Классификация хсн по Weber

Класс	Тяжесть ХСН	VO2max (мл/мин/кг)	VT	СИ max л/мин/м2
A	легкая или нет	>20	>14	>8
B	от легкой до средней	16-20	11-14	6-8
C	от средней до тяжелой	10-16	8-11	4-6
D	тяжелая	6-10	5-8	2-4
E	очень тяжелая	<6	<4	<2
СИ max – сердечный индекс максимальный

5. Отбор больных для трансплантации сердца.

Общепринятым показанием для трансплантации сердца (ТС) является VO₂ max<10 мл/мин/кг; область 10-14 мл/мин/кг считается «серой зоной», когда учитываются другие факторы.

6 Определение дополнительных гемодинамических показаний к оперативному лечению пороков сердца с учетом толерантности к ФН: так, пациенты с пороками клапанов с VO₂max<14 мл/мин/кг нуждаются в протезировании клапанов.

7. Определение ТФН и разработка программ КР у больных с мерцательной аритмией.

8. Диагностика шунтов справа-налево у пациентов с легочной гипертензией.

9. Дифференциальная диагностика гипертрофии ЛЖ, например, у спортсменов, от гипертрофической кардиомиопатии.

10. Программирование и разработка программ КР у пациентов с электрокардиостимуляторами.

Тест с 6-ти минутной ходьбой проводится утром натощак у пациентов после отмены сопутствующей терапии в течение 24 часов. Больному объясняют, что ему необходимо пройти в приемлемо быстром темпе максимальную дистанцию по размеченному по 1 метру коридору в течение 6-ти минут. Если больной останавливается для отдыха, затраченное на это время ?не? включается в общий зачет. Параметры физической активности оцениваются в соответствии с Рекомендациями Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA). Если пациент осваивает в течение 6-ти минут >551 м, это соответствует 0 функциональному классу (ФК) по NYHA, 426-550 м – I ФК, 301-425 – II ФК, 151-300 м – III ФК, при дистанции <150 м – IV ФК.

Информационная проба (ИП) с непрерывным контролем ЭКГ-12 и реограммы грудной клетки для диагностики ишемии миокарда психогенного генеза, выявления механизмов развития ишемии миокарда в условиях психоэмоционального нагрузочного теста, в том числе, для диагностики коронарного вазоспазма, должна проводиться по методике, разработанной в лаборатории реабилитации больных инфарктом миокарда БелНИИ кардиологии. В качестве информационной нагрузки у больных можно использовать стандартную телеигру или компьютерную игру при наличии мотивации к выполнению теста у больного.

Холтеровский мониторинг ЭКГ

Амбулаторное 24-часовое мониторирование ЭКГ на этапах реабилитации показано в следующих случаях:

1. Перед переходом с одного этапа (и\или фазы) реабилитации на другой при решении вопроса о целесообразности расширения режимов двигательной активности, интенсификации физических тренировок; при появлении клинической картины спонтанной стенокардии; при невозможности оценки функционального состояния системы кровообращения пациента с помощью тестов с физической нагрузкой.

2. У выборочных пациентов:

   • Наличие симптомов, которые могут возникнуть вследствие аритмии - сердцебиения, головокружения или синкопального состояния (обмороков). Пациенты должны иметь возможность записи симптомов в дневник.

   • Подозрение на неисправность кардиостимуляторов, когда это не может быть определено с помощью стандартной ЭКГ и проанализировано с помощью программы фирмы-производителя.

   • Частые, воспроизводимые аритмии у больных, которые пользуются антиаритмическими препаратами и кто нуждается в периодическом мониторинге для оценки ответной (или неблагоприятной) реакции на лекарственную терапию.

   • Оценка эффективности лекарственной терапии фибрилляции предсердий, брадикардии и др.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Обязательно должна быть выполнена в конце каждого стационарного этапа Фазы I (госпитальной фазы).

Затем, в течение первых 12 месяцев после острого случая заболевания необходимо выполнять эхокардиографическое исследование каждые 6 месяцев. В последующем при благоприятном течении реабилитационного процесса – 1 раз в год.

При появлении осложнений в течении реабилитационного процесса – показания для выполнения эхокардиограммы общепринятые.

Стресс-ЭхоКГ (тредмил, велоэргометрия).

Используется для выявления ишемии миокарда, а также для оценки его жизнеспособности у пациентов с ХСН.

