Протокол Брюса

Ступень	Продолжительность ступени (мин)	Скорость (миля\час)	Скорость (км\час)	Наклон (%)	Потребность миокарда в кислороде
					VO2 (мл\мин-1\кг)	МЕТ
1	3	1.7	2.7	10.0	16,3	4.6
2	3	2.5	4.0	12.0	24.7	7.1
3	3	3.4	5.5	14.0	35.6	10.2
4	3	4.2	6.8	16.0	47.2	13.5
5	3	5.0	8.0	18.0	60.3	17.2
6	3	5.5	8.8	20.0	71.3	20.4

Таблица 7

Модифицированный протокол Брюса

Ступень	Продолжительность ступени (мин)	Скорость (миля\час)	Скорость (км\час)	Наклон (%)	Потребность миокарда в кислороде
					VO2 (мл\мин-1\кг)	МЕТ
1	3	1.7	2.7	0	8.1	2.3
2	3	1.7	2.7	5	12.2	3.5
3	3	1.7	2.7	10.0	16.3	4.6
4	3	2.5	4.0	12.0	24.7	7.1
5	3	3.4	5.5	14.0	35.6	10.2
6	3	4.2	6.8	16.0	47.2	13.5
7	3	5.0	8.0	18.0	60.3	17.2

Можно использовать и различные другие протоколы при выполнении нагрузки на тредмиле (табл. 8) в зависимости от скорости, ступени, продолжительности ступени, градации метаболических единиц. Преимущества использования протокола Брюса описаны во многих исследованиях и заключаются в трехминутной продолжительности ступени мощности нагрузки до достижения субмаксимальных показателей. Недостатками являются большой прирост в работе при переходе от одной ступени мощности нагрузки к другой, что может сделать расчет максимального потребления кислорода менее точным. Некоторые субъекты прекращают нагрузку преждевременно из-за усталости скелетной мускулатуры или невозможности освоить высокую ступень мощности нагрузки по другим субъективным причинам. Начальная нулевая или половинная ступень нагрузки (1.7 мили\час или 0%-5% угла наклона – исследование на тредмиле) может быть использована для пациентов с ограниченными возможностями.

Таблица 8

Модифицированный протокол Найтона (Naughton)

Ступень	Продолжительность ступени (мин)	Скорость (миля\час)	Скорость (км\час)	Наклон (%)	Потребность миокарда в кислороде
					VO2 (мл\мин-1\кг)	МЕТ
1	1	1	1.6	0	6.2	1.8
2	2	2	3.2	0	8.9	2.5
3	2	2	3.2	3.5	12.2	3.5
4	2	2	3.2	7.0	15.6	4.5
5	2	2	3.2	10.5	19.0	5.4
6	2	2	3.2	14.0	22.4	6.4
7	2	2	3.2	17.5	25.8	7.4

Восстановительный период ФН

Некоторые патологические реакции со стороны ЭКГ и гемодинамики возникают только в восстановительном периоде после прекращения нагрузки. Если максимальная чувствительность была достигнута в процессе выполнения нагрузки, пациенты в восстановительном периоде должны сохранять позицию пациента «сидя». Мониторирование ЭКГ должно продолжаться от 6 до 8 минут после нагрузки, или пока АД, ритм сердца и сегмент ST не вернутся к исходному состоянию. Патологические изменения на ЭКГ, возникающие только в восстановительном периоде, не являются редкими. Приблизительно 85% пациентов с патологической реакцией демонстрируют патологию на 5-й - 6-й минутах после прекращения нагрузки. Механическая дисфункция и электрофизиологические патологические явления ишемизированного желудочка после нагрузки могут длиться от минут до часов. Мониторирование кровяного давления должно продолжаться в процессе восстановления, так как могут возникать патологические проявления, в частности, гипотензия.

Интерпретация теста c физической нагрузкой должна включать оценку мощности нагрузки, клинические, гемодинамические и электрокардиографические проявления. Появление приступа боли в грудной клетке, оцениваемой как приступ стенокардии, является важным результатом, особенно, если это повлияло на прекращение теста. Патологическая реакция систолического АД, сердечного ритма в ответ на предъявленную мощность нагрузки также являются важными данными. Наиболее существенным ЭКГ- результатом является появление депрессии и подъема сегмента ST.

Самым важным общепризнанным ЭКГ- критерием визуальной интерпретации положительного результата и прекращения теста является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST≥1 мм, или подъем сегмента ST.

По результатам нагрузочного тестирования можно выделить показатели, ассоциированные с высоким риском повторного ИМ:

1. По продолжительности теста: невозможность выполнения 2-й ступени протокола Bruce (менее 6,5 МЕТ).

2. Невозможность достижения ЧСС 120 в минуту при максимальной нагрузке.

3. Начало ишемической депрессии при ЧСС менее 120 в минуту, или при нагрузке менее 6,5 МЕТ, с амплитудой сегмента ST>2 мм.

4. Продолжительность восстановительного периода > 6 минут.

5. Депрессия сегмента в нескольких отведениях.

6. Реакция систолического АД (АДс) во время нагрузки или в восстановительном периоде:

-снижение более, чем на 10 мм рт ст;

-отсутствие прироста в ответ на нагрузку (АДс не > 130 мм рт ст на пике нагрузки);

7. Другие неблагоприятные показатели:

-подъем сегмента ST (за исключением отведения aVR и отведений без патологического зубца Q);

-развитие ангинозного приступа;

-индуцированная нагрузкой брадикардия.

На основании результатов нагрузочного тестирования перед включением в программу кардиореабилитации у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, целесообразно определять степень риска повторных ишемических эпизодов.

Таблица 9

Стратификация риска у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, перед вкючением в программу кардиореабилитации по G. Curfman et al.

Уровень риска	Критерии
Низкий	-> 4 недель после острого ИМ; -одышки нет или она незначительная при физической нагрузке (I или II ФК по NYHA); -ишемия или ангинозный приступ отсутствует при нагрузке >6 МЕТ; -адекватный прирост АДс; -отсутствие желудочковых нарушений ритма; -пациент способен ощущать проявления ишемии и регулировать уровень нагрузки.
Умеренный	-< 4 недель после острого ИМ; ->2 перенесенных ранее ИМ; -одышка при физической нагрузке (III или IV ФК по NYHA); - толерантность к ФН (ТФН) <6 МЕТ; -падение АДс на фоне нагрузочного теста; -ишемическая депрессия сегмента ST>3 мм или ангинозный приступ во время нагрузочного теста; -любые медицинские проблемы, расцененные врачом, как угрожающие жизни пациента при нагрузке; -эпизоды асистолии в анамнезе; -желудочковая тахикардия или желудочковая экстрасистолия при толерантности к ФН<6 МЕТ; -трехсосудистое поражение или стеноз ствола ЛКА; -ФВ<30%.
высокий	-нестабильная стенокардия (увеличение частоты и интенсивности ангинозных приступов, стенокардия покоя, стенокардия при минимальной физической нагрузке); -декомпенсированная сердечная недостаточность; -неконтролиремые нарушения ритма; -наличие других заболеваний сердца, которые могут вызвать любые осложнения на фоне нагрузочного теста (критический аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия).