Анкета «Модель-образ современной молодежи»

1. Общие сведения: Возраст, пол

Ближайшее социальное окружение (ежедневное общение - перечислить с кем и указать возраст);

Личные взаимоотношения в семье, в группе, в коллективе:

• Доверительные, уважительные;

• Откровенные;

• «сносные», терпеть можно;

• конфликты (скрытые, открытые), ссоры;

• нет никаких контактов, с родными не общаюсь.

2. Финансово-материальное положение:

1. Благополучие;

2. Высокий уровень доходов;

3. Средний достаток;

4. Удовлетворительное положение;

5. Неудовлетворительное положение.

3. Здоровье, самочувствие:

1. Здоров;

2. Удовлетворительное, иногда болею;

3. Слабое, часто болею;

4. Хроническое заболевание;

5. Инвалидность.

6. Страдаю головными болями: часто, редко, нет;

7. Быстрая утомляемость: часто, редко, нет;

8. Пониженная работоспособность: часто, редко, нет;

9. Подавленное настроение: часто, редко, нет;

10. Повышенная возбудимость, раздражительность: часто, редко, нет;

11. Вспышки гнева: часто, редко, нет;

12. Слезы: часто, редко, нет;

13. Отказ от контактов: часто, редко, нет;

4. Вредные привычки:

Табакокурение:

• Никогда не курил;

• Первый опыт в……….. лет;

• Пробовал несколько раз;

• Раньше курил, сейчас нет;

• Редко курю, только, если в компании;

• Редко курю, особенно, когда плохо и грустно или волнуюсь;

• Курю периодически, потом бросаю;

• Курю постоянно.

Потребление алкоголя:

• Никогда не пил;

• Первый опыт в……….. лет (с кем, по какому поводу);

• Редко выпиваю, только, если в компании;

• Редко выпиваю, в одиночестве, особенно, когда плохо и грустно или волнуюсь;

• Выпиваю часто;

• Выпиваю постоянно;

• Предпочитаю напитки: (перечислить)

Наркотики:

• Был опыт;

• Иногда, легкие;

• Есть проблема;

• Есть проблема у моих друзей.

Интересы, увлечения детей, подростков и молодежи:

Спорт (просьба указать вид); Физкультура;

Клубы дополнительного образования;

Хобби, увлечения (указать какое);

Прогулки; Поездки; Экскурсии; Походы;

Дискотеки; Дописать свое.

Литературные интересы:

Виды, названия Литературных жанров	Люблю, постоянно читаю	Люблю, но читать некогда	Не люблю, но читаю, считаю важным для себя	Не люблю и не читаю	Никогда не читал, оценить не могу
Отечественная классика
Зарубежная классика
Философская
Политическая, социологическая
Историческая
Техническая
Поэзия
Фантастика
Приключения
Детективы
Любовные романы
Журналы
Газеты