Цуцугамуши (tsutsugamushi)

Син.: японская речная лихорадка, сыпной тиф джунглей, кустарниковый тиф, тропический тиф, лихорадка кедани, малайский сельский тиф, scrub typhus, rural typhus

Цуцугамуши — острый зоонозный трансмиссивный риккетсиоз, протекающий с наличием первичного аффекта, лихорадкой и макулопапулезной сыпью.

Исторические сведения. Цуцугамуши известна в Китае и Японии с древнейших времен. Первое описание болезни принадлежит Hakuji Hashimoto (1810), использовавшему народный термин «tsutsugamushi» (клещевая болезнь). N. Ogata (1907-1917), Е. Brumpt (1917), N. Hayashi (1920) В 1905 г. N. Hayashi описал возбудителей в тканях погибших от болезни людей, в 1923 г. он отнес возбудителей к риккетсиям. Подробное описание возбудите­лей под названием Rickettsia orientalis представлено М. Nagayo и соавт.

Этиология. Возбудитель — Orientia tsutsugamushi s Rickettsia orientalis Nagayo etal, относится к семейству Rickettsiaceae роду Rickettsia, вклю­чает серовары Gilliam (Мьянма), О. tsutsugamushi имеют кокковидную или палочковидную форму и средние размеры (0,8-2) х (0,3-0,5) мкм, размножаются только в цитоплазме зараженных клеток, не проникая в ядро. Окрашиваются по Романовскому-Giemsa в темно-пурпурный цвет. Культивируются в желточных мешках куриных эмбрионов. Размножаются и длительно сохраняются в организме многих видов лабораторных животных. Особой чувствительностью к О. tsutsugamushi отличаются белые мыши — У них после заражения нередко развивается генерализованная инфекция с летальным исходом О. tsutsugamushi быстро погибают при комнатной температуре; при вакуумном высушивании их инфекциозность снижается; длительно сохраняются в замороженном состоянии при -20-70 °С.

Эпидемиология. Цуцугамуши — природно-очаговый трансмиссивный риккетсиоз Источ­ником инфекции и резервуаром О. tsutsugamushi являются личинки (chiggers) более 15 видов Краснотелковых клещей родов Leptotrombidium и Neotrombicula Нимфы и половозрелые клещи ^веДут свободный образ жизни, не связанный с паразитизмом. У краснотелковых клещей отмеча­ется трансовариальная и трансфазовая передача возбудителя. В природных очагах в процесс цир­куляции риккетсий включаются мелкие грызуны, сумчатые и насекомоядные животные, которые ^слУжат прокормителями личинок краснотелковых клещей и временным резервуаром инфек- ЦИИ. Зараженность мелких млекопитающих О.tsutsugamushi составляет 17-60%, что зависит

210

Заболевания, вызываемые риккетсиями, бартонеллами и эрлихиями

от географического положения очагов, сезона года и других факторов В связи с тем, что личинки клещей распространяются в радиусе нескольких метров от мест выплода, в природных очагах формируются так называемые «острова инфекции»

Трансмиссивный механизм заражения человека осуществляется в природных очагах болез­ни путем инокуляции О tsutsugamushi при кровососании инфицированных личинок красногел- ковых клещей

Наряду с естественным, трансмиссивным инфицированием, наблюдаются случаи заражения

О tsutsugamushi при гемотрансфузиях от доноров с субклинической или латентной формами инфекции

Сезонность заболеваемости цуцугамуши зависит от климатических условий в зонах природ­ных очагов, но всегда совпадает с максимумом численности личинок краснотелковых клещей в том или ином очаге В эндемических очагах возможны спорадические заболевания и эпидеми­ческие вспышки среди неиммунных контингентов Местные жители заражаются во время поле­вых сельскохозяйственных работ, при посещении кустарниковых зарослей, собирании хвороста, тростника и т д

