экстрафасциальном удалении железы.