I. Осмотр проводят в раздетом виде в теплом светлом помещении в следующей последовательности:

- кожные складки за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, в паховых складках, на бедрах, в межпальцевых промежутках;

- цвет кожных покровов, наличие патологических элементов кожи (характеристика);

- наличие или отсутствие венозной сети на животе, голове, спине;

- равномерность распределения подкожно-жировой клетчатки.

Примечание. Морфологические элементы кожи – это внешнее выражение патологического процесса, происходящего в коже. Условно делятся на:

а) первичные: пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок;

б) вторичные: чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, атрофия.

II. Пальпация. Руки обследующего должны быть сухими и чистыми, пальпация проводится осторожно, не причиняя боли ребенку. При пальпации необходимо определить: эластичность, влажность и температуру кожи; тургор тканей; толщину подкожно-жирового слоя (в норме 1,0-1,5 см); провести эндотелиальные пробы; определить дермографизм.

Эндотелиальные пробы:

а) Симптом жгута – определяется путем накладывания резинового жгута на среднюю треть плеча (при этом должен прекратиться венозный отток без нарушения артериального кровотока). Через 3-5 минут внимательно осмотреть кожу в области локтевого сгиба, предплечья. При патологических состояниях можно увидеть ниже места наложения жгута 4-5 петехиальных элементов.

Б) Симптом щипка – необходимо захватить кожную складку (без подкожно-жирового слоя) на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук на расстоянии между пальцами 2-3 см и сдавить с умеренной силой. Появление на месте щипка кровоизлияний расценивается как положительный симптом.

Дермографизм – ответная реакция со стороны сосудов кожи, получающаяся при механическом раздражении, например, кожи груди тупым концом ручки или карандаша.

Определение эластичности кожи – захватить 1-м и 2-м пальцами правой руки кожу на животе в складку, разжать пальцы. В норме кожа сразу расправляется.

Толщина подкожно-жирового слоя – захватить большим и указательным пальцами кожу и подкожно-жировую клетчатку в складку на животе сбоку от пупка, измерить толщину складки )в норме – складка составляет 1,0-1,5 см).

Тургор тканей – сопротивление, которое ощущается при сдавливании пальцами кожи и подкожно-жировой клетчатки в области внутренней поверхности плеча или бедра.

Характеристика патологических элементов кожи: а) время появления. б) локализация, в) размер, г) количество, д) форма, е) цвет.

I. Осмотр. Во время осмотра отмечают: степень развития мышц (слабое, среднее, хорошее); видимые пороки развития (кривошея, грыжи и т.д.); у детей первых месяцев жизни визуально определяют состояние мышечного тонуса по позе и положению конечностей, которые в норме должны быть согнуты и приведены к туловищу, так как имеет место гипертонус мышц сгибателей.

II. Пальпация проводится в положении лежа; пальпируют мышцы рук и ног, туловища, шеи в состоянии покоя (уплотнения, участки атрофии); определяют тонус мышц конечностей (нормальный, гипотония, гипертония); определяют силу мышц (соответствует возрасту, снижена).

Тонус мышц – это субъективное ощущение, получаемое исследователем при пассивном сгибании и разгибании конечности ребенка.

Сила мышц – определяется ориентировочно по степени усилия, которое необходимо для противодействия какому-либо активному движению ребенка (у маленьких детей при попытке отнять игрушку, у старших детей – путем динамометрии).

I. Осмотр. Во время осмотра определяют:

- форму головы, соотношение мозговой и лицевой частей;

- количество и состояние зубов;

- форму грудной клетки (плоская – надчревный угол острый, цилиндрическая – надчревный угол прямой, коническая – надчревный угол тупой), наличие деформаций (асимметрия, килевидная, воронкообразная, бочкообразная);

- состояние позвоночника (наличие боковых искривлений – сколиозов, определяют по расположению лопаток, плеч, сосков, форме поясничного треугольника);

- форму конечностей (О- и Х-образные);

- форму суставов;

- деформацию стопы (уплощение свода стопы – плоскостопие).

II. Пальпация часто проводится одновременно с осмотром:

- голова – руки располагаются так, что большие пальцы находятся на лбу, а ладони – на височных областях (определяют состояние теменных и затылочных костей, родничков, швов);

- грудная клетка – сжимая с боков, определяют податливость, эластичность костей, утолщения на ребрах;

- суставы – определяют:

а) размеры, б) температуру, в) болезненность, г) объем пассивных и активных движений.

