1.Проблема связи психической и соматической «сферы». Взаимодействие психического и соматического
В большинстве случаев интуиция или личный опыт подсказывают человеку, что эмоциональное напряжение часто провоцирует развитие или изменяет течение «физических» (соматических) болезней. Каким образом это происходит, не вполне понятно. Очевидно, эмоции могут воздействовать на некоторые функции организма, например, на частоту сердечных сокращений, потоотделение, сон, работу кишечника, но другие связи менее очевидны. Так, пути и механизмы, посредством которых психические факторы воздействуют на иммунную систему, до сих пор не определены. Может ли головной мозг изменять активность лейкоцитов и таким образом влиять на иммунные реакции? Если это так, каким образом мозг взаимодействует с клетками крови. Ведь лейкоциты движутся в организме по кровеносным или лимфатическим сосудам и не контактируют с нервами. Однако исследования показали, что такие связи существуют. Например, развитие крапивницы может быть вызвано аллергией или психической реакцией. В состоянии депрессии иммунная система человека подавляется и он более подвержен некоторым инфекциям, например, острым респираторным заболеваниям.
Таким образом, стресс иногда вызывает физические симптомы, даже если собственно соматической болезни нет. На эмоциональное напряжение организм дает физиологический ответ. Например, стресс может приводить к неврозу, который сопровождается стимуляцией автономной (вегетативной) нервной системы и выбросом гормонов, например, адреналина. В результате этого возрастает частота сердечных сокращений, и повышается артериальное давление, также усиливается потоотделение. Стресс иногда также вызывает мышечное напряжение, приводящее к появлению боли в шее, пояснице, голове и других частях тела. Если пациент и врач считают, что упомянутые симптомы связаны исключительно с соматическим заболеванием, то вызвавшее их на самом деле эмоциональное расстройство может быть упущено из виду. В этом случае диагностические исследования, предпринятые с целью выяснения причины увеличения частоты сердечных сокращений, головных болей, болей в пояснице, будут безрезультатными.
Психические факторы могут также косвенно влиять на течение болезни. Так, некоторые серьезно больные люди отрицают наличие у себя болезни или ее тяжесть. Отрицание действует как механизм защиты, который помогает уменьшить беспокойство и делает угрожающую ситуацию более терпимой. Если такое отрицание уменьшает тревогу человека, оно приносит пользу. Вместе с тем отрицание болезни может привести человека к отказу от необходимого лечения, что чревато серьезными последствиями. Например, у больного сахарным диабетом, который не признает своей потребности в инъекциях инсулина и соблюдении строгой диеты, могут возникать резкие колебания уровня сахара в крови и, следовательно, увеличивается риск развития таких осложнений, как диабетическая кома. Точно так же множество людей с повышенным артериальным давлением (гипертонией) или эпилепсией принимает лекарства нерегулярно. Взаимодействие разума и тела — двусторонний процесс. Психические факторы могут способствовать началу или ухудшению течения множества соматических заболеваний, и точно так же эти болезни иногда воздействуют на мышление человека или его настроение. Люди со смертельными или с рецидивирующими и хроническими заболеваниями сильно подвержены депрессии. Хотя депрессия при этих обстоятельствах может считаться нормальной реакцией, состояние психики человека заслуживает отдельного внимания. Депрессия иногда усугубляет последствия соматической болезни и ухудшает состояние человека. Поэтому назначение антидепрессантов часто делает лечение более эффективным.
Человек, который беспокоится о чем‑либо или находится в состоянии депрессии, иногда высказывает жалобы на физическое недомогание, а не на свое беспокойство. Люди в состоянии депрессии чаще всего не способны признать, что их недомогание имеет психические причины. Между тем депрессия может вести к бессоннице, потере аппетита, снижению веса тела и повышенной утомляемости. Вместо того чтобы обратить внимание на свое психическое состояние, человек часто сосредоточивается на своих «физических» симптомах, будучи убежденным, что они вызваны именно соматическим (физическим) заболеванием. Это психическое явление называется «маскированной депрессией». Некоторые люди способны признать, что у них депрессия, но при этом объясняют ее соматическим заболеванием.