При возникновении ишемии нарушения локальной сократимости предшествуют изменениям ЭКГ. Стресс-ЭхоКГ отдают предпочтение при исходно измененной ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, действие лекарственных средств или электролитные нарушения).

Главная техническая трудность — в некоторых случаях не удается получить хорошего изображения левого желудочка. Специфичность пробы снижается при нарушениях проводимости и у лиц, перенесших инфаркт миокарда.

Критерии резко положительной пробы следующие.

Максимальная фракция выброса левого желудочка 35%.

Увеличение фракции выброса левого желудочка при нагрузке менее, чем на 5%.

Появление нарушений сократимости в нескольких сегментах левого желудочка.

Появление нарушений локальной сократимости левого желудочка при низкой нагрузке (6,5 метаболического эквивалента или ЧСС < 120 мин–1).

Ультразвуковая ангиология: ультразвуковое исследование (дуплексное, триплексное) сканирование магистральных артерий головы, сосудов нижних и верхних конечностей.

На этапах реабилитации выполняется при развитии осложнений в течении реабилитационного процесса с целью:

• выявления динамики состояния стеноокклюзирующих поражений в артериальной системе: оценки их локализации, протяженности, размеров;

• определения степени нарушения проходимости просвета сосуда;

• оценки состояния системы компенсации и гемодинамической значимости имеющихся поражений, включая функциональное состояние артериального русла;

• выявления тромбоза глубоких и\или поверхностных вен нижних и\или верхних конечностей, тромбоза вен мозга и др.

• определения пригодности лучевой артерии в качестве шунта при решении вопроса о целесообразности повторной операции коронарного шунтирования.

Изотопная диагностика

Перфузионная сцинтиграфия миокарда используется для выявления ишемии, оценки жизнеспособности миокарда.

Вводимый внутривенно радиофармакологический препарат включается в сердечную стенку пропорционально ее кровоснабжению. В наибольшей степени препарат включается в непораженный миокард, в наименьшей – в зоны ишемии и кардиосклероза. Используются два радиофармакологических препарата – метоксиизобутилизонитрил (МИБГ), меченый 99m-технецием (^99m-Тс-МИБГ или кардиолит) и 201-таллий (²⁰¹-Tl). Препараты вводят в низкой дозе (10-20 мКю).

Исследование проходит в два этапа: исследование при нагрузочной пробе (велоэргометр, тредмил) – 1 этап и исследование в покое – 2 этап (по однодневному или двухдневному протоколу).

Изотоп вводится при максимальной физической нагрузке, преимущественно в тот момент, когда у больного имеются симптомы, предполагающие наличие ишемии миокарда. Изображения получают немедленно (при использовании таллия) или вскоре после физической нагрузки и повторяют через несколько часов или на следующий день после повторной инъекции радиоактивного индикатора.

У больных, которые не способны адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрессорной нагрузки можно использовать внутривенное введение добутамина или чрезпищеводную стимуляцию.

Следующим подходом является применение вазодилататоров (дипиридамола или аденозина) для увеличения перфузии в зонах, снабжаемых непораженными коронарными артериями. Ишемию миокарда или недостаточно перфузируемые участки после вазодилатации можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической нагрузки по сравнению с накоплением их в состоянии покоя. Облегчение интерпретации результатов - методом полуколичественного анализа или томографического изображения (SPECT – однофотонная эмиссионная компьютерная томография).

Накопление таллия в миокарде в раннюю фазу прямо пропорционально региональному кровотоку. Появление нового дефекта накопления (то есть, уменьшение накопления во время нагрузки и нормальное накопление после ее прекращения) свидетельствует о преходящей ишемии, в то время, как постоянные дефекты накопления – о рубцовых изменениях или остром инфаркте миокарда.

Метод обладает высокой информативностью при однососудистом поражении, хотя при поражении огибающей артерии чувствительность (60%) ниже, чем при поражении передней нисходящей коронарной артерии (90%) или правой коронарной артерии. Чувствительность пробы на фоне физической нагрузки малой мощности также выше, чем у ЭКГ-пробы.

Причины ложноположительного результата – ожирение (плохое качество изображения), большие молочные железы и высокое стояние диафрагмы (артефакты наложения). Дефекты накопления могут сохраняться в течение нескольких недель, несмотря на восстановление перфузии с помощью ЧТКА.