Очаги цуцугамуши существуют в странах Центральной, Восточной и Юго-Восточной Азии (Бангладеш, Вьетнам, Индия, Камбоджа, Китай, Корея, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, Паки­стан, Таиланд, Шри-Ланка, Япония), на островах и архипелагах юго-восточной части Тихого океана и юго-западной части Индийского океана (Индонезия, Папуа Новая Гвинея, Пескадорс­кие о-ва, о Тайвань, Филиппины), на северо-востоке Австралии Природные очаги цуцугамуши были обнаружены в России (Приморье, Хабаровский край), в Таджикистане (окрестности селе­ний Пяндж, Нижний Пяндж, заповедник Рамит)

Патогенез и патологоанатомическая картина. На месте присасывания личинок краснотелковых клещей на коже образуется первичный аффект в виде инфильтрата с регионарным, а иногда и генерализованным лимфаденитом. Иноку лированные риккет­сии из области входных ворот тоном крови разносятся по организму, обусловливая спе­цифическую интоксикацию и полиорганную диссеминацию возбудителей. В основе патоморфологических изменений лежат сосудистые поражения, однако при цуцугаму­ши они носят более доброкачественный характер, чем при тифе сыпном эпидемичес­ком. Наряду с мелкими сосудами часто поражаются крупные артерии и аорта. Сосудис­тые поражения приводят к дегенеративным процессам в различных тканях и органах. В сером веществе мозга и его оболочках обнаруживаются изменения, близкие к тако­вым при энцефалите и менингите, в сердце отмечаются признаки эндомиоперикардита, в легких — интерстициальная пневмония, в почках — гломерулонефрит.

У реконвалесцентов манифестных форм болезни развивается стойкий гомологич­ный иммунитет, в связи с чем возможны повторные заболевания, вызванные гетероло- гичными сероварами и штаммами О. tsutsugamushi.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 5-21, в среднем 7-11 дней.

Клинические проявления болезни разнообразны. Кроме явно выраженных и тяже­лых форм болезни, наблюдаются стертые, атипичные и субклинические формы.

Начальный период заболевания обычно развивается остро, иногда наблюда­ются продромальные явления — недомогание, головная боль, потеря аппетита. Затем начинается озноб, сопровождаемый подъемом температуры. Ранний симптом болез­ни — гиперемия конъюнктив, нередко с геморрагиями, часто обнаруживается одутло­ватость и гиперемия лица. Лихорадка достигает максимума на 3-4-й день болезни й длится 2-3 нед, заканчиваясь лизисом. Возможны повторные лихорадочные волны.

Характерный признак цуцугамуши — первичный аффект — возникает в начале ли­хорадочного периода на месте присасывания клещей, чаще в складках кожи на закрытых участках тела (подмышечная область, туловище, промежность), иногда на руках и затылке (рис. 28). Возникающее в начале болезни уплотненное гиперемированное пятно вскоре превращается в везикулу которая через 2-6 дней вскрывается с образованием язвы. Плос­кая язва диаметром 0,3-2 см окружена зоной гиперемии и часто покрыта темной коркой

струпом. Как правило, первичный аффект безболезнен, не сопровождается зудом.

Одновременно развивается выраженный регионарный лимфаденит, реже возникает ге­нерализованная лимфаденопатия. Заживление язвы наблюдается обычно на 3-й неделе болезни. В ряде случаев первичный аффект отсутствует.

Впериод высыпания, на 4-7-й день болезни появляется макулезная сыпь на туловище и конечностях (не захватывая ладонные и подошвенные поверхности), в даль­нейшем она переходит в макулопапулезную, иногда геморрагическую. Размер макул до­стигает 0,3-0,8 см. Через 5-6 дней сыпь исчезает бесследно или с легким шелушением

Наблюдается усиление признаков общетоксического синдрома. Поражение сердеч­но-сосудистой системы при тяжелом течении болезни проявляется резкой тахикардией, нередко экстрасистолией и артериальной гипотензией. В ряде случаев бывают сосудис­тый коллапс, тромбоз сосудов.

