Правила проведения перкуссии сердца:
- определяют границы относительной сердечной тупости;
- используют непосредственную или опосредованную перкуссию;
- перкутируют тихо;
- перкутируют от ясного легочного (легкие) к притупленному (сердце) звуку по межреберьям;
- палец располагают строго параллельно определяемой границе сердца;
- направляют перкуссионные удары всегда строго спереди назад.
Правая граница определяется в два этапа:
- сначала определить границу печеночной тупости, для этого палец-плессиметр поставить в III межреберье справа параллельно ребрам и перкутировать по среднеключичной линии;
- затем определить правую границу сердца, для этого палец-плессиметр поставить на одно ребро выше найденной границы печеночной тупости, расположив перпендикулярно ребрам, и перкутировать по направлению к грудине.
Левая граница: найти верхушечный толчок, поместить палец перпендикулярно к ребрам и перкутировать от среднеподмышечной линии по направлению к среднеключичной линии.
Верхняя граница: палец расположить под ключицей параллельно ребрам и перкутировать по среднеключичной линии, смещая палец вниз до появления легкого притупления.
YI. Аускультация сердца проводится в положении больного лежа на спине, на левом боку, стоя. Исследователь располагается справа от больного.
Точка аускультации сердца:
I точка – митральный клапан - верхушка сердца (IY-Y межреберье).
II точка – аорта – II межреберье справа у края грудины.
III точка – легочная артерия – II межреберье слева у края грудины.
IY точка – трехстворчатый клапан – нижняя треть грудины, справа у края грудины (IY межреберье).
Y точка (точка Боткина) – митральный клапан – III межреберье слева у края грудины.
Во время аускультации сердца определяют: громкость I и II тонов; наличие систолического шума (либо диастолического) с определением его характера (функциональный или органический); измеряют артериальное давление на верхних и нижних конечностях.
Верхушечный толчок – отражает удары верхушки сердца о стенку грудной клетки во время систолы, обнаруживается на небольшом участке. Оценивают высоту (силу) – усиленный, ослабленный, отрицательный; ширину – разлитой, локализованный; локализацию.
Сердечный толчок – колебания значительного участка грудной клетки в области сердца, отражающие механические воздействия на грудную клетку во время систолы не только верхушки, но и стенок желудочков (при заболеваниях).
При аускультации сердца выслушиваются два тона: систоле (сокращению желудочков) соответствует I тон + малая пауза, диастоле (расслаблению желудочков) – II тон + большая пауза. Над верхушкой сердца – I тон сильнее II тона, он всегда совпадает с верхушечным толчком.
YII. Функциональные пробы дают дополнительную информацию о функциональных возможностях и резервах сердца. Проводятся для определения оптимальных физических нагрузок.
1. Клинико-ортостатическая проба (проба Мартине).
Используют для оценки реакции сердечно-сосудистой системы больного на изменение положения тела из горизонтального в вертикальное. Эта проба помогает решить вопрос: можно ли пациенту встать с кровати на самое короткое время. У здоровых детей при изменении положения тела частота пульса нарастает на 5-10 ударов в минуту, максимальное АД – на 5 мм рт.ст.
2. Дифференцированные функциональные пробы по Шалкову.
Пригодны для обследования детей, находящихся на разных режимах. До выполнения пробы, а затем сразу же после нее, через 3,5 и 10 минут определяют частоту пульса, АД. При положительной реакции эти показатели увеличиваются на 20-25%, при отрицательной – 30-50% и более по сравнению с исходными данными. В норме восстановительный период длится до 3 минут, у больных он удлиняется до 5-10 минут и более.
3. Проба Штанге (с задержкой дыхания).
Пациент делает три глубоких вдоха и на высоте четвертого (умеренного по глубине) вдоха задерживает дыхание. У здоровых детей пробу Штанге можно проводить лежа; сидя; стоя; в 6 лет – 16 сек.; в 7 лет – 26 сек.; в 8 лет – 32 сек.; в 9 лет – 34 сек.; в 10 лет – 37 сек.; в 11 лет – 39 сек.; в 12 лет – 42 сек. При поражениях сердца время задержки дыхания обычно уменьшается.
I. Жалобы. Наиболее часто встречающимися и характерными являются жалобы на:
- изменения со стороны нервной системы – вялость, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость, капризность, нарушение сна;
- изменения органов кроветворения – увеличение периферических лимфатических узлов, печени, селезенки;
- геморрагические явления – кровотечения (из слизистых оболочек носа, десен, полостные – из желудка, кишок, полостных органов), кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки;
- подъем температуры;
- изменения со стороны костей и суставов.
II. Анамнез. При сборе анамнеза уделяют внимание: наследственности (болезнь Верльгофа, гемофилия, сфероцитарная анемия и др.); провоцирующим фактором (охлаждение, перегревание, погрешности в питании, прием лекарств, травмы, инфекции, ионизирующее излучение); патологии беременности и родов (недоношенность, ГБН и др.).
III. Осмотр.
IY. Пальпация. При проведении обследования обращают внимание на:
- цвет кожи и слизистых оболочек (бледность, желтушность, сероватый оттенок, альбинизм);
- кровоизлияния (количество, локализация, цвет, размер, наличие сопутствующих высыпаний);
- увеличение печени и селезенки (край, плотность, поверхность);
- увеличение периферических лимфатических узлов (количество, размеры, консистенция, подвижность и т.д.);
- грубые пороки развития (при врожденных анемиях).
Y. Перкуссия – можно обнаружить болезненность при постукивании по трубчатым костям и грудине вследствие избыточного кровенаполнения усиленно функционирующего костного мозга.