ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ № 1

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Для студентов пятого курса.

Гомель 2002

АППЕНДИЦИТ

Клиническая картина острого аппендицита многообразна. Она зависит от:

I. Локализации слепой кишки и червеобразного отростка. Принято выделять:

1) переднее;

2) медиальное;

3) латеральное;

4) тазовое;

5) левостороннее;

6) ретроцекальное и ретроперитонеальное положение отростка.

II. Патологоанатомических изменений в самом червеобразном отростке, т. е. от формы острого аппендицита.

III. Изменений в окружающих слепую кишку и червеобразный отросток органах.

IV. Возраста больного.

V. Физиологического состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний.

VI. Развивающихся при остром аппендиците осложнений.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ ТАЗОВОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.

Тазовое расположение отростка у женщин составляет до 30 %, у мужчин – до 16 %. Начало заболевания чаще всего типичное: боли начинаются в эпигастрии или по всему животу и спустя несколько часов локализуются либо над лоном, либо над паховой связкой справа. Тошнота и однократная рвота встречаются также часто, как при типичном расположении отростка. Возможны дизурические расстройства (учащенное болезненное мочеиспускание), тенезмы, частый кашицеобразный стул со слизью. Температурная реакция в связи с ранним отграничением воспалительного процесса выражена незначительно. При пальпации живота боли выявляются в надлобковой области, либо в подвздошно-паховой области справа. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют, либо появляются поздно. Не характерны типичные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона. В ряде случаев определяется положительный симптом Коупа — болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Методика выявления — в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом больной ощущает боль в глубине таза справа.

В диагностике основное значение имеют влагалищное и ректальное исследования. Лейкоцитарная реакция выражена слабее, чем при типичном расположении отростка. Возможны изменения в моче — микрогематурия, появление белка, лейкоцитов и цилиндров. Специальные методы исследования. У женщин пункция заднего свода влагалища, УЗИ органов малого таза, лапароскопия.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ПРИ РЕТРОЦЕКАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.

Расположение отростка позади слепой кишки, в среднем составляет 10—12 % при этом ретроперитонеально — в 1-2 %.

Варианты ретроцекального расположения червеобразного отростка:

1. Интраперитонеальное (позади слепой кишки, в свободной брюшной полости);

2. Мезоперитонеальное (частично располагается забрюшинно);

3. Ретроперитонеальное (полностью в забрюшинном пространстве);

4. Интрамуральное (в толще стенки слепой кишки).

Начало заболевания чаще всего типичное с возникновения болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или поясничной области справа.

Тошнота и рвота наблюдаются реже. Нередко в начале заболевания может быть 2-3-х кратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью, вследствие раздражения слепой кишки прилежащим воспаленным отростком. Возможна иррадиация болей в поясничную область, правое бедро, половые органы. Если червеобразный отросток расположен в тесном соседстве с почкой или мочеточником, то могут возникать дизурические расстройства.

Температура тела повышается несколько больше, чем при типичном расположении отростка. При развитии забрюшинной флегмоны температура тела повышается до 38-39 С. Может наблюдаться сгибательно-приводящая контрактура правой нижней конечности. При пальпации живота болезненность локализуется в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области и симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют или выражены незначительно. Может отмечаться напряжение мышц заднебоковой стенки живота справа, положительные симптомы Варламова, Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Островского. При запущенном процессе на первый план выступают симптомы интоксикации и септическое состояние больных (высокая температура тела, лейкоцитоз). В связи со слабо выраженной клинической картиной, трудностями ранней диагностики, а также вследствие частой деформацией, перегибами отростка и плохим его опорожнением часто развиваются деструктивные изменения с переходом на забрюшинную клетчатку и развитием флегмоны. Лейкоцитарная реакция повышается несколько больше. В моче может быть белок, эритроциты.

ПОДПЕЧЕНОЧНЫЙ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.

Частота — 0,4-1,9 % случаев (Изимбергенов Н. И.,1984). Червеобразный отросток может располагаться свободно в брюшной полости, ретроцекально (в том числе забрюшинно), в сращениях, быть спаянным с нижней поверхностью печени, желчным пузырем.

Такая клиническая форма острого аппендицита проявляется болью в правом подреберье различной интенсивности, что порождает мысль об остром холецистите. Однако и в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза, при этом можно выявить симптом перемещения болей из надчревья в правое подреберье. Нередко боль сопровождается тошнотой и рефлекторной рвотой, которая никогда не бывает многократной. При прогрессирующем воспалении в отростке, свободно лежащим на передней или медиальной стенке слепой кишки, появляется защитное напряжение мышц брюшной стенки. При пальпации правого подреберья может обнаруживаться инфильтрат. В отличие от острого холецистита боли при аппендиците не сопровождаются характерной иррадиацией в правое плечо и надплечье. Специфичные симптомы острого холецистита не выражены совсем или же выражены очень слабо только отдельные из них (Ортнера). При пальпации наибольшая болезненность определяется латеральнее и несколько ниже зоны расположения желчного пузыря. Во многих случаях отмечаются нерезко выраженные симптомы Ровзинга, Ситковского и Бартомье-Михельсона.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ С МЕДИАЛЬНЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.

При данной локализации червеобразного отростка клиническая картина развивается более бурно, за счет вовлечения в воспалительный процесс серозной оболочки прилегающих петель кишечника. Болевой синдром при этом выражен резче, довольно быстро присоединяется вздутие живота и парез кишечника.

При пальпации живота обнаруживается напряжение мышц всей передней брюшной стенки, однако, более выраженное в правой подвздошной области.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ С ЛЕВОСТОРОННЕЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.

Локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена несколькими причинами: обратным расположением внутренних органов (1:15000 людей), наличием удлиненной брыжейки слепой кишки при медиальном расположении отростка, смещением длинного отростка в сторону сигмовидной кишки и другими аномалиями развития тонкой и толстой кишок.

При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиническая симптоматика острого аппендицита с левой стороны. Диагностическое сомнение в пользу острого аппендицита разрешается, когда имеется подтверждение о тотальном обратном расположении органов. При этом сердце находится с правой стороны, печень — с левой. При частичном обратном расположении органов брюшной полости создаются дополнительные трудности в постановке правильного диагноза, поскольку слева может располагаться только восходящий отдел толстой кишки с отростком.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ.

Частота острого аппендицита в возрасте старше 50 лет от 1,1 до 8,9 %. Летальность среди больных старческого возраста в 3 раза выше, чем среди даже пожилых, и достигает 3 %.

Острый аппендицит в данном возрасте нередко протекает сглажено, часто с дополнительными наслоениями, поэтому правильное решение вопроса о характере заболевания у этой группы больных является сложной задачей.

Следует учитывать возрастную психологию больных, при этом пожилые пациенты, как правило, терпеливо относятся к различным болевым ощущениям, путают анамнез, возникающие изменения могут вызвать клиническую симптоматику других самостоятельных заболеваний или привести к обострению сопутствующих хронических, имеющихся у этой категории больных. При этом они нередко начинают самолечение, применяют слабительные и очистительные клизмы. Этим объясняется одна из причин позднего поступления больных в стационар. Другая причина заключается в том, что острый аппендицит в этом возрасте у большинства больных вначале протекает без четко выраженного болевого синдрома. Это объясняется тем, что с возрастом притупляется болевая, тактильная и температурная чувствительность, постепенно атрофируются мышцы, снижается реакция эндокринных органов на различного рода стрессовые воздействия.

Многие авторы отмечают, что у больных данной возрастной группы заболевание начинается постепенно, у них даже не удается выявить характер его начала. Боль, как правило, не выражена, локализуется за пределами правой подвздошной области, нередко носит неопределенный характер. При обследовании больных обнаруживают большинство симптомов острого аппендицита, типичных для молодых, но у пожилых эти симптомы выражены не резко, сглажены, и для правильной оценки состояния больного врач должен вводить своеобразный “коэффициент поправки” на возраст. Напряжения мышц брюшной стенки может отсутствовать, живот кажется мягким доступным пальпации, но при проведении сравнительной пальпации правой и левой подвздошных областей, можно уловить разницу и некоторое напряжение мышц справа. Болезненность при этом нерезкая, но все же имеется и ее не следует недооценивать.

Температурная реакция часто отсутствует (90 % больных). Лейкоцитоз может быть невысоким, и то, что мы принимаем за его отсутствие, для них может быть удвоением числа лейкоцитов по сравнению с нормой. В связи с поздним поступлением больных в стационар, трудностями диагностики и, прежде всего возрастными изменениями сосудов объясняется большая частота деструктивных форм аппендицита у данной категории больных. Сравнительно часто у них острый аппендицит осложняется вялотекущим аппендикулярным инфильтратом или разлитым перитонитом. Частота диагностических ошибок у них значительно больше, чем у молодых и составляет в среднем на догоспитальном этапе 25 %, а в 3 % — в условиях стационара. Наличие сопутствующих заболеваний также затрудняет диагностику и лечение острого аппендицита у пожилых больных. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, часто наличие сахарного диабета меняют клиническую картину заболевания, затрудняя не только диагностику, но и выполнение наркоза, операции и ведение послеоперационного периода.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ.

Среди неотложных оперативных вмешательств у детей на первом месте по частоте стоит операция по поводу аппендицита (73,5 %). Заболевают острым аппендицитом дети всех возрастов, реже до 2-х лет, однако могут болеть острым аппендицитом и грудные дети. С возрастом заболеваемость острым аппендицитом нарастает и достигает наибольшей величины к 6-8 годам (В. И. Колесов). Об актуальности диагностики острого аппендицита в детском возрасте, свидетельствует тот факт, что от 25 до 50 % летальности от острого аппендицита приходится именно на детский возраст.

Анатомо-топографические особенности правой подвздошной области у детей первых лет жизни:

• высокое расположение купола слепой кишки;

• широкий просвет червеобразного отростка;

• недостаточное развитие лимфоидного и нервного аппарата отростка;

• недоразвитие сальника и слабые пластические свойства брюшины.

Воспалительные изменения в отростке у детей первых лет жизни развиваются значительно быстрее, чем в более старшем возрасте, и чем моложе ребенок, тем эта особенность более выражена. У них, как правило, обнаруживают тяжелые деструктивные формы аппендицита и летальность в 20-30 раз выше, чем среди детей старшего возраста. Разнообразие клинического течения и отсутствие объективных симптомов острого аппендицита у детей младшей возрастной группы создают значительные трудности в диагностике этого заболевания. Клиническая картина характеризуется преобладанием общих симптомов, что объясняется генерализованной реакцией детского организма на выраженный воспалительный процесс независимо от его локализации. При этом многие из общих симптомов встречаются не только при остром аппендиците, но и целом ряде других заболеваний. Тем не менее, можно выделить ряд симптомов, которые, хотя и не являются специфичными для острого аппендицита, но встречаются при данном заболевании с наибольшим постоянством. К ним относятся:

• боль

• повышение температуры

• рвота

Как правило, данные симптомы выявляются из анамнеза родителей, однако они не редко сообщают не совсем точные данные, стараясь связать заболевание с простудой, погрешностями в диете и т. д. Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боли в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боли нет и судить о наличии этого признака можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важными среди них являются изменения поведения ребенка, нарушение сна.

Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той четкой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых. Рвота у детей в отличие от взрослых чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста нередко учащен. Характерной является поза больного ребенка. Он лежит на правом боку или спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает ее от осмотра врача. При осторожной пальпации здесь нередко удается выявить гиперэстезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Выявить локализацию напряжения брюшной стенки и его истинный характер при беспокойном поведении ребенка без проведения дополнительных мер невозможно. С этой целью рекомендуется проводить исследование ребенка во время сна, в том числе — медикаментозного. Для этого после очистительной клизмы вводится 3 % раствор хлоралгидрата из расчета 10 мл на год жизни. Сон наступает через 15-20 мин; в это время проводится обследование живота для выявления локальной болезненности и истинного напряжения брюшной стенки, сохраняющихся во время сна. В первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Крымова, Бартомье-Михельсона. Температура уже с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает 38⁰С и выше. Число лейкоцитов также повышено, но оно редко превышает 20,0 тыс. наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом.

При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслуживают внимания следующие заболевания:

плевропневмонии, острый гастроэнтерит, дизентерия, геморрагический васкулит.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ.

Частота аппендицита у беременных колеблется и дает большой разброс. По данным хирургов она составляет от 0,66 до 10 %; гинекологи приводят цифры от 0,007 до 0,4 %. Приводятся и другие цифры: из 1000 беременных женщин заболевает одна; на 10 000 беременных у 46,7 развивается острый аппендицит. Развитие деструктивного аппендицита может привести к прерыванию беременности и гибели плода у 4-6 % больных.

При аппендиците у беременных 3/4 случаев заболевания приходится на первую половину беременности (до 20 недель) и лишь 1/4 — на вторую ее половину. Течение аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от течения острого аппендицита вне беременности. Существенные отличия имеет лишь острый аппендицит, осложняющий вторую половину беременности. При этом болевой синдром может быть не выраженным, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее, внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка. Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко наблюдается при беременности. При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности, и локальная болезненность будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными симптомы раздражения брюшины. Для выявления локализации болезненности целесообразна пальпация больной на левом боку. В этот период, как правило, хорошо выражен псоас симптом Образцова и в ряде случаев Ситковского и Бартомье-Михельсона. Большое значение имеет положительный симптом Михельсона: усиление болей в положении на правом боку (беременная матка давит на воспалительный очаг). Надавливание на матку слева направо и усиление болезненности при этом подтвердят диагноз острого аппендицита. Температурная реакция выражена слабее, чем при аппендиците вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12,0 тыс. у беременных — явление физиологическое. Все беременные с подозрением на острый аппендицит нуждаются в более ранней госпитализации и динамическом наблюдении хирурга совместно с акушергинекологом.

ЭМПИЕМА ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.

Встречается в 1-2 % случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и стоит ближе всего к флегмонозному аппендициту, но в клиническом отношении имеет существенные от него различия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области. Эти боли тупые, они медленно прогрессируют, достигают максимума лишь к 3-5 дню заболевания. К этому времени боли нередко принимают пульсирующий характер, наблюдается однократная или двукратная рвота. Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры до 38⁰-39⁰ С.

При объективном исследовании даже в поздних стадиях заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. Симптом Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительные. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность; у худощавых людей удается прощупать резко утолщенный, болезненный червеобразный отросток. Число лейкоцитов в первые 1-2 суток остается нормальным, в последующем наблюдается быстрое его увеличение до 20,0 тыс. и выше, с нарастанием нейтрофильного сдвига, что подтверждается наличием выраженного воспалительного процесса в брюшной полости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

Дифференциальный диагноз острого аппендицита необходимо проводить:

1. С заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (острый гастрит, обострение язвенной болезни, прободная язва).

2. С заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы (печеночная колика, острый холецистит, острый панкреатит).

3. С заболеваниями кишечника (острый энтероколит, болезнь Крона, острый дивертикулит, глистная инвазия, острая кишечная непроходимость).

4. С гинекологическими заболеваниями (острый аднексит, пельвиоперитонит, внематочная беременность, разрыв и перекрут яичника).

5. С заболеваниями почек (почечная колика, острый пиелонефрит, паранефрит).

6. С заболеваниями сердца и легких (инфаркт миокарда, плевропневмония, диафрагмальный плеврит).

7. Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с инвагинацией кишечника, опухолями толстой кишки и забрюшинного пространства.

ПЛАН ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПРОГРАММЫ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ.

1. Тщательно собрать анамнестические данные.

2. Путем пальпации, перкуссии и изменения положения больного выявить симптомы, характерные для острого аппендицита.

3. Сделать анализ крови и общий анализ мочи.

4. Произвести ректальное исследование, а у женщин, кроме того — вагинальное исследование.

5. Произвести измерение ректальной и подмышечной температуры (увеличение этой разницы больше 1⁰С говорит о воспалительном процессе в брюшной полости).

6. Исключить соматические заболевания, симулирующие острую патологию в брюшной полости. Для этого необходимо:

   • исследовать состояние дыхательной системы (при необходимости произвести рентгеноскопию грудной клетки);

   • исследовать функцию сердечно-сосудистой системы (определение частоты и характера пульса, измерение артериального давления, а у лиц пожилого возраста делается ЭКГ);

   • при подозрении на урологическое заболевание необходимо выполнить УЗИ почек, сделать обзорный снимок почек, урографию, хромоцистоскопию.

7. Выполнить обзорный снимок брюшной полости.

8. Выполнить УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки, поджелудочная железа, у женщин — органы малого таза).

Возможно применение:

• цветной термографии

• измерения электрокожного сопротивления

• электромиографии брюшной стенки

• лапароскопии

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.