Для выявления плоскостопия используют метод плантографии (отпечаток стопы).

Большой родничок может иметь различные размеры, они составляют в среднем 2х2,5 см.

В норме закрытие большого родничка происходит к 1-1,5 годам, однако в последние годы оно нередко наблюдается к 9-10 месяцам.

I. Жалобы.

- кашель (сухой, влажный, грубый, болезненный), время его появления (утром, вечером, днем, ночью, во время засыпания), характер (редкий, частый, приступообразный);

- насморк (серозный, слизисто-серозный, слизисто-гнойный, сукровичное отделяемое);

- мокрота (количество, характер, цвет, как отделяется);

- боли в груди и спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация).

II. Анамнез. Обязательно выясняют: склонность к простудным заболеваниям; перенесенные заболевания органов дыхания в прошлом; аллергологический анамнез; контакт с больными туберкулезом.

III. Осмотр. Во время осмотра выявляют характерные симптомы поражения органов дыхания, при этом обращают внимание на:

- лицо – цвет кожи вокруг рта, участие в акте дыхания крыльев носа, наличие отделяемого из носа;

- грудную клетку – форма, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение межреберий, симметричность движения лопаток при дыхании;

- наличие одышки – её характер, частота дыхания;

- пальцы и ногти – деформация («часовые стекла», «барабанные палочки»), акроцианоз;

- голос – осиплость, афония.

IY. Пальпация проводится двумя руками следующим образом: определить поверхностную и глубокую болезненность, толщину мягких тканей на симметричных участках грудной клетки; определить наличие «голосового дрожания», для этого руки положить на симметричные участки грудной клетки и попросить ребенка произнести слова «тридцать три» (у малышей – во время крика).

Y. Перкуссия. При перкуссии важно придать ребенку правильное положение, обеспечивающее симметричность грудной клетки.

Правила проведения сравнительной перкуссии:

• проводится строго в симметричных участках;

• спереди – сначала – верхушки легких,

- затем – ключицы,

- потом – подключичная область и ниже, до сердечной

тупости слева и печеночной справа;

• сбоку – по передней и средней подмышечной линиям;

• сзади – надлопаточная область, межлопаточное пространство, ниже угла лопатки по лопаточной линии.

Положение пальца-плессиметра:

- при перкуссии спереди и сбоку палец располагается параллельно ключице и ребрам;

- при перкуссии надлопаточной и подлопаточной областей – горизонтально, межлопаточной – параллельно позвоночнику.

Положение больного во время обследования:

- при перкуссии спереди больной должен опустит руки, расслабить мышцы верхних конечностей;

- при перкуссии сзади – голова больного опущена вперед, руки сведены впереди, держится ими за плечи;

- сбоку – больной запрокидывает руки назад и кладет ладони на затылок.

Положение исследователя во время перкуссии – для удобства при перкуссии грудной клетки сзади исследователь располагается по левую руку, а при перкуссии спереди – по правую руку от больного.

Перкуторные звуки:

1. Ясный легочный звук – над неизменной легочной тканью.

2. Тупой звук (бедренный) – тихий короткий звук. В норме – над печенью, сердцем, селезенкой, трубчатыми костями.

3. Укороченный или притупленный – при уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, опухоль, воспалительный процесс).

4. Тимпанический звук – громкий низкий длительный звук. При повышении воздушности легочной ткани, над полостями, в норме – верхний отдел желудка.

5. Коробочный звук – при повышении воздушности легочной ткани (бронхиальная астма, обструктивный бронхит).

Правила проведения перкуссии легких:

- перкуссия проводится лишь чистыми согретыми руками, на пальцах не должно быть длинных ногтей, колец;

- проводить необходимо в полной тишине, разговоры с больным или коллегами недопустимы;

- проводить при спокойном, ровном дыхании больного (иначе изменяется перкуторный звук);

- у самых маленьких, при невозможности успокоить их, удары наносить быстро в момент вдоха;

- маленьких детей можно перкутировать на руках у матери, освободив грудную клетку от одежды.

YI. Аускультация.

Общие правила аускультации:

- по всем линиям и во всех точках на симметричных участках, сравнивая левую и правую стороны;

- предварительно согретую звуковую воронку ставить только в межреберья, перпендикулярно к поверхности тела;

- в одном месте выслушивать 2-3 дыхательных движения.

Дыхательные шумы:

1. Везикулярное – основной дыхательный шум у здоровых детей. Вдох прослушивается лучше выдоха.