Тяжелые формы цуцугамуши часто протекают с выраженными симптомами пора­жения ЦНС в виде сильной головной боли, бессонницы, нервно-психических рас­стройств, наблюдаются признаки менингоэнцефалита. В цереброспинальной жидкости может выявляться невысокий лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (15-110 кле­ток в 1 мкл) и незначительное увеличение содержания белка.

Довольно постоянны изменения органов дыхания: при легких формах развиваются бронхиты, при тяжелых — атипичная специфическая пневмония. Тяжелые формы цу­цугамуши сопровождаются симптомами гепатита и нефрита. Иногда увеличивается се­лезенка. Изменения в гемограмме больных не специфичны (лейкопения, сменяющаяся лимфоцитозом), в моче может выявляться преходящая протеинурия.

В период реконвалесценции могут возникать миокардит, нефрит, пнев­монии и другие осложнения. У больных с дефицитом Г6ФД может развиться гемолиз.

Прогноз. У не леченных больных летальность колеблется от 0,8% (Пескадорские о-ва) до 60% (о. Тайвань, Япония).

Диагностика. Клинический диагноз основывается на характерных проявлениях заболевания (первичный аффект, регионарный лимфаденит, лихорадка, распространен­ная экзантема) и эпидемиологических данных о пребывании пациента в эндемическом очаге, а также о полученных гемотрансфузиях.

Дифференциальный диагноз проводится с другими заболеваниями из группы кле­щевых риккетсиозов, а также с инфекционным мононуклеозом.

Диагноз подтверждается результатами лабораторных исследований. В первые дни заболевания с целью выделения О. tsutsugamushi кровью больных внутрибрюшинно ^заражают белых мышей.

В клинической практике применяют в основном серологические методы диагности- ¹⁽¹¹ Из них имеет значение реакция агглютинации Weil-Felix с Proteus ОХк, в которой у половины больных агглютинирующие антитела в диагностическом титре 1:80-1:160 выявля­йся с конца 2-й недели и в течение 5-6 нед. Применяется также РСК, которая ставится с ^антигенами нескольких штаммов возбудителя, диагностический тигр — 1:20 и более, НРИФ с

212

Заболевания, вызываемые риккетсиями, бартонеллами и эрлихиями

диагностическим титром > 1:200. Разработаны методы ИФА и PCR. При раннем начале антибиотикотерапии серологические реакции могут быть отрицательными.

Лечение. Этиотропная терапия предусматривает использование препаратов из груп­пы тетрациклина или левомицетина, как при других риккетсиозах. Как правило, на фоне лечения температура нормализуется в течение 48 ч. В Таиланде выявлена устойчивость О. tsutsugamushi к тетрациклину (сохранение лихорадки на фоне лечения более 1 нед), который в этом регионе может быть заменен ципрофлоксацином (Ciflox, Uniflox) или спарфлоксацином (Sparfloxacine, Zagam) по 1 г/сут, а также азитромицином (Sumamed Zithromax) по 0,5 г/сут. Препараты принимают в течение лихорадочного периода и 2 дней после нормализации температуры.

Профилактика. Профилактические мероприятия включают уничтожение клещей в очагах заболевания, применение защитной одежды, импрегнированной репеллентными веществами, уничтожение мелких грызунов.

Риск трансфузионного заражения О. tsutsugamushi значительно уменьшается при использовании гемофильтров 3-го поколения, задерживающих инфицированные моно- нуклеарные клетки донорской крови.

Разработана профилактическая вакцинация: по методу N. Smadel (1951) — введе­ние живой ослабленной вакцины в сочетании с приемом тетрациклина, или с помощью разработанной в России Н.Г. Кекчеевой (1963) антибиовакцины.

