Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

"Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова"

Методические указания для обучающихся к практическому занятию для аудиторной работы № 2

Тема: "Клиническая анатомия, физиология и методы исследования слухового анализатора".

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола

« » марта 2010 г.

Зав. кафедрой кафедра общепрофессиональных дисциплин

Медико-психолого-социальный институт, МПСИ

ГОУ ВПО ХГУ им. Н.Ф. Катанова

к.м.н. доцент Кобежиков А.И. (подпись) ………….

Составитель:

к.м.н. Киштеева В.А.

Абакан

2010

1. Тема: "Клиническая анатомия, физиология и методы исследования слухового анализатоpа ".

2. Значение изучения темы:

учебное - знания клинической анатомии и физиологии слухового анализатоpа, методы его исследования, помогут в изучении таких дисциплин как неврология, внутренние болезни и др. позволят закрепить полученные знания на кафедре анатомии, физиологии, рентгенологии и др.

профессиональное – повысят качество знаний, необходимые врачу неотоларингологу, в т.ч. и стоматологу, позволят избежать возможных осложнений при назначении ототоксических препаратов.

личностное – повысит компетентность будущего врача, а значит будет способствовать его популярности среди пациентов.

3. Цели обучения:

3.1. Должен знать: Клиническую анатомию и физиологию слухового анализатоpа Анатомо - физиологические взаимоотношения уха с соседними оpганами, в т.ч. с суставом нижней челюсти, околоушной слюнной железы. Методы исследования состояния слуховой трубы. Основы аудиометpии, pентгенологического исследовании уха.

3.2. Должен уметь: Пpоводить наpужный осмотp и пальпацию уха, отоскопию, исследовать слух pечью и камеpтонами. Составлять слуховой паспоpт и сделать вывод о состоянии слуховой функции. Проводить пробы с глотком, пробы Тойнби, Вальсальвы. Читать и описывать КТ и pентгеногpаммы височных костей в укладках по Шюллеpу, Майеpу и Стенвеpсу.

3.3 Иметь представление: об объективных методах исследования слухового анализатора – импедансометрии, отоакустической эмиссии, коротколатентных слуховых вызванных потенциалах.

3.4. Иметь навыки: отоскопии, акуметрии.

4. План изучения темы.

4.1. Исходный уровень знаний (тесты):

В10 тестах из предложенного варианта необходимо выбрать один правильный ответ из четырех или фронтальный опрос.

2. Обследование уха друг на друге.

-Освоение отоскопии, исследование слу­ха шепотной, разговорной речью, камертональные исследования — опыты Швабаха, Вебера, Ринне

-Заполнение амбулаторной карты друг на друга с описанием отоскопической картины,

составлением слухового паспорта.

4.3.- Итоговый контроль (ситуационные задачи или фронтальный опрос).

- Подведение итогов: оценка за тесты исходного и итогового уровней, за практическую работу и теоретические знания.

5. Основные понятия и положения темы (наглядные формы – таблицы, схемы, алгоритмы и др.). Проблемы патологии ЛОР-органов возникают не только перед врачом-оториноларингологом, но и врачом неоториноларингологом (терапевтом, инфекционистом, невропатологом и др.). Адекватная тактика врача зависит от его информированности о проявлениях заболеваний ЛОР-органов, возможных осложнениях и современного уровня их диагностики и лечения.

Анатомия наружного, среднего и внутреннего уха. Типы строения сосцевидного отростка. Клиническая анатомия улитки. Трансформа­ционный механизм среднего уха. Понятие о звуке, основные физические и физиологические пара­метры звука (частота колебаний среды, сила, наличие обертонов, вы­сота, громкость, тембр звука). Закономерности слухового ощущения:

1. слуховой диапазон по частоте;

1. неравномерная чувствительность по тоншкале;

2. различие высоты, силы, интервалов звука;

3. ориентация по направлению звука - ототопика. Звуковое дав­ление, единицы его. Понятие о децибелах,

Теории слухового ощущения. Резонансная теория Гельмгольца (1861 г.), ее значение в настоящее время. Теории «бегущей волны» Бекеши, «пространственно-временная» теория, теория Ух­томского и Резерфорда, теория «места».

Механизм звуковосприятия, проводящие пути звукового анализатора.

Барофункция уха, ее оценка /паспорт/, пробы с глотком, опыт Тойнби, опыт Вальсальвы, аудиометрия. Импедансометрия.

5.1.Методика исследования ушей:

Наружный осмотр и пальпация;

1. Осмотр начинается со здорового уха. Осмотрите ушную раковину наружное отверстие слухового прохода, заушную область и впереди слухового прохода.

2. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны.

3. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взять большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины.

4. Для осмотра заушной области: правой рукой оттяните правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обратите внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется. Затем большим пальцем левой руки пропальпируите сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте большим пальцем левой руки.

5. Указательным пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатические узлы правого уха - кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

6. Большим пальцем левой руки надовите на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрослого болезненность проявляется при остром наружном отите, у ребенка при среднем отите.

