IX. Клинические задачи и тестовый контроль.

Задача № 1. Ребенку 3 года, родился от 3-й беременности. (1-й ребенок умер от пневмонии в грудном возрасте, второй - от хронической диареи). С годовалого возраста у ребенка обильный, частый разжиженный стул, плохой аппетит, иногда рвота. Еще в периоде новорожденности перенес пневмонию, затем пневмонии повторялись ежегодно, протекали тяжело; кашель почти постоянный, нередко приступообразный. Мокрота слизистая, вязкая, выделяется с трудом.

При поступлении в стационар отмечено резкое отставание в физическом развитии, деформация грудной клетки. Фаланги пальцев в виде "барабанных палочек", ногти - "часовых стекол". В легких определяется "мозаичность" перкуторного звука. Дыхание жесткое, с обеих сторон прослушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см; селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, обильный, зловонный.

Вопросы:

1. Каков предварительный диагноз?

2. Перечислите какие дополнительное исследование необходимы для подтверждения диагноза.

3. На основании полученных данных поставьте диагноз:

а) анализ крови: Нв - 88г/л; Л - 18х10⁹ г/л; э - 1%; п - 4%; с - 66%; л - 20%; м - 9%; СОЭ - 35 мм/час.

б) при бронхоскопии обнаружен диффузный катарально-гнойный эндобронхит, обильная вязкая, слизистая мокрота;

в) в анализах пота: содержание натрия свыше 80 ммоль/л;

г) в анализах кала - отсутствие трипсина, большое количество нейтрального жира.

4. Какие результаты исследования являются особенно важными для подтверждения диагноза?

Задача № 2. Мальчик 4,5 месяцев, масса 4250, аппетит плохой, стул неустойчивый. Родился с массой 3500 г., длиной тела 52 см. С 1-го месяца докармливался донорским молоком. С 2 месяцев переведен на искусственное вскармливание. Перенес энтероколит и гнойный отит.

Данные осмотра: ребенок вял. Выражение лица страдальческое. Кожа бледная, морщинистая, складка расправляется медленно. Слизистые сухие, яркие. Подкожно-жировой слой отсутствует. Больной родничок западает. Дыхание поверхностное, аритмичное. Тоны сердца приглушены. Пульс слабый. Брадикардия. Живот вздут. Контурируются петли кишечника.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какая причина плохого аппетита?

3. О чем свидетельствует западение большого родничка?

4. Патогенез неустойчивого стула?

5. Ваша тактика.

Задача № 3. Катя Т., 11 месяцев. При обращении к врачу мать ребенка предъявила жалобы на снижение аппетита, общую слабость, склонность к поносам, повышение температуры до 37,2 С - 37,4 С, в течение месяца.

Девочка от первой беременности, срочных родов с массой тела 3100 г., длиной тела 50 см. Родители здоровы. До 4 месяцев находилась на грудном вскармливании, далее вскармливалась смесью "Малыш" с толокном. При переводе на искусственное вскармливание и при введении в рацион питания ребенка манной каши, печенья у девочки появился жидкий стул, стала плохо прибавлять в массе тела. За медицинской помощью ранее не обращались.

Объективно: состояние тяжелое. Старческое выражение лица. Девочка апатична. Кожа бледная с лимонно-желтым оттенком, субиктеричность склер. Подкожно- жировой слой резко уменьшен, тургор снижен, кожа собирается в складки. Выраженная гипотония мышц. Масса тела 6200г., длина тела 67 см. В легких дыхание жесткое, число дыханий 46 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, число сердечных сокращений 152 в минуту. На языке афты. Язык блестящий, гладкий. Живот резко увеличен в размерах. Печень + 3 см из-под края реберной дуги. Селезенка + 1 см. Стул 3 раза в сутки, пенистый, светлый, с жирным блеском, зловонный, без слизи и крови.

Анализ крови: Эр. - 2,45х10¹²/л, Нв - 98 г/л, цв.пок. - 1,2, тромбоциты - 92х10⁹/л, Л - 6,8х10⁹/л, э - 1%, п - 4%, с - 74%, л - 19%, м - 2%, СОЭ - 12 мм/час.

Макроцитоз, анизоцитоз, тельца Жоли и кольца Кебота в эритроцитах.

Уровень сывороточного железа 34,8 мкмоль/л, непрямой билирубин - 42 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Ваш клинический диагноз.

2. Обоснуйте основной и сопутствующий диагнозы.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Их предполагаемые результаты.

4. Назначьте лечение.

Задача № 4. Девочка 8 лет. Мама обратилась за медицинской помощью в связи с тем, что у ребенка в течение месяца беспокоит выраженный зуд в перианальной области (обычно в ночное время, иногда днем); боли в области пупка, чаще после приема пищи; снижение аппетита, беспокойный сон.

При осмотре кожные покровы бледные, язык влажный обложен белым налетом. Зев – без особенностей. Периферические лимфоузлы не увеличены. Легкие – везикулярное дыхание; перкуторно легочной звук. Сердечная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, умеренная болезненность в пупочной области. Выявлена гиперемия в области перианальных складок.

Анализ крови: Эр. - 3,8х10¹²/л, Нв -120 г/л, ц.п. - 0,9, ретикулоциты - 6%о, Л -5,1х10⁹/л, тромбоциты 320х10⁹/л, СОЭ - 10 мм/час, лейкоцитарная формула: б – 1%, э – 12%, п- 2%, с-53%, л – 23%, м - 9%.

ВОПРОСЫ:

1.Ваш предполагаемый диагноз, дифференциальный диагноз.

2. Какое обследование необходимо провести ребенку.

3. Ваша лечебная тактика и рекомендации.