ПЯТНИСТАЯ ЛИХОРАДКА СКАЛИСТЫХ ГОР (IXODO-RICKETTSIOSIS AMERICANA)

Син.: горная лихорадка, пятнистая лихорадка, тифомалярийная лихорадка,

черная лихорадка, Буллис-лихорадка, клещевой риккетсиоз Америки, голубая болезнь, черная болезнь, бразильский тиф, тиф Сан-Пауло, сыпной тиф Минас-Жеране и др.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ) — острый природно-очаговый транс­миссивный риккетсиоз, характеризующийся лихорадочной реакцией, распространен­ной экзантемой, поражением нервной и сердечно-сосудистой систем.

Исторические сведения. Впервые это заболевание описал и выделил в самостоятельную нозологическую форму Е.Е. Махеув1899г. в горных районах США.

Этиология. Возбудитель — Rickettsia rickettsii Wolbach, 1919 — относится к семейству Rickettsiaceae роду Rickettsia, отличается значительным полиморфизмом, встречается в виде мел­ких палочек с хроматиновыми включениями, ланцетовидных форм и др. В среднем длина риккет­сий равна 1 мкм, ширина 0,2-0,3 мкм. Одна из основных особенностей R. rickettsii состоит в том, что, паразитируя в клетках, они располагаются не только в цитоплазме, но и в ядре клеток, где образуют плотные гроздья из едва различимых мельчайших форм. У людей риккетсии поражают эндотелиоциты и мышечные клетки кровеносных сосудов. К возбудителю чувствительны лабо­раторные животные: кролики, морские свинки, крысы, мыши и обезьяны. Подобно другим риК' кетсиям R. rickettsii чувствительны к нагреванию выше 50 °С и действию дезинфектантов (фено­лы), антибиотиков из групп тетрациклина и хлорамфеникола, но хорошо переносят высушивание и охлаждение: при замораживании до -70 °С в глицерине они выживают около 1 года.

Эпидемиология. Резервуаром возбудителей являются дикие грызуны, полевки, снежные кроли­ки белки, бурундуки, суслики и некоторые крупные млекопитающие .У клещей наблюдается не только длительное, пожизнен­ное риккетсионосительство, но и трансовариальная и трансфазовая передача риккетсий, распро­страняющаяся на несколько поколений. Человек служит случайным хозяином R. rickettsii, пере­дача возбудителей от больных людей не происходит.

Заражение людей происходит главным образом с помощью трансмиссивного механизма в процессе кровососания инфицированных клещей в дикой природе и на пастбищах. ПЛСГ встречается в США, Канаде, Бразилии, Колумбии, Коста-Рике, Мексике, Панаме.

Патогенез и патологоанатомическая картина. В основе патогенеза этого заболе­вания, как и тифа сыпного эпидемического, лежат сосудистые изменения: набухание и пролиферация эндотелия, некроз эндотелиальных клеток, образование тромбов, кле­точная инфильтрация и некроз стенок артериол. Отмечается также периваскулярная пролиферация с образованием в области сосудов клеточных инфильтратов типа узелков или «муфт», состоящих из лимфоидных и плазматических клеток и макрофагов. ПЛСГ также свойственны деструктивные или деструктивно-пролиферативные тромбоваску- литы. В особо тяжелых случаях развиваются обтурирующие формы некротического панартериита с некрозами местного характера. Поражение артериол служит причиной возникновения микроинфарктов в головном мозге и других органах. Тяжесть сосудис­тых поражений при ПЛСГ обусловлена тем, что риккетсии инвазируют не только эндо­телий, но и мышечные волокна сосудов. Патоморфологические изменения сосудов кожи являются основой возникновения макулопапулезной или геморрагической сыпи.

Примерно у половины больных наблюдается поражение почек (гломерулонефрит), встречается интерстициальный миокардит.

У реконвалесцентов тяжелых форм ПЛСГ формируется стойкий имунитет.

Клиническая картина. Пятнистая лихорадка Скалистых гор относится к наиболее тяжелым видам риккетсиозной инфекции.