Хирургическая тактика при остром аппендиците в настоящее время едина и определена решениями III Всероссийской конференции хирургов (Воронеж, 1967). Наиболее важные пункты этих решений сводятся к следующим:

1. При подозрении на острый аппендицит больного срочно госпитализировать в хирургическое отделение.

2. При установлении диагноза “Острый аппендицит” показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания. Исключение из этого правила могут составлять лишь больные с наличием плотного, хорошо отграниченного, неподвижного инфильтрата.

3. При неясных клинических проявлениях, если состояние больного позволяет, необходимо пристальное динамическое наблюдение в госпитальных условиях максимум в течение 12 часов с использованием дополнительных методов исследования (рентгенологического, лабораторного, урологического, специального: цветной термографии, измерение электрокожного сопротивления, электротермометрии, электромиографии, лапароцентеза, лапароскопии, в зависимости от метода, наиболее разработанного в данном медицинском учреждении). Если по каким-то причинам эти методы невозможно применить или они дают неясные результаты, а диагноз аппендицита исключить невозможно, показана операция с диагностической целью. Наблюдая больного с острым аппендицитом, необходимо в динамике через каждые три часа производить полный анализ крови.

4. Отказ от госпитализации больного с диагнозом “острый аппендицит” должен быть строго обоснован и сделан лишь после тщательного осмотра больного и проведения необходимых анализов.

5. При наличии у больного аппендицитом заболевания, серьезно отягощающего его общее состояние (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, декомпенсация кровообращения) и делающего высоким риск оперативного вмешательства, допустимо в исключительных случаях короткое время применять консервативный метод лечения (холод, антигистаминные препараты, спазмолитики, антибиотики). Основным условием такой терапии является короткий период времени с начала заболевания, а главное возможность осуществления квалифицированного врачебного и лабораторного контроля.

6. Беременность является не противопоказанием к операции при остром аппендиците, а, напротив, настоятельной необходимостью, особенно во второй половине беременности, когда клиническая картина заболевания является стертой.

7. Частой причиной ошибок при остром аппендиците является не излишек, а недостаток применения всего арсенала диагностических методов и приемов и отсюда запоздалая диагностика.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

В клиническом течении острого аппендицита выделяют следующие осложнения:

1. Аппендикулярный инфильтрат.

2. Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.).

3. Разлитой перитонит.

4. Забрюшинную флегмону.

5. Септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит).

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА.

Причинами осложнений при остром аппендиците являются:

1. позднее оперативное вмешательство вследствие позднего установления диагноза;

2. дефекты хирургической техники;

3. непредвиденные причины.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ.

1. Осложнения операционных ран:

1. нагноение раны;

2. эвентрация;

3. серома;

4. инфильтрат;

5. лигатурный свищ.

2. Осложнения со стороны брюшной полости:

1. перитонит вследствие запущенного острого аппендицита на догоспитальном этапе лечения больного или возникший в результате несостоятельности швов культи червеобразного отростка;

2. абсцессы и гнойники брюшной полости (чаще вследствие общего перитонита);

3. кишечные свищи;

4. кровотечения (возможны как в зоне послеоперационной раны — подкожные, межмышечные, так и в брюшную полость);

5. острая послеоперационная кишечная непроходимость;

3. Осложнения со стороны других органов и систем:

1. дыхательной;

2. сердечно-сосудистой;

3. мочевыделительной и др.

Несвоевременное поступление больных, поздняя диагностика являются причинами возникновения осложнений при остром аппендиците. Наиболее частое осложнение — образование инфильтратов и абсцессов в брюшной полости.

Термином “аппендикулярный инфильтрат” принято обозначать конгломерат воспалительно-измененных органов и тканей, в центре которого находится подвергшийся частичной или полной деструкции червеобразный отросток.

Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 1-3 % случаев. Главным образом он является результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо реже — результатом диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе.

Типичная клиника аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в первые дни болезни самостоятельные боли полностью стихают, самочувствие больных улучшается, хотя температура еще остается субфебрильной. Общее состояние больных при этом также улучшается. При объективном исследовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины. В то же время в правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Размеры инфильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Нередко оказываются положительными симптомы Ровзинга и Ситковского. Лейкоцитоз, как правило, умеренный с наличием нейтрофильного воспалительного сдвига. В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительную роль играет анамнез.

Дифференциальный диагноз проводится с опухолями толстой кишки и забрюшинного пространства, заболеваниями правой почки, заболеваниями гениталий у женщин.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает своеобразие хирургической тактики, которая принципиально является консервативно-выжидательной: в первые дни постельный режим, щадящая диета, антибактериальная терапия, местно — холод; по стихании острых явлений — рассасывающая физиотерапия. При отсутствии тенденции к нагноению полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит спустя 3-5 недель от начала заболевания. Больным рекомендуют плановую аппендэктомию через 2-3 месяца после выписки из стационара. При неблагоприятном течении процесса развивается абсцедирование инфильтрата. В таких случаях выражена боль, сохраняется высокая температура тела. При объективном исследовании отмечается болезненность в правой подвздошной области, умеренное напряжение мышц брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины. При осторожной пальпации обнаруживают инфильтрат с нечеткими границами, размеры которого постепенно увеличиваются. В крови — лейкоцитоз — со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Аппендикулярный абсцесс лечат оперативно. Его вскрывают вне, или чрезбрюшинно кратчайшим путем над местом проекции абсцесса, проникая в полость его тупо и предупреждая попадание гноя в свободную брюшную полость. При обнаружении гангренозного отростка, последний удаляют. Чаще же червеобразный отросток расплавлен. Полость абсцесса дренируют.

Абсцессы брюшной полости аппендикулярного происхождения, помимо правой подвздошной ямки, могут локализоваться между петлями кишечника, в поддиафрагмальном пространстве и прямокишечно-маточном или прямокишечно-пузырном углублении (Дугласовом кармане).