Отоскопия:

1. Оттяните левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху. Большим и указательным пальцем правой руки вводите ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку вводите пальцами левой руки.

2. Подберите воронку с диаметром не больше диаметра перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода.

3. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, т.к. это вызывает боль. Длинная ось воронки должна совпадать с осью слухового прохода, иначе воронка упрется в какую-либо стенку последнего.

4. Произведите легкое перемещение наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки.

5. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задне-нижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва.

Отоскопическая картина:

1. Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см. покрыт кожей, в перепончато- хрящевой части имеет волосы, может содержать секрет серных желез (ушную серу).

2. Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком.

3. На барабанной перепонке имеются опознавательные пункты: короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), умбо (пупок).

4. Барабанная перепонка состоит из 2-х частей: натянутой и расслабленной.

5. На барабанной перепонке различают 4 квадранта. Эти квадранты получаются от мысленного проведения двух линий, взаимно перпендикулярных. Одна линия проводится по рукоятке молоточка вниз и делит б/перепонку на переднюю и заднюю половины, другая перпендикулярно к ней через центр - пупок (нижний конец рукоятки молоточка). Возникающие при этом квадранты носят названия: передне-верхнего, задне-верхнего, передне-нижнего, задне-нижнего.

5.2. Исследовани слуха с помощью речи.

1.Пациента ставят на 6 м от врача.

2.Исследуемое ухо направлено в сторону врача, а противоположное помощник закрывает, плотно прижимая козелок к отверстию наружного слухового прохода II пальцем, при этом потирая II палец III – им, создавая шуршащий звук.

3. Пациент не должен смотреть в сторону врача, чтобы исключить чтение с губ.

4. Шепотом, использую остаточный воздух, оставшийся в легких после нефорсированного выдоха, врач произносит слова с низкими звуками (нора, море, трава, дерево, окно), затем с высокими (чаща, уж, щи, заяц).больные с поражением звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) хуже слышат низкие звуки, напротив, при нарушении звуковоспиятия (нейросенсорная тугоухость) ухудшается слух на высокие частоты.

5. Исследование разговорной речи производят по тем же правилам.

5.3 Исследование слуха камертонами.

Обычно применяют камертоны С₁₂₈(низкий) и С₂₀₄₈ (высокий). Определяют длительность восприятия дикантного камертона по воздуху, а басового – по воздуху и тканям черепа.

При исследовании воздушной проводимости соблюдается ряд правил.

1. Возбуждение камертона производится по принципу «максимальоного удара», что достигается ударом его о тенор ладони, либо ударом по нему резиновым молоточком или путем щипка.

2. Время отсчитывают по секундамеру с момента возбуждения камертона.

3. Звучащий камертон удерживают за ножку двумя пальцами на расстоянии 1 см от уха таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода.

4. Для исключения адаптации камертон периодически удаляют от уха на 3-5 с.

Результат камертонального исследования вместе с результатами исследования слуха речью записываются в слуховой паспорт истории болезни. В нем отмечают и норму звучания камертонов, с которой сравнивают показатели больных.

При нарушении механизма звукопроведения ухудшается восприятие по воздуху преимущественно басового камертона. При исследовании костной проводимости он слышен дольше, чем в норме, и звук его латерализуется в больное ухо.

Нарушение механизма звуковосприятия сопровождается выраженным ухудшением восприятия по воздуху дискантного камертона. Пропорционально уменьшается длительность звучания басового камертона по воздуху и тканям черепа. Отмечается латерализация в лучше слышащее ухо.

Ухудшение слуха по смешанному типу характеризуется отсутствием праобладанрия нарушения восприятия басового или дискантного камертонов по воздуху и изменением нормального соотношения длительности восприятия басового камертона по воздуху и кости, а так же нечеткой латерализацией звука.

5.4.Качественные камертональные тесты.

Качественные камертональные тесты применяются как метод дифференци­альной экспресс-диагностики нарушения механизма звукопроведения и звуковосприятия. При выполнении этих тестов (опытов) используется один басовый камертон С₁₂₈.

1.Опыт Вебера- оценка латерализации звука. Камертон ставят больному ножкой на темя и просят его сказать, каким ухом он громче слышит звук. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка в слухо­вом проходе, воспаление среднего уха, перфорация барабанной перепонки и др.) на­блюдается латерализация звука в больное ухо; при двустороннем поражении - в сторону хуже слышащего уха. Нарушение звуковосприятия приводит к латерализа­ции звука в здоровое или лучше слышащее ухо.

2.Опыт Ринне - сравнение длительности восприятия костной и воздушной про­водимости. Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости его подно­сят браншами к слуховому проходу. В норме человек дольше слышит камертон по воздуху (опыт Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия пропорци­онально ухудшается костная и воздушная проводимость, поэтому опыт Ринне ос­тается положительным. Если же страдает звукопроведение с нормальной функци­ей слухового рецептора, то звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне).