Инкубационный период длится 3-14 дней, укорачивается до 2-5 днейпри тяжелых формах болезни. Преобладающими являются средней тяжести и тяжелые фор­мы болезни.

Заболеванию часто предшествуют предвестники болезни, или продромальные яв­ления: недомогание, головная боль, озноб, потеря аппетита. Во многих случаях болезнь начинается внезапным подъемом температуры тела, сильной головной болью, простра­цией, мышечными и суставными болями, тошнотой, рвотой, носовыми кровотечения­ми. В редких случаях в месте присасывания клеща и инокуляции риккетсий на коже ^возникает первичный аффект и регионарный лимфаденит. Нередко в первые дни болез- ¹⁰¹ выявляется геморрагическая энантема на слизистой оболочке ротоглотки.

Длительность лихорадочного периода около 2-3 нед. Температура тела под­нимается до 39-41 °С, характерны утренние ремиссии — снижение температуры на 0,5- >5 °С. Лихорадка завершается ускоренным (3-4 дня) или затяжным (7-8 дней) лизисом.

На 3-4-й день заболевания появляется пятнистая, обычно юреподобная сыпь, вскоре сменяющаяся типичной макулопапулезной сыпью на коже локтей, запястий, голеностоп­ных суставов с последующим распространением по всему телу в течение 1-2 сут. При тяжелых формах болезни сыпь выявляется на коже ладоней, подошв, век, волосистой части головы и даже на слизистой оболочке ротоглотки. В меньшей степени сыпь пред­ставлена на животе и лице. Постепенно, к 8-11-му дню болезни экзантема приобретает петехиальный характер, при тяжелых формах заболевания становится сливной, что при­водит к возникновению некротических участков, особенно в области половых органов, ушных раковин, кончиков пальцев, мятного неба. На месте сыпи сохраняются пигмента­ция и отрубевидное шелушение.

Заболевание обычно сопровождается отчетливо выраженными симптомами пора­жения нервной системы. Больных беспокоят сильные головные боли, бессонница. При тяжелых формах возникают бред, психические расстройства, судороги, параличи че­репных нервов, параплегии, гемиплегии с медленым восстановлением, а иногда—кома со смертельным исходом. У 1/3 больных в цереброспинальной жидкости отмечается невысокий плеоцитоз смешанного лимфоцитарно-нейтрофильного характера, увеличе­ние количества белка и уменьшение содержания глюкозы.

Расстройства кровообращения проявляются артериальной гипотензией, брадикар- дией, при тяжелом течении — тахикардией с учащением пульса до 160 уд. в 1 мин. Печень увеличена, нередко развивается желтуха. Селезенка значительно увеличена и уплотнена. Отмечается протеинурия. Обычный спутник заболевания — запоры. Изме­нения картины крови не характерны, нередко определяется тромбоцитопения, может повышаться активность трансфераз.

Известны фульминантные формы болезни с гибелью пациентов в течение первой недели заболевания.

Осложнения. К наиболее частым осложнениям относятся пневмония, флеби­ты, ириты, гломерулонефрит, невриты, миокардит, облитерирующий эндартериит, ганг­рена дистальных отделов конечностей.

Выздоровление медленное, при тяжелых формах затягивается на несколько месяцев.

Прогноз серьезный, летальность может достигать 5-10%.

Диагностика. Клинический диагноз основывается на анализе комплекса клинико­эпидемиологических данных. Дифференциальный диагноз проводят с тифом сыпным эпидемическим, арбовирусными мениншэнцефалитами, геморрагическими лихорадка­ми, сепсисом, токсическими поражениями.