Клиническая картина подобных абсцессов характерна: высокая температура, нарастающая интоксикация, воспалительный сдвиг в крови, умеренный парез кишечника, пальпируемое в брюшной полости болезненное образование. Исключение составляют лишь поддиафрагмальный абсцесс, имеющий вначале скрытое течение. В последующем появляются боли при глубоком вздохе, сглаженность межреберных промежутков, мнимое увеличение границ печени, высокое стояние купола правой диафрагмы и реактивный выпот в плевральной полости.

Для абсцесса Дугласова кармана характерны учащенный болезненный стул, иррадиация болей в промежность, прямую кишку, дизурические явления. При ректальном и влагалищном исследовании удается определить располагающийся кпереди от прямой кишки болезненный инфильтрат с участком размягчения. Распознавание абсцесса брюшной полости служит показанием к его неотложному вскрытию.

Абсцесс Дугласова кармана вскрывается через прямую кишку у мужчин и через задний свод влагалища — у женщин.

Тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — гнойный тромбофлебит вен портальной системы. Тромбофлебит начинается в венах червеобразного отростка и по подвздошно-ободочной вене распространяется на брыжеечную и воротную вены, а иногда образуются и абсцессы печени. Пилефлебит проявляется повторным потрясающим ознобом, высокой (39⁰-40⁰ С) температурой тела, прогрессирующим ухудшением состояния больного. Отмечается боль в правом подреберье, увеличивается печень, появляются асцит, выпот в плевральной полости.

Лечение пилефлебита связано с большими трудностями и заключается в устранении либо рациональном дренировании первичного очага инфекции, реканализации пупочной вены с введением в нее антибиотиков резерва, кортикостероидов и антикоагулянтов, применением дезинтоксикационных средств. При образовании абсцессов в печени их обязательно вскрывают. Следует отметить, что абсцессы при пилефлебите, как правило, множественные и мелкие, что обусловливает трудности их хирургического лечения и плохой прогноз.

Большинство ошибок при остром аппендиците допускается на догоспитальном этапе, и основная причина ошибок лежит в нарушении существующих четких рекомендаций по диагностике и лечебной тактике, а также недостаточной ургентной настороженности врачей общей практики и хирургов.

Желчнокаменная болезнь.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), реже — в желчных протоках (холедохолитиаз).

Это одно из широко распространенных заболеваний. Частота холелитиаза в развитых странах Европы и Америки достигает 10 — 15 % и значительно повышается с возрастом — с 4-5 % в возрасте 30-40 лет до 35 % в возрастной группе свыше 70 лет. Соотношение женщин и мужчин, страдающих ЖКБ, составляет в среднем 4:1, уменьшаясь в старших возрастных группах. Частота заболеваемости по г. Минску составляет у женщин 49,1 %, у мужчин — 15,5 %.

Морфологическим субстратом ЖКБ являются камни желчного пузыря в 75 %, внепеченочных желчевыводящих путей в 23 % и внутрипеченочных желчных протоков в 1 % случаев. Их количество может варьировать от 1 до нескольких тысяч, а размеры — от песчинки до 6-8 см в диаметре. По химическому составу около 90 % камней являются холестериновыми (содержание холестерина превышает 50 %), или смешанными (содержание холестерина — 20-50 %), остальные 10 % камней пигментные.

В этиопатогенезе образования конкрементов выделяют три основные причины:

• нарушение обмена веществ

• воспалительные изменения эпителия желчного пузыря

• застой желчи

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

1. Бессимптомная (латентная, камненосительство). У 70-80 % больных камни желчного пузыря не вызывают никаких жалоб. Риск развития билиарной боли у асимптомного носителя желчных камней составляет 1-4 % в год, а риск развития билиарных осложнений — 0,1-0,4 % в год.

2. Диспепсическая форма.

3. Хроническая болевая.

4. Хроническая рецидивирующая (хронический калькулезный холецистит).

5. Осложненная форма.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЖКБ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ.

1. Рентгенологические:

1. Обзорная рентгенография области печени и желчных путей.

2. Непрямое контрастирование желчных путей:

3. оральная холецистография;

4. внутривенная холецистохолангиография;

5. Прямое контрастирование желчных путей:

6. чрескожные способы;

7. интраоперационная холангиография;

8. фистулохолангиография;

9. ЭРХПГ;

10. комбинированные способы прямого контрастирования.

11. Дуоденография (релаксационная дуоденография).

    2. Компьютерная томография.

3. Ультразвуковая диагностика.

4. Радиоизотопные методы исследования.

5. Лапароскопия.

Инструментальные методы исследования желчевыводящих путей во время операции.

• Интраоперационная холангиография.

• Холангиоманометрия.

• Дебитохолангиометрия.

• Холедохоскопия.

• Зондирование желчных протоков (зонды Долиотти с диаметром от 1 до 5 мм)

• интраоперационное ультразвуковое исследование.

• Трансиллюминация желчных протоков.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ЖКБ.

1. Бессимптомные (“немые”) камни желчного пузыря обычно требуют выжидательной тактики, поскольку у большинства больных никогда не развиваются выраженные симптомы или осложнения болезни. Исключение составляют больные с сахарным диабетом, у которых высок риск развития острого холецистита.

2. Симптоматические камни желчного пузыря подлежат хирургическому лечению, при котором методом выбора является холецистэктомия: “открытая”, из “минидоступа”, лапароскопическая.

3. Больным, отказывающимся от операции или имеющим к ней противопоказания возможно проведение различных вариантов неоперативного лечения:

1. пероральная терапия желчными кислотами (хенофальк);

2. экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия;

3. местное растворение камней с помощью введения эфира метилтербуталина (метод предусматривает катетеризацию желчного пузыря ретроградным или чрезпеченочным доступом, после чего в него вводится растворитель).

ОСЛОЖНЕНИЯ ЖКБ И КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА.

ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 90-95 % случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Патогенез острого воспалительного процесса, болевого синдрома обусловлен сильным перерастяжением полости желчного пузыря. Кроме нарушения оттока желчи, в перерастянутом пузыре нарушаются циркуляция крови в сосудах, кровоснабжение стенки. Перерастяжение кровеносных сосудов — один из факторов развития деструктивных изменений в стенке пузыря как результат нарушения питания. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная бактериями, изначально содержащихся в желчном пузыре (в 20-30 %) или проникновении инфекции по протокам, гематогенным или лимфогенным путем.

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита.

1. Неосложненный (калькулезный, бескаменный):

1. катаральный;

2. флегмонозный;

3. гангренозный.

2. Осложненный:

1. околопузырным инфильтратом;

2. околопузырным абсцессом;

3. эмпиемой желчного пузыря;

4. прободением пузыря;

5. желчным перитонитом (без видимой перфорации);

6. механической желтухой;

7. холангитом, абсцессы печени;

8. наружным или внутренним свищем;

9. острым панкреатитом.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО C ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ.

В остром периоде.

1. Клинический анализ крови с динамикой количества лейкоцитов и динами кой формулы крови.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, фибриноген, сахар крови, содержание ферментов (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ (V фракция), амилаза).

3. Коагулограмма.

4. Анализ мочи с динамикой уроамилазы.

5. Группа крови и резус-фактор.

6. Рентгеноскопия грудной клетки.

7. УЗИ (печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, почек).

8. ЭКГ и консультация терапевта.

После стихания острых воспалительных явлений:

1. Внутривенная или пероральная холецистохолангиография (если данные эхотомографии нечеткие).

2. ФГДС или рентгенологическое контрастное исследование желудка или двенадцатиперстной кишки.

3. ЭРХПГ (по показаниям).

Дифференциальный диагноз.

Проводят с острым аппендицитом, язвой желудка или 12-перстной кишки, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, почечной коликой, правосторонней плевропневмонией, инфарктом миокарда, гепатитом, инфекционными заболеваниями.

Лечебная тактика.

Основные положения по лечебной тактике при остром холецистите были выработаны на VI и дополнены на XV пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов (Ленинград, 1956 и Кишенев,1976). Согласно этим положениям тактика хирурга при остром холецистите должна быть активно-выжидательной.

Основные принципы этой тактики состоят в следующем:

1. Все больные с острым холециститом в обязательном порядке должны госпитализироваться в хирургические стационары и рассматриваться как больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

2. По клиническому течению и эффективности консервативного лечения больные разделены на три основные группы и даны принципы соответствующей хирургической тактики:

• Показанием к экстренной операции, которая выполняется в первые 2-3 часа с момента госпитализации, является гангренозный и прободной холециститы, а также холецистит, осложненный диффузным или разлитым перитонитом.

• Показанием к срочной операции (спустя 24-48 ч) являются отсутствие эффекта от консервативного лечения при сохранении симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений, а также случаи нарастания общей интоксикации и появления симптомов раздражения брюшины, что свидетельствует о прогрессировании воспалительных изменений в желчном пузыре и брюшной полости.

• При отсутствии симптомов интоксикации и местных перитонеальных явлений больным проводится консервативное лечение. Если в результате консервативных мероприятий удается купировать воспалительный процесс в ближайшие 24 часа, вопрос об операции у этих больных решается индивидуально после всестороннего клинического обследования.

• Оперативное вмешательство у данной категории больных выполняется в “холодный” период, не выписывая из стационара через 7-12 дней.

ПЕРИВЕЗИКАЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ И АБСЦЕСС.

Отграниченный перитонит в большинстве случаев ведет к формированию воспалительного инфильтрата. Околопузырный инфильтрат выявляются на 3-4 день заболевания. Клинически он характеризуется наличием в правом подреберье плотного образования, неподвижного, с четкими границами. При тенденции к стиханию воспалительного процесса и рассасыванию инфильтрата уменьшаются боли в животе, исчезают перитонеальные симптомы, уменьшается лейкоцитоз, нормализуется температура. Полное рассасывание инфильтрата при медикаментозной терапии происходит через 1,5 — 2 недели. При вирулентной инфекции возможно прогрессирование воспалительного процесса и образование околопузырного абсцесса. Кроме того, абсцессы могут быть внутрипеченочные, поддиафрагмальные, подпеченочные, сальниковой сумки (при сочетании с панкреонекрозом). При наличии перивезикального инфильтрата выполнение холецистэктомии в ряде случаев очень сложно, при этом используют различные способы холецистэктомии (комбинированная, по С. П. Федорову (на пальце), по Литтману (на зонде), “мукоклазия” (коагуляция слизистой пузыря). При наличии абсцесса производится пункция абсцесса, эвакуация гноя электроотсосом, затем тупым путем вскрывается абсцесс, полость его санируется и выполняется холецистэктомия. Операция заканчивается тампонированием полости абсцесса.

ХОЛАНГИТ.

Классификация.

По этиологии:

— бактериальный;

— гельминтозный;

— токсический и токсико-аллергический;

— вирусный;

— аутоиммунный.

По течению:

— острый;

— хронический.

По патогенезу:

— первичный (бактериальный, гельминтозный, аутоиммунный);

— вторичный:

на фоне подпеченочного холестаза (стриктуры, стенозы, холедохолитиаз, опухоли)

на почве заболеваний без подпеченочного холестаза (билиодигестивных анастомозов, недостаточность сфинктера Одди, послеоперационный холангит, холестатический гепатит и билиарный цирроз печени).

