Общие рекомендации по питанию больных с хпн

Нутриенты	ХПН	ХПН, корригируемая диализом: ГД ПД			ХПН при диабете, корригируемая диализом: ГД ПД
Белок (г/кг РМТ)	0,6 г/кг	1,0-1,2		1,2-1,5	1,0-1,2	1,2-1,5
	в основном за счет белка высокой биологической ценности
Энергетическая ценность (ккал/кг РМТ)	30-35	35		35	25-30	25-30
Углеводы (в % от общей калорийности)	40-50 %
Жиры (в % от общей кало­рийности)	40%	35%		35%	35%	35%
Натрий	1 ммоль (23 мг)/ кг РМТ	1 ммоль (23 мг)/ кг РМТ		1,2-1,5 ммоль/кг РМТ	60-80 ммоль (140-1800 мг) вдень	80-100 ммоль (1800-2300мг) вдень
Жидкость	в зависимости от диуреза
Калий	1 ммоль (39 мг)/кг РМТ	1 ммоль (39 мг)/кг РМТ корригируется в		1,2-1,5 ммоль/кг РМТ зависимости с	1 ммоль (39мг)/кг РМТ >т уровня в кров	1,2-1,5 ммоль/кг РМТ и
Кальций	12,5-25 ммоль (500-1000 мг) в день, с использованием дополнительно карбоната кальция
Железо	10 мг — мужчины, 12 мг женщины	дополнительное назначение в случае дефицита железа
Фосфор	0,5 ммоль/кг (15 мг/кг РМТ) в день	30-40 ммоль (1000-1200 мг) вдень	40-50 ммоль (1200-1500 мг) вдень		30-40 ммоль (1000-1200 мг) в день	40-50 ммоль (1200-1500 мг) вдень
Витамины	Дополнение водорастворимых витаминов (особенно В6)

Примечания: ГД — гемодиализ, ПД — перитонеальный диализ, РМТ — рекомендуемая масса тела.

Лечебное питание больных с хронической почечной недостаточностью и другими заболеваниями почек

Для диетической коррекции заболеваний почек институтом питания АМН СССР ранее были разработаны диеты № 7,7а, 76, 7в, 7г. Учитывая, что они до сих пор широко используются в ЛПУ, приводим их основные характеристики.

Согласно приказу № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» Минздрава РФ от 5 августа 2003 г введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), объединившая или включившая ранее применявшиеся диеты номерной системы.

Предпринятая стандартизация диет во многом является шагом вперед в отечественной диетологии. В тоже время благодаря объединению диет не учитываются особенности питания нефрологических больных (так, например, недостаточно учитываются особенности потребления калия, фосфора, натрия и свободной жидкости).

Успешная диетотерапия нефрологического больного на основе стандартных диет может достигаться только при условии индивидуализации их химического состава. Как указано в приказе № 330, этого можно достигнуть «путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания, увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло), контроля продуктовых домашних передач для больных, находящихся на лечении в лечебно-профилактическом учреждении, а также путем использования в лечебном и энтеральном питании биологически активных добавок к пище и готовых специализированных смесей».

Питание при остром гломерулонефрите

Диета при остром гломерулонефрите обеспечивает ограничение соли и жидкости, простых углеводов (в связи с их сенсибилизирующим действием), белка, снижение энергетической ценности, исключение экстрактивных веществ и полное обеспечение витаминных и минеральных потребностей больного.

Первые 2-3 дня назначаются контрастные безнатриевые блюда: отваренный в кожуре картофель, арбузная мякоть, кефир. Потребление жидкости должно соответствовать диурезу.

Затем назначают бессолевую диету с содержанием белка на нижней границе нормы, уменьшением квоты углеводов (белка—не более 70 г, жиров — 80 г, углеводов — 360 г, энергетическая ценность 2500 ккал). Индивидуальные ограничения по употреблению жидкости основываются на оценке суточного диуреза.

При уменьшении выраженности мочевого синдрома содержание белка увеличивают на 10-15 г (преимущественно за счет легкоусвояемых белков яиц, рыбы, молока), а углеводов — на 50 г. При прогрессирующем улучшении состояния больного на постстационарном этапе количество белка может быть увеличено до 90 г (с включением мясных продуктов). Содержание соли и углеводов остается низким в течение 3-4 мес. Основой питания больных с данными видами патологии может быть номерная диета № 7.