Верификация диагноза в начальный период болезни основана на изоляции R. rickettsii при заражении кровью больных лабораторных животных (развитие скротального фено­мена Neill-Mooser у самцов морских свинок), куриных эмбрионов или культуры клеток. Разработаны PCR и методы иммунофлюоресцентного и иммуногистохимическош ана­лиза кожных биоптатов. Для серологической диагностики применяют ИФА, НРИФ, ла­текс-агглютинацию. Диагностические титры в НРИФ для IgM > 1:64, для IgG > 1:128. Специфической является реакция нейтрализации. РСК имеет ретроспективное значе­ние, так как номплементсвязывающие антитела к R. rickettsii сохраняются у реконвалес- центов в течение 6-7 лет.

Лечение. В комплексной терапии важное значение имеют антибиотики: доксициклин (Vibramycine) по 0,1 г дважды в день, тетрациклин (Hexacyline) внутрь по 25-50 мг/кг/сут

_в 4 приема (не назначают детям моложе 8 лет)

Профилактика. В очагах заболевания необходимо соблюдать меры личной профи­лактики, состоящие в защите от нападения и присасывания клещей. Рекомендуются ношение защитной одежды, пропитанной репеллентами, периодические осмотры тела для удаления и уничтожения обнаруженных клещей, борьба с клещами, паразитирую- цгими у ЖИВОТНЫХ.

Лихорадка Западного Нила (син: западно-нильский энцефалит, энцефалит Западного Нила, нильский энцефалит, Западно-нильская лихорадка, Encephalitis Nili occidentalis - лат.; West-Nile encephalitis – англ.) - острое трансмиссивное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, серозным воспалением мозговых оболочек (крайне редко - менингоэнцефалитом), системным поражением слизистых оболочек, лимфаденопатией и, реже, сыпью.  Впервые вирус лихорадки западного Нила был выделен из крови больного человека в 1937 г. в Уганде. В последующем появились указания на широкое распространение заболевания в Африке и Азии. Наиболее часто заболевание встречается в странах Средиземноморья, особенно в Израиле и Египте. Описаны случаи болезни во Франции - на побережье Средиземного моря и на Корсике, а также в Индии и Индонезии. Доказано существование природных очагов заболевания в южных регионах бывшего СССР - Армении, Туркмении, Таджикистане, Азербайджане, Казахстане, Молдавии, Астраханской, Одесской, Омской областях и др. 

Что провоцирует Лихорадка Западного Нила:

	Возбудитель лихорадки западного нила - флавивирус группы В семейства тогавирусов, размеры - 20-30 нм, содержит РНК, имеет сферическую форму. Хорошо сохраняется в замороженном и высушенном состоянии. Погибает при температуре выше 56°С в течение 30 мин. Инактивируется эфиром и дезоксихолатом. Обладает гемагглютинирующими свойствами.  Переносчиками вируса являются комары, иксодовые и аргасовые клещи, а резервуаром инфекции - птицы и грызуны. Лихорадка западного Нила имеет отчетливую сезонность - позднее лето и осень. Чаще заболевают люди молодого возраста.  Риск заболевания выше у людей старше 50 лет. Вероятность появления серьезных симптомов ЛЗН в случае заболевания выше у людей старше 50 лет, и им следует особенно остерегаться комариных укусов.  Находясь на воздухе, вы подвергаетесь риску. Чем больше времени вы проводите на воздухе, тем больше продолжительность времени, в течение которого вас может укусить зараженный комар. Если в связи с работой или отдыхом вы проводите много времени на открытом воздухе, следите за тем, чтобы вас не кусали комары.  Риск заболевания в результате медицинской процедуры очень низок. Перед использованием всю донорскую кровь проверяют на присутствие вируса ЛЗН. Риск заразиться ЛЗН через переливание крови или пересадку органа очень низок, так что людям, которым необходима операция, не следует отказываться от нее из-за этого риска. Если вас что-либо беспокоит, поговорите со своим врачом.  Беременность и кормление грудью не повышает риска заражения лихорадкой западного нила. Исследователи еще не пришли к окончательному выводу относительно того, какой риск представляет ЛЗН для плода или грудного ребенка, который заражается через молоко матери. В случае обеспокоенности поговорите со своим врачом или медсестрой.