2. Пуэрильное – громкое везикулярное дыхание у здоровых детей до 2-3 лет (хорошо прослушиваются вдох и выдох).

3. Жесткое – резко усиленное везикулярное дыхание (бронхиты, бронхиальная астма).

4. Ослабленное везикулярное – у здорового ребенка до 6 месяцев, у недоношенных детей, при ожирении, ателектазах, пневмонии.

5. Бронхиальное – характеризуется грубым оттенком, преобладанием выдоха над вдохом. Выслушивается в случае уплотнения легочной ткани и сохраненной проходимости бронхов (пневмония, туберкулезный бронхоаденит). В норме выслушивается над гортанью и трахеей на шее, над областью крупных бронхов.

Дополнительные дыхательные шумы (хрипы):

1. Сухие:

а) гудящие – над бронхами крупного калибра;

б) жужжащие – над бронхами среднего калибра;

в) свистящие – над бронхами мелкого калибра (музыкальные).

2. Влажные:

а) мелкопузырчатые,

б) среднепузырчатые,

в) крупнопузырчатые.

Крепитация – характеризуется множественным в конце вдоха (хруст пучка волос у уха, разминаемых пальцами), возникает только на высоте вдоха.

Шум трения плевры – при плевритах (шелест бумаги, хруст снега). Чаще выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки, на вдохе и выдохе.

Примечание.
Частота дыхания по возрастам: новорожденный – 40 в мин. 6 мес. – 35 в мин. 12 мес. – 30 мин. 5 лет – 25 в мин. 10 лет – 20 в мин. старше 10 лет – 16-18 в мин.	Подсчет производят в покое строго за 1 минуту! У новорожденных и маленьких детей можно пользоваться для подсчета числа дыханий мягким стетоскопом. У здоровых детей до 1 года на 1 дыхание приходится 3-3,5 удара пульса, после года – 4 удара.

YII. Осмотр зева.

Зев – это пространство, ограниченное мягким нёбом сверху, с боков – нёбными дужками, снизу – корнем языка. Часто встречающееся выражение «гиперемия зева» является неправильным, так как пространство не может быть окрашено.

Правила осмотра зева:

- повернуть ребенка лицом к свету;

- левую руку положить на теменную область так, чтобы большой палец располагался на лбу;

- шпатель необходимо держать как «писчее перо»;

- при крепко сжатых зубах провести шпатель в ротовую полость по боковой поверхности десен до места окончания зубов и осторожно повернуть ребром;

- шпателем плашмя нажать на корень языка и быстро осмотреть дужки, язычок, миндалины, заднюю стенку глотки.

При осмотре миндалин обращают внимание на:

а) величину, б) состояние поверхности, в) консистенцию, г) цвет слизистой оболочки, д) наличие рубцов, налетов, гнойных пробок.

Нормальные миндалины по цвету не отличаются от окружающей их слизистой оболочки, не выступают из-за дужек, имеют гладкую поверхность, одинаковы по величине.

I. Жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы:

- быстрая утомляемость;

- одышка (характер, связь с физической нагрузкой);

- цианоз;

- сердцебиение;

- боли в области сердца;

- кровохарканье.

II. Анамнез. При сборе анамнеза уделяют внимание следующим моментам: течение беременности (особенно в первом триместре), профессиональные вредности; время появления первых симптомов (врожденная или приобретенная патология); простудные заболевания, очаги хронической инфекции; отставание в физическом развитии.

III. Осмотр. При осмотре обращают внимание на:

- положение в постели (вынужденное, полусидя, сидя);

- цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, цианоз общий, акроцианоз, мраморность, гиперемия);

- наличие отеков (локализация);

- деформацию пальцев рук и ног («барабанные палочки», «Часовые стекла»);

- деформацию грудной клетки (сердечный горб);

- видимые пульсации (сердца и сосудов).

IY. Пальпация. При пальпации оценивают состояние

– области сердца, для этого определяют: а) расположение верхушечного и сердечного толчков, положив ладонь на область сердца (основание кисти обращено к грудине, а пальцы – к подмышечной области); б) симптом «кошачьего мурлыканья» (систолическое или диастолическое дрожание грудной клетки);

- пульса (четырьмя пальцами на лучевой или височной артериях), подсчет пульса производят в покое строго за 1 минуту.

Y. Перкуссию можно проводить в положении больного лежа и стоя.