Характеристика номерной диеты № 7

Целевое назначение	Создание благоприятных условий для функции почек при их воспа­лительном поражении, повышение эффективности лечения за счет улучшения обменных процессов в тканях почек и других органов, противоаллергического действия, улучшения мочеотделения
Общая характеристика	Бессолевая диета с ограничением белков (особенно животных), простых углеводов и жиров. Повышено содержание витаминов. Режим питания дробный, 5-6 раз в день
Кулинарная обработка	Разнообразная (в отварном, паровом, запеченном виде, жарение разрешается)
Температура блюд Химический состав: белки жиры углеводы энергоемкость	Обычная 70 г (50 % животных) 90 г (70 % животных) 100 г 2700 ккал увеличено содержание витаминов группы В,, В2, А, С

Рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия: хлеб безбелковый, белый пшеничный отрубной (выпекается без соли)

Супы разные: вегетарианские, овощные, с саго (готовятся без соли)

Мясные и рыбные блюда мясо и рыба нежирных сортов, в отварном виде и с последующим обжариванием, рубленные и куском»

Яйца омлет белковый и для приготовления блюд (не более 1 яйца в день)

Молочные продукты цельное молоко; кисломолочные продукты; сметана, сливки, творог нежирный (все в ограниченном количестве)

Овощи и зелень картофель, морковь, свекла, цветная капуста, салат, помидоры, огурцы, петрушка, укроп; отварные и в натуральном виде

Фрукты и сладкие блюда фрукты и ягоды отварные и в натуральном виде; (особенно рекомендуются арбуз, дыня); пюре, желе, муссы на крахмале; сахар, мед, варенье, джемы Крупяные и макаронные изделия ограничены, заменяются саго и специальными макаронными изделиями

Закуски сыр неострый, телятина, овощные и фруктовые салаты, заливная рыба, винегрет с растительным маслом

Жиры разные, исключены тугоплавкие

Соусы молочные, томатные, безбелковые; маринад овощной с томатом; фруктово-ягодные подливы; с исключением мясных, грибных и рыбных отваров

Напитки некрепкий чай, чай с молоком; отвар шиповника и черной смородины, разбавленные водой 1:1 фруктовые, овощные и ягодные соки

Запрещаются:

соусы на мясных, рыбных, грибных отварах; тугоплавкие жиры; тугоплавкие жиры; копченые продукты и соления; закусочные консервы; алкоголь

Питание при гломерулонефрите без выраженного нарушения азотовыделительной функции

При латентном течении гломерулонефрита без значимого нарушения фильтрационной функции и клинической манифестации выраженных изменений в диете по сравнению с рационом здорового человека не требуется. Больным рекомендуют не злоупотреблять белковыми продуктами (до 0,8-0,9 г/кг) и несколько ограничить соль (7-8 г/сут).

Модификация питания зависит от клинических проявлений, прежде всего артериальной гипертензии. Повышение АД требует ограничения в рационе соли до 5 г/сут.

Выраженное обострение гломерулонефрита в некоторых случаях может потребовать применения диеты № 7.

При развитии нефротического синдрома ранее использовалась диета 7в с повышенным содержанием белка. Ныне рекомендована стандартная высокобелковая диета, в которой не учтены ряд особенностей питания больных с нефропатиями.

Повышение белка в рационе при нефротическом синдроме призвано пополнить его запасы за счет белка высокой биологической ценности. В данном случае возникают своеобразные «ножницы» между необходимостью скомпенсировать высокую потерю белка и в то же время не подтолкнуть прогрессирование нефропатии. Не существует единого мнения о квоте белка в подобном рационе. Возможно, оптимальным является показатель 0,6-0,8 г/кг массы тела (в зависимости от фильтрационной функции почек) с дополнением эссенциальными аминокислотами в дозировке, зависящей от степени протеинурии. Кроме того, в диете при нефротическом синдроме сохраняется необходимость резко ограничить соль и жидкость, исключить раздражающие почки вещества (алкоголь, азотистые экстрактивные вещества, какао, шоколад, острые и соленые закуски). Рацион должен скорректировать гиперхолестеринемию путем замены животных жиров на растительные масла, увеличение потребления метионина и других веществ (но не фосфатов), оказывающих липотропный эффект.