По характеру воспаления:

— катаральный;

— фибринозный;

— гнойный.

Первичные холангиты рассматриваются как самостоятельное осложнение. Они сочетаются с абсцессами печени, сепсисом. Вторичные холангиты как осложнение ЖКБ и холецистита чаще протекают по типу слабовыраженного катарального воспаления и морфологически даже на операции себя не проявляют.

Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, может развиться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на желчные внепеченочные протоки, а чаще всего он возникает при обтурации протоков — обтурационный холангит, вследствие стойкого желчного стаза. При этом процесс может быстро распространяться на внутрипеченочные протоки с образованием абсцессов печени или генерализацией инфекции с развитием септического шока. Гнойные холангиты протекают с выраженной клинической картиной заболевания. Появлению клинических признаков холангита в большинстве случаев предшествует приступ печеночной колики, который вызывается закупоркой камнем терминального отдела холедоха или БДС, а также обострением стенозирующего папиллита. Приступ печеночной колики сопровождается ознобом и повышением температуры тела до 38-39“С. На следующий день после приступа появляются симптомы непроходимости желчных протоков: желтуха, темная моча, несколько позже — светлый кал. Характерным для гнойного холангита является триада клинических признаков: нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, ознобы с периодическим подъемом температуры до 38⁰-39⁰С (гектического характера), болезненная увеличенная печень. Прогрессирующее течение гнойного холангита приводит к развитию недостаточности функции печени и почек. Гнойные холангиты, осложняющие течение острого холецистита, дают наиболее высокую смертность.

Лечебная тактика:

— при наличии острого холецистита, осложненного холангитом и перитонитом — неотложная операция;

— при стихании приступа острого холецистита, но нарастании желтухи срочная операция в первые 2 суток;

— при купировании острого холецистита и убывающей невыраженной желтухе — ранняя операция в холодном периоде.

Оперативное вмешательство заключается в исследовании проходимости внепеченочных желчных протоков (для исключения причин холангита — стриктура, камень). В случае проходимости протоков показано наружное дренирование с целью санации протоков антибиотиками. Всякое сомнение в проходимости служит показанием к наложению билиодигестивного анастомоза.

СТЕНОЗ БДС.

Классификация.

По этиологии:

— первичные (врожденные);

— вторичные (приобретенные).

По степени сужения:

1 ст. — сужение без функциональных нарушений (компенсированный);

2 ст. — выраженное сужение с незначительным расширением протоков до 12-15 мм (субкомпенсированный);

3 ст. — выраженный стеноз с холестазом (декомпенсированный);

Причины вторичного стеноза: рефлекторные стенозы при воспалительных поражениях поджелудочной железы, результат холангита, механическое воздействие (холедохолитиаз), повреждение БДС во время операции, язвенная болезнь 12 п. к., парафателярные дивертикулы и др.

Лечение — оперативное. Используют различные варианты внутреннего дренирования: холедоходуоденоеюностомия, папиллосфинктеротомия (эндоскопическая, эндохоледохеальная, трансдуоденальная, комбинированная).

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ.

Холедохолитиаз возникает при прохождении желчных камней из пузыря в общий проток или значительно реже самостоятельное их образование там, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10-20 % случаев.

Клиническая картина холедохолитиаза довольно разнообразна. Это зависит от расположения камней в желчных протоках, патологических изменениях в них, поджелудочной железе, пузыре, печени. Основной признак холедохолитиаза — сильные приступы болей в эпигастральной области и правом подреберье с характерной иррадиацей в поясницу, надплечье. После каждого приступа обычно появляется иктеричность. Приступы могут сочетаться с клиникой острого холецистита. Заключительный аккорд холелитиаза — развитие механической желтухи с типичными клинико-лабораторными проявлениями. Иногда желтуха носит ремиттирующий характер при наличии так называемого “вентильного” камня терминального отдела холедоха или БДС. Иногда холедохолитиаз протекает бессимптомно. Диагностические мероприятия включают УЗИ, ЭРХПГ, чрескожную чреспеченочную холангиографию, радиоизотопное сканирование, КТ.

Лечение — оперативное.

Интраоперационная холангиография, холецистэктомия, холедохотомия, ревизия общего желчного протока, удаление камней. Операция завершается в зависимости от степени дилатации протоков, количества и размеров удаленных конкрементов, проходимости терминального отдела холедоха либо временным наружным дренированием, либо внутренним дренированием. Возможно использование эндоскопической папиллосфинктеротомии с удалением конкрементов из общего желчного протока.

ЖЕЛТУХА.

Является одним из основных симптомов ЖКБ или ее осложнений, встречается в 5-10 % случаев. В практической деятельности приходится проводить дифференциальную диагностику в двух направлениях:

1. Дифференцировать с паренхиматозными заболеваниями печени;

2. Дифференцирование при механической желтухе (доброкачественная или опухолевая).

Причины механической желтухи:

А. Доброкачественные заболевания:

1. Холедохолитиаз;

2. Стеноз БДС;

3. Панкреатит (острый, хронический);

4. Рубцовая стриктура желчных путей;

5. Холангит;

6. Парафателярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки;

7. Паразитарные заболевания печени;

8. Прочие редкие причины (перихоледохеальный лимфаденит, дуоденостаз).

Б. Опухолевые заболевания:

1. Рак головки поджелудочной железы;

2. Рак БДС;

3. Рак внепеченочных желчных протоков;

4. Первичный рак печени;

5. Метастазы рака в печень.

План обследования больного:

А. В первые сутки пребывания больного в стационаре:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи + желчные пигменты + уроамилаза мочи;

3. Коагулограмма;

4. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, сахар крови, мочевина)

5. Группа крови, резус-фактор;

6. Анализ кала на стеркобилин;

7. ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки.

