ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ (FEBRES HAEMORRHAGICA)

Геморрагические лихорадки (ГЛ) — группа зоонозных острых вирусных болезней человека, характеризующихся развитием универсального капилляротоксикоза, прояв­ляющихся интоксикационным и геморрагическим синдромами, признаками поражения различных систем и органов.

В настоящее время у человека различают 15 геморрагических лихорадок, вызывае­мых арбовирусами семейств Bunyaviridae, Flaviviridae и Togaviridae, а также вирусами семейств Arenaviridae и Filoviridae. Согласно эпидемиологической классификации в зависимости от способа заражения человека, по М П. Чумакову (1974 г.) и D.I.H. Simpson (1978 г.), выделяют трансмиссивные клещевые, комариные и нетрансмиссивные (кон­тагиозные) зоонозные ГЛ .

Резервуары возбудителей — различные виды животных (приматы, сельскохозяй­ственные животные, грызуны, птицы, сумчатые и др.), в организме которых часто раз­виваются субклинические или латентные формы инфекции; летальные варианты на­блюдаются редко (например, при лихорадке Рифт-валли). В ряде случаев источником вируса становится больной человек, вследствие чего инфекция принимает антропонозный характер (например, при желтой лихорадке, геморрагической/шоковой денге, аф­риканских ГЛ Ласса, Марбург и Эбола).

Заражение человека арбовирусными ГЛ в природных и антропоургических очагах осуществляется кровяным трансмиссивным путем при кровососании вирусофорных кровососущих членистоногих (клещи, комары и мокрецы). Вызываемые аренавирусами и филовирусами ГЛ распространяются аэрозольным, контактно-бытовым и гемоконтакгным путями; трансмиссивная их передача от животного человеку не доказана

Рифт-валли лихорадка (Febris Rift-valley)

Син.: лихорадка долины Рифта, энзоотический гепатит

Рифт-валли лихорадка (PBJI) — арбовирусная инфекция сельскохозяйственных животных и человека с преимущественно трансмиссивной передачей возбудителя, рас­пространенная в странах Тропической Африки и Западной Азии, протекающая у людей в виде лихорадочного заболевания и иногда с поражением глаз, развитием геморраги­ческого синдрома и энцефалита.

Исторические сведения. Заболевание было описано в начале XX века в Кении как инфекци­онная болезнь сельскохозяйственных животных. В 1930 г. в долине р. Рифт (Кения) R. Daubney и со авт. выделили вирус — возбудитель болезни.

Этиология. Возбудитель — Rift Valley Fiver virus (RITT”) относится к роду Phlebovirus се­мейству Bunyaviridae. Сферические вирионы диаметром 80- 120 нм имеют билипидную оболочку с включениями гликопротеинов и содержат нуклеокапсидный белок, заключающий односпиральную РНК, и L-протеин, выполняющий функцию РНК-зависимой РНК-полимеразы. G-протеины ответственны за взаимодействие вириона с клеткой-мишенью и индуцируют синтез антигемагглютининов.

Природным резервуаром вируса служат различные дикие позвоночные животные — грызу­ны, обезьяны, птицы и др. В природной циркуляции вируса важную роль играют комары рода Eretmapodites spp. и, особенно, рода Aedes, у которых установлена трансовариальная передача вируса.

Заражение в природных очагах домашних копытных животных (овец, коз, верблюдов) и пос­ледующая циркуляция вируса с помощью различных видов комаров (Aedes unidentatus,Ae juppi, .) обеспечивает возникновение эпизоотий среди скота, а также кровяной трансмиссивный механизм заражения людей, преимущественно в сельской ме­стности.

Наиболее важным путем инфицирования людей RVFVявляется гемоконтактный при контак­те кожи человека, особенно при наличии ее повреждений, с кровью и тканями забитых заражен­ных и больных животных. Заражение людей может происходить алиментарным путем при употреблении сырого молока инфицированных животных. Массовые заболевания PBJI обычно возникают летом в сезон дождей, случаи болезни у лю­дей нередко следуют за эпизоотией среди скота.