При нефротическом синдроме рекомендуется ограничить соль в среднем до 4-5 г/сут. В зависимости от выраженности и динамики отечного синдрома количество соли в рационе может варьировать от 2 до 7 г.

По мере снижения показателей клубочковой фильтрации назначают диету согласно принципам лечения ХПН.

Питание при воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей

При воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей диетотерапия носит вспомогательный характер.

При хроническом пиелонефрите рацион может быть приближен к питанию здорового человека. При обострении необходимо лишь употреблять обильное питье (не менее 2 л/сут) и модифицировать рацион в зависимости от рН мочи.

При остром и выраженном обострении хронического пиелонефрита с явлениями интоксикации возможно назначение 1-2 разгрузочных дней (овощных, фруктовых, из бахчевых культур). Основной рекомендацией является обильное питье. В целом питание проводится согласно принципам лечения острых инфекций: щадящая дробная диета с умеренным ограничением жиров.

Поваренная соль в рационе пациентов снижается только при наличии артериальной гипертензии.

Больные с циститом и пиелоциститом тоже нуждаются в модификации рациона в зависимости от рН мочи. При возможности больные должны употреблять большое количество жидкости. Из рациона исключаются продукты, способные раздражать мочевые пути: овощи, богатые эфирными маслами; продукты с высоким содержанием оксалатов; пряности; крепкие бульоны.

Питание при хронической почечной недостаточности

При развитии почечной недостаточности ранее применялись малобелковые гипонатриевые рационы 7а и 7б. При коррекции уремии гемодиализом применяли диету 7г.

Диета 7б использовалась у больных со снижением клубочковой фильтрации до 30 мл/мин, диета 7а при фильтрации ниже 15 мл/мин. Ныне они объединены в малоизмененном виде в вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета). Это диета с ограничением белка до 0,3-0,8 г/кг массы тела (то есть до 20-60 г/сут), с резким ограничением поваренной соли (1,5-3 г/сут) и жидкости (0,8-1 л). По содержанию незаменимых аминокислот рацион должен соответствовать суточной потребности в них для поддержания азотистого равновесия в организме. Белок в этих диетах представлен в основном белком высокой биологической ценности животного происхождения. Достаточная энер­гетическая ценность рационов обеспечивается за счет жиров и углеводов в размерах, близких к физиологическим нормам. Все блюда готовятся без соли.

Снижение белка рациона ниже 0,6 г/кг массы тела без дополнения рациона эссенциальными аминокислотами и кетокислотами не является целесообразным. В настоящее время в нефрологической практике принято более раннее начало заместительной терапии (не дожидаясь тяжелой уремии), что позволяет не использовать диеты с очень низким содержанием белка (аналогичные диете 7а).

Как использовавшиеся 7-е диеты, так и вновь принятые стандартные варианты далеко не полностью отвечают современным представлениям о питании нефрологических больных и требуют доработки.

Необходимо учитывать, что пациенты с хронической почечной недостаточностью находятся на специализированных диетах в течение многих лет, поэтому необходимо, чтобы они могли сами оценивать свой рацион и модифицировать его согласно рекомендациям доктора. В то же время их пища должна быть по возможности разнообразной. Поэтому на наш взгляд главным в питании нефрологических больных является индивидуальное обучение пациентов основным принципам питания. Перефразируя известную фразу о сахарном диабете, мы можем сказать, что и «хроническая почечная недостаточность это не столько болезнь, сколько образ жизни».

Пациенты должны знать несколько основополагающих принципов своего питания:

• ограничение (на додиализном этапе) и увеличение белка (при диализной терапии);

• ограничение жидкости (в зависимости от объема диуреза);

• ограничение натрия (поваренной соли);

• ограничение калия;

• ограничение фосфора.

Для удобства оценки самим больным в рационе содержания белка высокой и низкой биологической ценности и потребления им калия разработаны системы «белковых» и «калиевых» единиц аналогичные привычным нам «хлебным» единицам для диабетиков.