Б. При клинико-лабораторном подтверждении механического характера желтухи на 2-3 день после поступления проводятся инструментальные методы исследования:

1. УЗИ;

2. ФГДС и ЭРХПГ;

3. Чрескожная чреспеченочная холангиография;

4. Сканирование печени;

5. Лапароскопия.

В. При сомнительных клинико-лабораторных и инструментальных данных необходима консультация врача-инфекциониста.

Тактика ведения больных с механической желтухой.

А. При нарастающей желтухе или неразрешающейся (по клинико-лабораторным данным) показано:

1. С первого дня проведение инфузионной терапии, направленной на дезинтоксикацию, профилактику печеночно-почечных осложнений, устранение нарушений свертывающей системы крови.

2. Консервативная терапия обязательно сочетается с инструментальными манипуляциями, направленными на разрешение желтухи. В зависимости от уровня обтурации желчных путей проводятся:

— эндоскопическая папиллотомия;

— чрескожная чреспеченочная холангиостомия;

— назобилиарное дренирование желчных путей;

— лапароскопическая микрохолецистостомия.

3. При безуспешности консервативной терапии и инструментальных манипуляций показано срочное оперативное вмешательство на 4-6 сутки с момента поступления пациента в стационар. При резко выраженной механической желтухе необходима в течение суток предоперационная подготовка в условиях реанимационного отделения.

Б. При разрешающейся желтухе после консервативной терапии и инструментальных мероприятий надо обследовать больного по указанному выше плану с последующим оперативным вмешательством в плановом порядке. Выбор оперативного вмешательства зависит от причины, вызвавшей механическую желтуху.

ВОДЯНКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Является исходом обтурации шейки или пузырного протока после перенесенного приступа острого холецистита (катарального). При этом в желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают, содержимое становится бесцветным, слизистого характера.

Клиника. Длительное время может существовать ничем себя не проявляя, кроме пальпации образования тугоэластической консистенции, округлой формы в месте проекции желчного пузыря. В ряде случаев при сохраненной сократительной функции могут отмечаться постоянные боли в правом подреберье, сочетающиеся с приступами желчной колики. Температура тела обычно не повышена.

Диагностика. УЗИ, лапароскопия.

Лечение. Показана плановая операция — холецистэктомия.

ЭМПИЕМА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.

Водянка желчного пузыря при проникновении инфекции эндогенным путем может закончиться его эмпиемой. В ряде случаев при консервативном лечении острого флегмонозного холецистита воспалительные явления в стенке желчного пузыря могут стихнуть, стенка склерозируется, утолщается, воспалительный процесс принимает хроническое течение — формируется хроническая эмпиема. Больные жалуются на тупые тянущие боли в правом подреберье, эпизодические повышения температуры тела до 37,8⁰-38⁰С. Пальпаторно можно определить увеличенное, умеренно болезненное образование в правом подреберье. В крови, взятой в момент лихорадки, определяется лейкоцитоз. Эмпиема желчного пузыря — абсолютное показание к оперативному лечению.

РУБЦОВО-СМОРЩЕННЫЙ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.

Результат частых повторных, особенно деструктивных приступов острого холецистита. Основными критериями в диагностике даже на высоте острого приступа служат данные УЗИ, которые указывают на наличие конкрементов, значительное утолщение стенки желчного пузыря и резко уменьшенную его полость. Другие методы исследования, в том числе внутривенная холецистохолангиография малоинформативные.

Лечение: хирургическое — холецистэктомия.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

Термином ПХЭС условно обозначают различного рода расстройства, общей чертой которых является боль в верхней половине живота, возникающая у больных в отдаленном периоде после операций на желчных путях. Частота ПХЭС после операций по поводу калькулезного холецистита составляет 10-20 %, а после холецистэктомии по поводу бескаменного холецистита до 30 %. Приблизительно у 60 % больных ПХЭС обусловлен не выявленными и не корригированными во время первичной операции заболеваниями билиарнопанкреатической системы.

Классификация.

А. Нарушения, зависящие от основного процесса, неустраненного полностью при холецистэктомии или непосредственно зависящие от произведенной операции: Оставленные камни в желчных протоках (резидуальный холедохолитиаз); рецидив камнеобразования в желчных протоках; стеноз БДС; стриктуры холедоха; синдром культи пузырного протока; синдром недостаточности желчного пузыря; ятрогенные повреждения холедоха, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, что может приводить к рубцовому сужению протоков, образованию свищей; использование нерациональных вариантов желчеотводящих анастомозов и др.

Б. Нарушения, связанные с заболеванием органов гепатопанкреатодуоденальной области: хронический гепатит; цирроз печени; хронический панкреатит; дискинезия желчевыводящих путей; перихоледохеальный лимфаденит; опухоли билиарнопанкреатической области.

В. Нарушения, зависящие от сопутствующего поражения других органов: язвенная болезнь; хронический колит и энтероколит; мезентериальный лимфаденит; диафрагмальная грыжа; мочекаменная болезнь; нефроптоз; пиелит; солярит; невралгия; спондилез; пищевая аллергия; не известные причины боли.

Для выявления причин ПХЭС используют обычные методы исследования желчных путей. Кроме того, необходимо тщательное обследование других органов и систем организма для исключения их патологии. Лечение: при выявлении органических поражений желчных протоков больным показана повторная операция. Характер операции зависит от конкретной причины, вызвавшей ПХЭС. Они в основном заключаются в удалении камней желчных протоков, сфинктеропластике, внутреннем дренировании и т. д. Лечение таких больных следует проводить в хирургических отделениях, оборудованных современной диагностической аппаратурой.