Патогенез и патологоанатомическая картина. После первичной репликации в течение инкубационного периода болезни в месте внедрения вируса и регионарных лимфатических узлах возникает виремия, сопровождающаяся развитием общетоксического синдрома и обусловливающая диссеминацию вируса в органы и ткани.. Наиболее выраженные дистрофические и некротические изменения выявляются в гепатоцитах, почечных клубочках и эпителии канальцев, что сопровожда­ется развитием функциональной недостаточности печени и почек.Закономерно поражается эндотелий сосудов, часто развивается тромбогеморраги­ческий синдром.Сосудистые повреждения лежат в основе поражения сетчатой оболочки глаза, вплоть до ее отслойки. У реконвалесцентов формируется гомологичный стойкий иммунитет, повторные заболевания не описаны.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2-6 дней.

Начальный период развивается остро и характеризуется выраженными не­специфическими общетоксическими симптомами виремии: повышение температуры до 39-40 °С нередко в виде двухфазной лихорадки, головная боли, головокружения, слабость. При осмотре пациентов часто обнаруживается пенистая энантема на мягком небе, увеличение шейных, подмышечных и иногда дру­гих групп лимфатических узлов.У большинства Зольных спустя 1-2 нед температура нормализуется и проявления болезни регрессируют.

В период разгара при тяжелых формах болезни с 3-4-го дня заболевания наблюдается заторможенность и дезориентация больных, тошнота, повторная рвота, боли в животе, распространенные миалгии. При осмотре пациентов выявляется тахикардия, артериальная гипотония, болезненная гепатомегалия, спленомегалия и нередко петехи- альная сыпь. У беременных часто наступают преждевременные роды или аборты с ги­белью плода.

В гемограмме определяется тенденция к лейкоцитозу, тромбоцитопения, повыше­ние показателей гематокрита; в анализе мочи выявляется транзиторная протеинурия.

У больных с тяжелым течением РВЛ со 2-3-го дня болезни развивается массив­ный геморрагический синдром, проявляющийся геморрагической сыпью, кровоточиво­стью слизистых оболочек, носовым и желудочно-кишечным кровотечениями, призна­ками шока.Проявлением тяжелых форм РВЛ может стать энцефалит, обычно сочетающийся с геморрагическим синдромом. Период реконвалесценции наступает спустя 5-7 (10) дней и характери­зуется выраженной астенией.

Через 1-3 нед после нормализации температуры развивает­ся поражение глаз. Больные отмечают снижение остроты зрения, характерно развитие скотомы. При осмотре сетчатой оболочки глаза выявляются ее отек, точечные или бо­лее выраженные кровоизлияния. В отдельных случаях развивается отслойка сетчатки вследствие массивных кровоизлияний.

Диагностика. Дифференциальный диагноз проводят с другими арбовирусными лихорадками и энцефалитами, брюшным и сыпным тифами, эндемическими риккетсиозами, маляри­ей, лептоспирозом.

Разработаны методы диагностики с помощью PCR.

Серологическая диагностика проводится с использованием ИФА, выявляющего анги- ftl/FV-fgM в течение первой недели лихорадочного периода.

Лечение. Больным проводят патогенетическую терапию. Имеются положительные результаты экспе­риментального применения внутривенных инфузий рибавирина (Ribavirin, Rebetol.При работе с больными РВЛ необходимо использовать барьерные методы защиты.

Профилактика. В энзоотических районах проводят комплекс противокомариных мероприятий.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — природно-очашвая хантавирусная болезнь с разнообразными нетрансмиссивными путями заражения, про­текающая в виде остролихорадочного заболевания с развитием геморрагического синд­рома и нефрозонефрита.

Исторические сведения. Заболевание впервые описано в 1913 г. на Дальнем Востоке («ман­чжурский гастрит»), в последующие годы очаги ГЛПС выявлены на Урале, в Поволжье, Дент­альных и Северо-Западных районах России, в странах Скандинавии («эпидемическая нефропа­тия» G Myhrman, 1951 г.), Вирусная природа болезни установлена А.А. Смородинцевым в 1940-1944 гг. и подтвержде­на М.П. Чумаковым в 1956 г.