Сцинтиграфия миокарда с 201-таллий (²⁰¹-Tl)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• Диагностика стенокардии напряжения при сомнительной или не доведенной до диагностических критериев нагрузочной пробе: например, при невозможности достичь субмаксимальной ЧСС, неубедительной депрессии сегмента ST, высокой вероятности ложноположительной велопробы, исходной измененной ЭКГ (синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса, лечение сердечными гликозидами, пролапс митрального клапана, патологический зубец Q)

• После перенесенного инфаркта миокарда: выявление рубцовых зон и жизнеспособного миокарда

• Подтверждение диагноза инфаркта миокарда

• Оценка риска осложнений

• Оценка функции левого желудочка при установленном диагнозе ИБС

• Оценка эффективности медикаментозной терапии

• При решении вопроса о целесообразности коронарографии, чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или об оперативном лечении

Критерии резко положительной пробы

• Появление дефектов накопления на фоне нагрузки с малой мощностью (Ј 6,5 метаболического эквивалента или ЧСС Ј 120 мин^–1).

• Множественные дефекты накопления

• Повышенное накопление таллия миокардом

• Дефекты накопления вне зоны инфаркта

• Дефект накопления в зоне инфаркта без патологических зубцов Q

Сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹-Tl в сочетании с фармакологической нагрузкой (дипиридамол, аденозин).

Показания те же, что для ЭКГ-пробы с физической нагрузкой. Фармакологическую нагрузку применяют, когда больной не может выполнять физическую нагрузку.

Дипиридамол и аденозин расширяют нестенозированные коронарные артерии и увеличивают перфузию снабжаемых ими сегментов. Это приводит к выраженной негомогенности поглощения таллия. Затем таллий либо перераспределяется (преходящая ишемия), либо нет (инфаркт миокарда).

Проба противопоказана при бронхоспазме и приеме ингибиторов фосфодиэстеразы. Критерии резко положительной пробы — те же, что для сцинтиграфии миокарда с ²⁰¹-Tl с физической нагрузкой.

Добутаминовая стресс-ЭхоКГ.

Показания: пробу назначают больным, которые не могут выполнить тест с физической нагрузкой, а также для оценки жизнеспособности миокарда. Добутамин увеличивает сократимость миокарда (и, соответственно, потребность его в кислороде), вызывая нарушения локальной сократимости в сегментах, снабжаемых стенозированными артериями. Метод хорош для диагностики трехсосудистого поражения. Относительное противопоказание — желудочковая экстрасистолия.

Критерии резко положительной пробы — те же, что и для стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.

Сцинтиграфия миокарда с ^99m-Тс-МИБГ.

Показания те же, что для пробы с ²⁰¹-Tl. В отличие от таллия перераспределения технеция с течением времени почти не происходит. Чувствительность и специфичность такая же, как и при пробе с ²⁰¹-Tl. При первом прохождении препарата на высоте нагрузки можно получить изображение левого желудочка и определить фракцию выброса левого желудочка.

Критерии резко положительной пробы следующие.

Появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки (Ј 6,5 метаболического эквивалента или ЧСС Ј 120 мин–1). Множественные дефекты накопления.

Изотопная вентрикулография (тредмил, велоэргометрия). Вентрикулография повышает чувствительность пробы, но специфичность остается невысокой. Критерии резко положительной пробы следующие.

1) Увеличение фракции выброса левого желудочка при нагрузке менее чем на 4%.

2) Появление нарушений локальной сократимости левого желудочка при низкой нагрузке (Ј 6,5 МЕТ или ЧСС < 120 мин–1).

3) Появление нарушений сократимости в нескольких сегментах левого желудочка.

Лабораторные исследования

Необходимый минимум при переводе больного с предшствующего этапа (и\или фазы) реабилитации на последующий (-ую):

• общий анализ крови, включая лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов

• МНО – у лиц, принимающих оральные антикоагулянты

• глюкоза плазмы крови,

• электролиты плазмы

• липидный спектр крови

• гомоцистеин, фибриноген – у больных высокого риска осложнений на этапах реабилитации; показатели функции печени (АСТ, АЛТ – при лечении статинами), показатели функции почек (креатинин, мочевина в плазме крови у больных с ХПН); гликированный гемоглобин у больных с сахарным диабетом

• BNP (brain natrium-ureticum peptidus) – мозговой натрий-уретический пептид – у больных хронической сердечной недостаточностью.

Необходимость выполнения других исследований определяется характером течения реабилитационного процесса у конкретного больного и типом операции (например, количественное содержание С-реактивного протеина и др.)