Критерии постепенного расширения режима в различные фазы реабилитации после операций на сердце и магистральных сосудах

I ступень	Активность в пределах I ступени разрешается после купирования острых, тяжелых осложнений, таких, как: шок отек легких острые, опасные для жизни нарушения ритма и проводимости острейшая фаза инсульта эпилептические припадки психоз реанимационного отделения делириозный синдром выраженный перикардит, требующий пункции перикарда острый медиастинит с выраженным диастазом грудины необходимость во вспомогательной вентиляции легких при синдроме системного воспалительного ответа, сепсисе острые язвы желудочно-кишечного тракта острый тромбоз мезентериальных артерий и др. кровотечения выраженный ДВС-синдром гепарининдуцированная тромбоцитопения острая дисфагия раннего послеоперационного периода острая почечная недостаточность
II ступень	Активность в пределах данной ступени разрешается при удовлетворительной реакции на режим I ступени, при отсутствии новых осложнений, при адекватной реакции АД на физическую активность в пределах режима I ступени
III ступень	Активность в пределах III ступени разрешается при адекватной реакции на режим II ступени, при отсутствии новых осложнений, при отсутствии ортостатических реакций (снижение АД, вестибулярных расстройств, признаков ухудшения церебрального кровообращения). Активность данной ступени разрешается при недостаточности кровообращения не выше IIA ст. (NYHA II – III), отсутствии частых пароксизмальных нарушений ритма (мерцательная аритмия, пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, желудочковой тахикардии) (1 раз в 2 дня и чаще) и нарушений проводимости, сопровождающихся выраженными гемодинамическими сдвигами (коллапсы, приступы Морганьи-Адамс-Стокса), при отсутствии отрицательной динамики на ЭКГ, при наличии признаков клинико-метаболической компенсации.
IY ступень	Активность в пределах данной ступени разрешается при удовлетворительной реакции на режим предыдущей ступени, отсутствии новых осложнений в течении послеоперационного периода, при отсутствии ортостатических реакций (снижение АД, вестибулярных расстройств, признаков ухудшения церебрального кровообращения). Активность IY ступени разрешается при недостаточности кровообращения не выше IIA ст. (NYHA II – III), отсутствии частых пароксизмальных нарушений ритма (мерцательная аритмия, пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, желудочковой тахикардии) (1 раз в 2 дня и чаще) и нарушений проводимости, сопровождающихся выраженными гемодинамическими сдвигами (коллапсы, приступы Морганьи-Адамс-Стокса), при отсутствии отрицательной динамики на ЭКГ, при наличии признаков клинико-метаболической компенсации.

Наряду с реализацией изложенных ниже рекомендаций по объему бытовых нагрузок и режимов ЛГ для повышения эффективности восстановительного лечения больных после операций коронарного шунтирования (КШ) и чрезкожного вмешательства (ЧКВ) в различные сроки стационарного этапа реабилитации - целесообразно назначать ФТ малых мышечных групп (вначале без использования эспандеров, затем с использованием эспандеров), а также тренирующую дозированную ходьбу и занятия на велотренажерах.

Противопоказания для ФТ на велотренажерах аналогичны общим противопоказаниям к проведению реабилитации в совокупности с противопоказаниями для активных мероприятий ФР, о чем говорилось выше.

Факторы, препятствующие наращиванию темпов физической реабилитации:

• Раны по медиальной поверхности голени в месте забора материала для венозных шунтов

• Замедленная консолидация рассеченной грудины

• Гипотония, массивная кровопотеря во время операции

• Гипертермия, перикардит, плеврит (вследствие посткардиотомного синдрома (ПКС))

• Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе

• Левожелудочковая недостаточность

• периоперационный ИМ

Общим требованием при проведении ФТ является адекватность выполняемых физических нагрузок (ФН) для данного больного. Достигается она, прежде всего, посредством объективной оценки толерантности к ФН на данном этапе заболевания, а также контроля за переносимостью ФН.

Критерии плохой переносимости ФТ – традиционные (см. выше при описании ФЫТ у больных ИМ).

Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации

Целью ФР больных после хирургической реваскуляризации миокарда на амбулаторно-поликлиническом (диспансерно-поликлиническом) этапе является поддержание и развитие физической работоспособности, реадаптация больного к бытовым и производственным нагрузкам.

На данном этапе физическая активность включает в себя:

• ЛГ

• ЛФК

• дозированную ходьбу

• различные спортивные игры;

• интенсивные ФТ (по показаниям);

• физическую активность, связанную с повседневными бытовыми нагрузками, в последующем, после выхода на работу – с профессиональными обязанностями.

При составлении программ ФР необходимо исходить из оценки функционального состояния больных, а также учитывать степень имеющейся физической и психологической подготовленности к каждому конкретному виду медицинской реабилитации. В связи с этим по мере возможности следует соблюдать преемственность с предыдущими этапами реабилитации; информацию о проведенных реабилитационных мероприятиях на предыдущих этапах лечения нужно уточнять из эпикриза больного, заполненного на стационарном этапе (Приложение 15).

После окончания каждого этапа (фазы) реабилитации целесообразно проводить оценку эффективности проведенных реабилитационных мероприятий, толерантность к ФН для составления программы ФР на следующем этапе (фазе).

Реваскуляризация после КШ и ЧКВ может быть полной и неполной. В последнем случае, а также при развитии дисфункции шунтов, феномена «no-reflow», спазма шунтов, периоперационного ИМ у больных может сохраняться коронарная недостаточность. Диагностика коронарной недостаточности осуществляется по принципу, представленному в таблице 19.

Таблица 19

Дифференциальная диагностика коронарной недостаточности у больных после прямой реваскуляризации миокарда

Симптомы	Коронарная недостаточность
	отсутствует	имеется
Связь с физической и\или психоэмоциональной нагрузкой	-
Связь с дыханием, переменой положения тела	+	-
Длительность	часы, дни	минуты
Положительный эффект от приема нитроглицерина	-	+
Положительный эффект от приема НПВС	+	-

Оценка коронарной недостаточности после операций на сердце проводится по данным нагрузочных тестов (таблица 12).

В зависимости от функционального класса для больных после реваскуляризации миокарда рекомендуется следующий объем физической активности (табл. 20):

Таблица 20