Этиология. Возбудители — 4 вида вирусов рода Hantavirus семейства Bunyaviridae, различаю­щиеся по антигенным свойствам, адаптации к разным видам грызунов и вызывающие различные нозогеографические варианты заболеваний: Hantaan virus, распространенный в Восточной Европе и Азии; Seoul virus с повсеместным распространением; Dobrava-Belgrade virus, распространенный в Западной и Южной Европе, Средиземноморье и европейской части России, и Puumala virus, рас­пространенный в странах Европы, в европейской части России, в Западной, Северной и Централь­ной Азии. Хантавирусы являются сферическими частицами диаметром 90-110 нм, имеют липид­ную оболочку, содержащую гаикопротеины (Gl, G2), и нуклеокапсид, заключающий односпиральную (-) РНК. Вирусы инактивируются в течение получаса при нагревании до 50 °С, сохраняются при температуре холодильника в течение 12 час, разрушаются многими дезинфектантами.

Эпидемиология. Естественный резервуар хантавирусов — различные мелкие мышевидные грызуны семейства Muridae подсемейства Murinae, обитающие во влажной местности

Заражение человека хантавирусами в природных очагах инфекции осуществляется с помо­щью аэрозольного механизма при вдыхании пыли, содержащей инфицированные экскременты грызунов, алиментарным путем при употреблении воды или пищевых продуктов, контаминиро- ванных выделениями грызунов, или, реже, при контакте слизистых оболочек или поврежденной кожи с инфицированной средой или тканями животных.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Патогенетическим реакциям при ГЛПС свойственна стадийность. В инкубационный пери­од происходит первичная репликация вируса в месте его внедрения. Последующая виремия обусловливает возникновение общетоксических проявлений, характерных для начальной фазы клинического периода инфекции. В разгар ГЛПС вслед­ствие флебовазотропности хантавирусов в почках наблюдается венозный стаз в сочета­нии с серозно-геморрагическим отеком, который, сдавливая канальцы и собирательные трубочки, вызывает дегенеративные изменения в эпителиальных клетках и их слущивание; канальцы заполняются фибрином. Вирусное повреждение эндотелиоцитов, тромбоцитопения, а также иммунопатологические механизмы обусловливают развитие ДВС крови с выраженным геморрагическим синдромом в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, мас­сивных носовых, желудочно-кишечных и легочных кровотечений, кровоизлияний в мышцы. Гипоксия, обусловленная циркуляторными расстройствами, и гидроэлектролитные нарушения способствуют возникновению глубоких дистрофичес­ких изменений в почках, миокарде, печени, легких и других внутренних органах, кото­рые могут привести к летальному исходу.

У реконвалесцентов формируется стойкий, возможно, пожизненный иммунитет.

Клиническая картина.

Согласно клинической классификации Б.З. Сиротина (1977), различают начальный (доолигурический) пери­од, олигурический, полиурический, восстановительный периоды и различные клини­ческие варианты болезни — гипотензивный (коллаптоидный), геморрагический, абдо­минальный, псевдоменингоэнцефалический и смешанный и разнообразные осложнения. Американские исследователи (J. Smadel, 1953; К. McKee, J. LeDuc, C.J. Peters, 1991) выделяют пять периодов болезни: лихорадочный, гипотензивный, олигоанурический, полиурический и реконвалесцентный.

Инкубационный период ГЛПС составляет 8-35 дней, в среднем 21 день.

Заболевание начинается остро, в редких случаях наблюдается короткий продром: астения, легкие миалгии, чувство неловкости при глотании, субфебрилитет.

Начальный (лихорадочный) период болезни характеризуется быстрым по­вышением температуры до 38-40 °С с выраженным ознобом, сильной головной болью, болями в мышцах спины и в поясничной области, светобоязнью, нередко нарушением зрения: ощущение «сетки» перед глазами, расплывча­тость отдаленных предметов.

Осмотр больных в этой стадии выявляет одутловатость и яркую гиперемию лица, шеи верхних отделов груди, инъекцию сосудов склер и конъюнктивы, выраженную гиперемию зева и обложенность языка. Пульс вначале учащен, затем развивается отно­сительная брадикардия, понижается артериальное давление, приглушаются сердечные тоны .Часто отмечаются явления бронхита или пневмонии. Пальпация живота чувстви­тельна в подреберьях, может определяться увеличение печени и селезенки.

У большей части больных на 2-3-й день болезни удается обнаружить геморраги­ческую энантему на твердом небе; с 3-4-го дня заболевания часто определяется петехиальная сыпь в подмышечной области, на боковых отделах туловища, иногда в виде полос. В последующие дни может появиться пурпура.В гемограмме определяются лейкопения или умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, в моче обнаруживаются выраженная протеинурия гематурия, цилиндрурия.

При тяжелом течении болезни на 3-5-й дни заболевания развивается гиповолемический шок (гипотензивный период), характеризующийся нарастанием тахи­кардии в сочетании с падением АД и кожной гипотермией. При лабораторном обследовании в этот период обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, часто с увеличением количества молодых клеток, выраженную тромбоцитопению, увеличение, зна­чительное повышение показателей гематокрита и относительной плотности плазмы кро­ви, ацидоз, признаки гипокоагуляции с уменьшением содержания фибриногена и плаз­менных факторов свертывания крови, часто повышается активность трансфераз.

На 6-9-й день болезни температура обычно понижается до субфебрильного или нормального уровня, однако состояние больного, как правило, резко ухудшается в связи с развитием острой почечной недостаточности (олигоанурический период).

Больные отмечают усиление болей в поясничной области, которые часто стано­вятся нестерпимыми, заставляют больного принимать вынужденное положение в по­стели. Прогрессивно снижается диурез вплоть до полной анурии. При осмотре больных выявляется бледность кожных покровов, отечность и геморрагическое пропитывание кожи век, сочетающиеся с цианозом дистальных отделов конечностей, определяются выра­женная кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния в месте инъекций, кро­вохарканье, нередко наблюдаются кровавая рвота, дегтеобразный стул . Пульс замедлен, АД часто повышено, может определяться набухание шейных и других периферических вен.

Олигурический период нередко осложняется разрывом почечной капсулы и надры­вом коркового слоя почек, часто обусловленными неправильной тактикой ведения, осо­бенно транспортировкой больного. Возможны кровоизлияния в миокард, легкие, голов­ной мозг, гипофиз, надпочечники и в другие органы.

С 10-16-го дня болезни развивается полиурический период, продолжи­тельностью 1-2 нед. Суточное количество мочи увеличивается и может достигать 5-8 л, наблюдается никтурия. Относительная плотность мочи снижается до 1,000—1,003; У ряда больных отмечается пиело­нефрит, пневмония и другие вторичные бактериальные осложнения.

В период реконвалесценции, продолжительностью от 2-3 нед до 1-2 мес, наблюдается медленное выздоровление больных.

Диагностика. Клиническая диагностика ГЛПС в начальный период болезни пред­ставляется сложной, в связи с неспецифичностью проявлений виремии. Важными сим­птомами в этот период болезни являются эритема и одутловатость лица, шеи и груди в сочетании с выраженной инъекцией сосудов конъюнктивы и остро возникшей миопи­ей, лейкопения, тромбоцитопения и выраженная протеинурия, развивающиеся на фоне высокой лихорадки, головной боли и миалгий у пациента из эндемического региона. Лк(1)Ф^еР^{енциальная} диагностик³ проводится с другими вирусными ГЛ, тяжелыми фор­мами гриппа, лепгоспирозом, мениншкоккемией, сепсисом, заболеваниями системы кро­ви неинфекционными заболеваниями почек и токсическими поражениями.

В большинстве случаев проводится серологическая верификация диагноза ГЛПС путем определения анти-Hanta-IgM в ИФА с комплексом антигенов различных ханга- вирусов и параллельным изучением PH для исключения перекрестных реакций.

Лечение. Больные ГЛПС подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар с использованием максимально щадящих способов транспортировки. Эгиогропное лечение проводят с внутривенным использованием .Патогенетическая терапия направлена в начальный период на купирование инток­сикационного и геморрагического синдромов. Больным проводят инфузии кристаллоидных и коллоидных препаратов, назначают аскорбиновую кислоту, препараты каль­ция.. В олигурический период терапия направлена на восстановление функции почек, борьбу с геморрагичес­ким сивдромом, коррекцию гидроэлектролитного баланса. Реконвалесценты ГЛПС требуют диспансерного наблюдения в течение 6 мес-2 лет.