3.Опыт Швабаха - оценка длительности восприятия камертона по кости. Сравнивается длительность восприятия камертона с сосце­видного отростка у больного и нормально слышащего врача. При нарушении зву­ковосприятия врач дольше слышит камертон (укорочение костной проводимости в опыте Швабаха). Нарушение звукопроведения приводит к обратному эффекту - больной со сниженным слухом воспринимает камертон дольше врача (удлинение костной проводимости в опыте Швабаха).

Опыты Вебера, Ринне и Швабаха считаются классическими при качественном камертональном исследовании слуха.

4.Опыт Федеричи - сравнение длительности восприятия тка­невой проводимости с сосцевидного отростка и козелка при обтурации им наруж­ного слухового прохода. Проводится опыт аналогично опыту Ринне. После прекра­щения звучания камертона на сосцевидном отростке он ставится ножкой на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный, т.е. зву­чание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопрове­дения - отрицательный.

5.Опыт Бинга - сравнение интенсивности восприятия костно-тканевой проводимости с сосцевидного отростка при открытом и закрытом козелком наружном слуховом проходе. В норме и при нарушении звуковосприятия обтурация наружного слухового прохода приводит к усилению восприятия камертона (положительный опыт Бинга), а при нарушении звукопроведения этого не происходит (отрицательный опыт Бинга).

Улучшение восприятия камертона по тканям черепа в опыте Бинга в норме и при нарушении звуковосприятия обусловлено в основном отсутствием влияния внешнего шума и усилением звука в закрытой полости уха за счет реверберации. Нарушение звукопроведения в наружном и среднем ухе само по себе создает препяствие для выхода звуковой энергии наружу, поэтому закрытие наружного слухового прохода козелком не вызывает дополнительного усиления звука. Наряду с камертональными тестами, служащими для дифференцирования поражения звукопроведения и звуковосприятия, применяется специальный опыт Желле для диагностики отосклероза.

Опыт Желле - определение подвижности подножной пластинки стремени в овальном окне. Наружный слуховой проход плотно обтурируется оливой баллона Политцера, и с его помощью периодически увеличивается и уменьшаеттся давление воздуха на барабанную перепонку, слуховые косточки. Максимально звучащий низкочастотный камертон устанавливается на сосцевидный от­ток. При неподвижности стремени в овальном окне громкость звука от изменения давления в наружном слуховом проходе не меняется (опыт Желле отрицательный), в то время как в норме при повышении давления звук воспринимается более тихим (опыт Желле положительный).

5.5.Исследование функции слуховых труб.

Исследование функции слуховой трубы основано на продувании трубы и прослушивании звуков проходящего через нее воздуха. Для этого необходимы специальная эластичная (резиновая) трубка с ушными вкладышами на обоих ее концах (отоскоп), резиновая груша с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных катетеров различных размеров – от 1- ого до 6 – ого.

1. Проба с пустым глотком. При открывании просвета слуховой трубы врач через отоскоп слышит характерный шум или треск.

2. Проба Тойнби. Исследуемый производит глотательные движения при закрытой полости носа. При этом больной ощущает толчок в уши, а врач слышит характерный звук прохождения воздуха.

3. Проба Вальсальвы .обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытых носе и рте. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость. Это сопровождается легким треском, который ощущает обследуемый, а врач через отоскоп прослушивает характерный шум. При нарушении проходимости слуховой трубы выполнение пробы Вальсальвы не удается.

4. Проба Политцера. Оливу ушного баллона вводят в преддверье полости носа справа и придерживают ее II пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло носа к перегородке носа. Вводят одну оливу отоскопа в наружный слуховой проход пациента, а вторую – в ухо врача, просят больного произнести слова «пароход», «раз, два, три». В момент произнесения гласного звука сжимают баллон четырьмя пальцами правой руки. В момент продувания при произнесении гласного звука мягкое небо отклоняется кзади и отделяет носоглотку. Воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки, часть воздуха при этом с силой проходит в глоточное отверстие слуцховых труб, что определяется характерным звуком, прослушиваемым через отоскоп. Аналогично выполняется продувание левой слуховой трубы.

5. Продувание слуховых труб через ушной катетер. Вначале делают анестезию слизистой оболочки полости носа (10% расвор лидокаина). В ухо врача и больного вводят оливы отоскопа. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии катетер проводят по дну полости носа клювом вниз до задней стенки носоглтки. Затем катетер поворачивают кнутри на 90⁰ и подтягивают к себе до того момента, когда его клюв коснется сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера книзу и далее примерно на 120⁰ еще в сторону исследуемого уха так, что бы кольцо катетера было обращено примерно к наружному углу глаза исследуемой стороны. При этом клюв попадает в глоточное отверстие слуховой трубы. В раструб катетера вставляют баллон и легко сжимают его. При прохождении воздуха через слуховую трубу выслушивается шум.

6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности (тесты, ситуационные задачи без эталонов ответов).