Профилактика. Предупреждение заболеваний ГЛПС достигается комплексом де­ратизационных мероприятий, ограничивающих инфицирование окружающей среды выделениями грызунов, и соблюдением санитарно-гигиенических правил.

Лоаоз (лат. Loaosis) — паразитарное заболевание из группы филяриатозов. Заболевание распространено в тропических лесах Западной и Центральной экваториальной Африки.

Этиология и эпидемиология

Возбудителем является круглый червь (нематода) Loa loa (англ.). Черви раздельнополые. Размеры взрослых самок 50-70 мм в длину, самцов — 25-35 мм. Толщина червей составляет около 0,25 мм. Обитают взрослые паразиты в подкожной жировой клетчатке, заболевание относят к группе филяриатозов. Самки отрождают живых личинок — микрофилярий, которые мигрируют в капилляры легких, а через несколько недель начинают мигрировать в периферические сосуды. Максимальное число микрофилярий в периферических сосудах обнаруживается днём, в период с 12 до 14 часов. Личинки передаются человеку при укусе насекомых — слепней рода Chrysops, активных в дневные часы. По имеющимся оценкам, лоаозом заражены около 12-13 млн человек.

Клиническая картина.

У жителей эндемических очагов и у приезжих проявления болезни отличаются. У некоторой части коренного населения она протекает бессимптомно, с микрофиляриемией. В данной ситуации диагноз устанавливается лишь после миграции взрослого паразита под конъюнктиву. У остальной части периодически появляется калабарская опухоль — ограниченный отёк Квинке с эритемой, локализующейся на конечностях, а также других участках тела. Могут возникать нефропатия, энцефалопатия. У приезжих чаще преобладают симптомы аллергии: калабарская опухоль возникает чаще и течение её тяжелее. Микрофиляриемия редка. Лабораторные признаки: эозинофилия, высокий титр антител к филяриям. Причиной калабарской опухоли считают аллергию на взрослых паразитов. При локализации паразитов в глазах может возникать конъюнктивит.

Диагностика

Для верификации диагноза необходимо обнаружить микрофилярий в крови либо выделить половозрелых гельминтов из тканей глаза или подкожной клетчатки. Биопсию проводят в месте калабарской опухоли. Если выделить паразитов не удается, диагноз ставится на основании анамнеза, клиники, лабораторных данных/

Лечение

Диэтилкарбамазепин (8-10 мг/мг/кг/сут внутрь в течение 21 суток). Препарат действует как на взрослых червей, так и на их личинок. Требуется несколько курсов лечения. При большом количестве микрофилярий лечение может сопровождаться усилением аллергических проявлений, побочными реакциями, в том числе со стороны ЦНС. В случае тяжёлой инвазии лечение рекомендуется начинать с глюкокортикоидов(преднизон, 40-60 мг/сут, внутрь) и небольших доз диэтилкарбамазина(0,5 мг/кг/сут). При отсутствии побочных эффектов дозу преднизона снижают, а противогельминтного препарата — увеличивают. Профилактический приём диэтилкарбамазина (300 мг внутрь 1 раз в неделю) предотвращает заражение.

РИККЕТСИОЗЫ

(RICKETTSIOSES)

Риккетсиозы — группа преимущественно трансмиссивных острых лихорадочных болезней, вызываемых особыми микроорганизмами —риккетсиями, названными так в честь американского исследователя Н.Т. Ricketts, который погиб, заразившись сыпным тифом.

Риккетсии — полиморфные микроорганизмы кокковидные формы имеют диаметр около 0,5 мкм, палочковидные бывают длиной от 1-1,5 до 3-4 мкм, нитевидные или мицелярные — 10-40 мкм и более Некоторые виды, например коксиеллы, образуют L-формы

Риккетсии занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами С бактерия­ми их сближает клеточное строение, наличие двух нуклеиновых кислот — ДНК и РНК, много­слойной клеточной оболочки, цитоплазмы, зернистых включений, чувствительность к антибио­тикам и наличие фага к некоторым видам риккетсий, с вирусами — паразитирование в цитоплазме и ядрах (риккетсии группы клещевой пятнистой лихорадки) мезоэндотелиальных клеток, культи­вирование на средах, содержащих живые или перевиваемые клетки с пониженным метаболизмом У риккетсий обнаружены токсины, гемолизин, обладающие антигенными свойствами

Ведущий механизм заражения риккетсиозами — трансмиссивный, за исключением тифа бло­шиного эндемического, заражение которым происходит в основном алиментарным путем.

В зависимости от источника возбудителей риккетсиозы подразделяются на две эпидемиологи­ческие группы антропонозы, при которых возбудитель циркулирует между человеком и его специфическими эктопаразитами — вшами (тиф сыпной эпидемический, траншейная, или волынс- _кая лихорадка), и зоонозы, возбудители которых циркулируют между животными и их эктопара­зитами .

Риккетсиозы — широко распространенные болезни. Некоторые из них имеют космополитное распространение (тиф сыпной эпидемический, Ку-лихорадка, тиф блошиный эндемический), дру­гие встречаются в зонах, ландшафтно-климатические условия которых способствуют поддержа­нию природных очагов инфекций Наиболее значительное распространение риккетсиозы получи­ли в странах с тропическим климатом

Риккетсиозы протекают с развитием специфической интоксикации, генерализован­ным поражением мелких сосудов, поражением ЦНС и других систем, а также характер­ной экзантемой (редко при Ку-лихорадке). С учетом этиоэпидемиологических и клинико­патогенетических особенностей болезней различают риккетсиозы человека, вызываемые возбудителями рода Rickettsia: группа сыпного тифа — тиф сыпной эпидеми­ческий и болезнь Брилла (R prowazekn), тиф блошиный эндемический (R. typhi s. moosen). группа цуцугамуши (Orientia tsutsugamushi)', группа клещевых пятни­стых лихорадок — пятнистая лихорадка Скалистых гор (R. nckettsu), марсельская лихорадка (R. сопоги) ,риккетсиоз клещевой северо-азиатский (R. sibmca), риккетсиоз клещевой австралийский (R. australis), везикулезный (осповид­ный) риккетсиоз (R.akari); риккетсиозы, вызываемые возбудителями рода Coxiella: Ку- лихорадка (Coxiella burnetii).

В процессе изучения риккетсиозов в последние годы были выявлены новые виды, патогенные для человека: Rickettsia felis, близкая к R. typhi в США и Мексике, возбуди­тели клещевых лихорадок —R japomca в Японии (японская, или восточная пятнистая лихорадка), R. africae в Зимбабве (африканская клещевая лихорадка), R. honei на остро­ве Флиндерс в Австралии (пятнистая лихорадка острова Флиндерс), R. slovaca в Цент­ральной Европе (атипичная болезнь Лайма во Франции), R. mongolotimonae и др., а также обнаружены природные резервуары возбудителей, ранее считавшихся строго ан- тропонозными (например, летающие белки для R. prowazekn в Северной Америке).

В дифференциальной диагностике риккетсиозов большое значение имеют резуль­таты серологических реакций: ИФА, НРИФ, МФА, РСК, РНГА, реакция агглютинации риккетсий Weigl (PAP); не потеряла своего значения реакция Weil-Felix с Proteus vulgaris (штаммы ОХ_п и ОХ₃) и Proteus mirabilis (штамм OXJ, имеющими общий с риккетсиями термостабильный антиген (кроме Coxiella burnetii, Rickettsia akari). В последние годы разработаны молекулярно-генетические методы диагностики риккетсиозов (PCR) и се­рологические методы, основанные на использовании моноклональных антител.

Для лечения больных риккетсиозами обычно применяют препараты группы тетра­циклина, левомицетина или фторхинолоны. Специфическая профилактика разработана

тифа сыпного эпидемического, пятнистой лихорадки Скалистых гор, цуцугамуши, Ку-лихорадки.