Взаимоотношения соматического и психического При построении советской психиатрии должно быть учтено то, что получено в результате Великой отечественной войны. Нужно считать ценным сближение психиатров при лечении больных и раненых с врачами других специальностей, прежде всего с хирургами и терапевтами. Новые данные по изучению экзогений и возможность опираться на достижения последнего времени в области общей патологии и физиологии позволяют глубже проникнуть в сущность патогенеза. Таковы в особенности вопросы взаимоотношения соматического и психического. Советские психиатры давно уже считают несомненным, что психоз — это общее заболевание организма с преимущественными изменениями в мозге, но только теперь первая часть этой формулы может получить настоящее раскрытие. Нужно отказаться от прежних взглядов, согласно которым соматические заболевания имеют значение в патогенезе психоза постольку, поскольку они ослабляют сопротивляемость нервной системы. Мозг — часть целого организма с его сомой, и все, что действует неблагоприятно на последнюю, не проходит бесследно для мозга. Изучению состояния внутренних органов и вообще соматических процессов придавали значение и раньше, но эти изменения оцениваются как что-то случайное, не имеющее прямого отношения к существу болезни. Не учитывается, что они являются компонентами самого психоза, участвуют в патогенезе и в конструировании клинической картины. При оценке роли соматики приходится считаться с изменением ощущений. В свое время мы выдвинули концепцию катестетического бредообразования. Неприятные ощущения в теле при условиях их массивности и длительного действия, направляя определенным образом течение мысли, могут привести к бредовым идеям физического воздействия, преследования. Такого рода явления могут наблюдаться главным образом при шизофрении и эпидемическом энцефалите; изменения ощущений имеют здесь центральный генез, являясь своего рода гиперпатиями. Но аналогичные явления могут быть обусловлены чисто соматически.
Клинические наблюдения вместе с новыми данными советских физиологов заставляют ставить вопрос о сомато-психиатрии как об особом разделе. Психическая деятельность, или высшая нервная деятельность, как называет ее И.П. Павлов, связана с образованием условных рефлексов. Исходным моментом для последних являются ощущения, доставляемые высшими органами чувств. Но такую же роль могут играть ощущения со стороны внутренних органов, так называемой интерорецепции. Речь идет о неопределенных, трудно квалифицируемых ощущениях, «темных ощущениях», о которых говорил еще И.М. Сеченов. Они могут не доходить до порога сознания и в то же время могут оказывать влияние на самочувствие и общее течение психических процессов. К.М. Быков показал, что эти ощущения со стороны внутренних органов и их сосудов ложатся в основу особых рефлексов, которые также участвуют в конструировании высшей нервной деятельности. Для формирования психических реакций эта группа рефлексов потому может иметь большое значение, что сравнительно с обычными условными рефлексами они с большим трудом затухают и являются более инертными.
Помимо собственно рефлекторного действия со стороны интерорецепции, осуществляемого через симпатическую нервную систему, возможно непосредственное влияние гуморальным путем. Принципиальная новизна исследований К.М. Быкова заключается именно в указании на роль этих путей. Органы, совершенно изолированные от нервной системы вследствие перерезки нервных связей, остаются доступными для влияния со стороны коры только через гуморальные пути. Если возможно влияние из центра на периферию, то естественно нужно допустить и реципрокное действие также по гуморальным путям. Американский исследователь Даниель Е. Шнейдер в недавней работе о нервной интеграции говорит о задачах, поставленных в этом отношении Шеррингтоном, Джексоном и Павловым. Он указывает, что, помимо нервной системы, в процессе интеграции играют роль и соматические процессы. Он исходит из того положения, что соматический рост, в котором принимают участие эндокринные системы и внутренние органы, заряжает нервную систему через кровяное русло, по которому подвозится сырой материал для развития нервных функций. Помимо пластического материала, необходимого для построения миэлиновых оболочек и глии, здесь играют роль и соли металлов, железа, меди, марганца, цинка, неодинаковое распределение которых в центральной нервной системе далеко не случайно. К.М. Быков действительно разрабатывает наследие И.П. Павлова и, идя по указанному им пути, дает нечто новое и ценное именно для построения сомато-психиатрии.
В соответствии с принципами эволюции и диссоциации, уточняемыми нашими физиологами, невропатологи и психиатры пользуются принципом возвращения к пройденным этапам развития. Известны работы о роли протопатической чувствительности, преобладающее значение которой в патологических случаях используется для объяснения иного подхода к восприятию окружающей действительности. Высшие формы интеграции совершаются при участии коры полушарий, но общие корни ее, дающие возможность объединять все многообразие и сложность проявлений в их различной и диференцированной форме, нужно искать на низших психических уровнях. Даже интеграция, осуществляемая с помощью протопатической чувствительности, сравнительно с сомато-гуморальной должна считаться более поздней, так как последнюю нужно принимать и для одноклеточных организмов, не имеющих обособленной нервной системы. С переходом к высшим формам интеграции не теряют своего значения и низшие, причем роль их особенно выступает в патологических случаях. Наблюдения военного времени определенно дают право выделить сомато-психиатрическое направление. Сомато-психика — это matrix для развития болезненных процессов, возникающих под влиянием внешних воздействий.
Понятие сомато-психики дает возможность ближе подойти к уяснению явлений, относящихся к области экзогении и, в частности, тимогении. Выше мы говорили об отношении протопатической и эпикритической чувствительности. Первая в филогенетическом отношении является более старой. Преобладание того или иного вида чувствительности характеризует определенным образом психику вообще, в частности отношение к окружающему. Ощущения, передающиеся не по нервным, а по гуморальным путям, относятся сравнительно с другими системами ощущений к наиболее ранним. Большее или меньшее развитие той или другой чувствительности и степень замены одна другой индивидуально различны. Преобладание какой-либо одной из них может войти в характеристику личности подобно другим ее признакам, психическим и соматическим. Это признано по отношению к протопатической и эпикритической чувствительности. Но это нужно признать и по отношению к наиболее древней чувствительности, которую можно назвать растительной. Она по всем своим особенностям наиболее близка к протопатической. Оживление последней в патологических случаях считается наиболее характерным для шизофрении. В этом причина частоты в клинике этой болезни расстройств, связанных с изменением мира ощущений, — идей физического воздействия, гипохондрических расстройств. Та или другая степень внимания к своему физическому здоровью может зависеть от того, с какой интенсивностью подаются сигналы с помощью этого вида интерорецепции. Развитие гипохондрических явлений вообще ставилось в связь с недоразвитостью, инфантильностью психики. К компонентам этой биологической неполноценности нужно отнести и преобладание низшей чувствительности.
Итак, применение сомато-психиатрического принципа дает возможность выяснить сущность такого основного психопатологического расстройства, как бред. «Темные ощущения» И.М. Сеченова, «катестетический бред» В.А. Гиляровского, сигналы в кору со стороны интерорецепции К.М. Быкова — все это одна цепь, в которой клинические звенья образуют одно непрерывное целое с патофизиологическими. О роли измененной интерорецепции можно говорить не только по отношению к катестетическому бреду. Ощущения со стороны внутренних органов могут быть толчком к возникновению ниже порога сознания переживаний, всплывающих в сознании в виде уже законченных представлений, не стоящих в связи с общим ходом интеллектуального функционирования и потому могущих оказаться неправильными, бредовыми. О роли показаний интерорецепции говорит акад. Л.А. Орбели в только что вышедших «Лекциях по вопросам высшей нервной деятельности».
Сомато-психиатрический принцип в изучении психозов не может противопоставляться церебрально-патологическому принципу, так как оба они дополняют и углубляют друг друга. Советские патологи стоят на точке зрения нервизма И.П. Павлова, зависимости всех процессов, протекающих в организме, от центральной и нервной системы. Не ограничиваясь таким общим указанием на зависимость соматических процессов от мозга, советские исследователи устанавливают корреляции между конкретными процессами на периферии и изменениями в определенных системах мозга. Можно считать установленным, что каждый орган имеет определенное представительство не только в подкорковых системах, но и в коре.
Выше мы говорили о так называемых псевдосоматических расстройствах, изменениях в соматических отправлениях, зависящих от поражения вегетативных центров, как это бывает при травматических поражениях мозга. Изучение заболеваний соматического порядка при таких условиях дает возможность более полно освещать сущность мозговых процессов. Наиболее ясно это на примере гепато-лентикулярной дегенерации. Здесь заболевания периферического органа — печени — стоят в определенной связи с центральными изменениями не только в подкорковой области, но и в коре полушарий, о чем свидетельствуют частые психические нарушения при этой болезни. Последнее относится не только к гепато-лентикулярной дегенерации и не только к заболеванию печени вообще.
Более углубленное изучение патологии корреляций между мозговыми системами и внутренними органами даст возможность ближе подойти к пониманию сущности мозговых изменений при психозах и уточнению их локализации.
Понимание организма человека как единства психического и телесного
По объединенным данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматиков. Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной - это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих работать с человеком целостно, интегративно. Именно разобщенность врачебных специальностей и взглядов на человека и привела к потере идеи целостного подхода. У этой проблемы есть свои причины, прежде всего преобладание анализа как основного метода в медицинской науке.
В настоящее время описано 10 000 симптомов и нозологических форм различных заболеваний, а более трехсот медицинских специальностей существуют для того, чтобы успешно справляться с болезнями человека. Симптомы и синдромы, отражающие изменения, проявлялись и численно увеличивались по мере эволюции человека, а это значит, что постепенно нарушался универсальный механизм приспособления. Древние защитные программы помогали человеку противостоять голоду, холоду, нападению животных или врага. Благодаря им человек приобрел гибкость, подвижность, терморегуляцию, слух, обоняние и пр.
По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от его мышц, фасций, сухожилий и скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово.
Эмоции человека, изначально призванные мобилизовывать защитные реакции, теперь чаще подавляются, встраиваются в специальный контекст, а со временем извращаются и могут стать причиной разрушительных процессов в организме.
Каноны древней медицины подразумевали неразделимость телесного и психического. Каждый орган был описан в тесной связи с соответствующей органу эмоцией. Болезнь органа влияет на эмоциональное состояние человека, неотреагированные чувства способствуют заболеванию органа - это постулаты концепции единого организма, где симптомы могут иметь личностный смысл. Еще Платон говорил: "Где целое чувствует себя плохо, часть его не может быть здоровой".
История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции S. Freud, который совместно с Brayer доказал, что "подавленный аффект", "психическая травма" путем "конверсий" могут проявляться соматическим симптомом. S. Freud указывал, что необходима "соматическая готовность" - физический фактор, который имеет значение для "выбора органа" и который можно представить себе в процессе его возникновения. В психиатрии S. Freud (1893 г.), I. Dejerine (1902, 1911 гг.), P. Dubois (1912 г.) показали возможность излечения соматических расстройств при неврозах с помощью психотерапии. Зарубежные психиатры, в первую очередь приверженцы психоанализа, считают, что именно S. Freud внес много ценных фактов в создание учения о психосоматической медицине.
Его исследования об истерическом (конверсионном) неврозе показали возможность проявления вовне болезненных расстройств не психическими, а соматическими симптомами. Наиболее часто конверсионные симптомы встречаются при истерическом характере, но они могут возникать и при любом другом характерологическом складе. Если в период создания учения S. Freud наиболее частыми конверсионными расстройствами являлись двигательные - припадки, параличи, парезы, астазия-абазия, анестезия, гиперестезия и т. д., то к настоящему времени конверсионные расстройства проявляются прежде всего в форме боли или респираторных нарушений (одышка). Одновременно создается учение об ипохондрическом неврозе и неврозе органов. Наблюдавшиеся при них самые разнообразные патологические ощущения не могли быть объяснены наличием соматической патологии.
2. Понятие объективной тяжести и внутренней картины болезни
В центре внимания клинического психолога, работающего в соматической (непсихиатрической) клинике, находятся психические реакции человека, страдающего тем или иным расстройством.
Считается, что тип реагирования на соматическое заболевание связан в первую очередь с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни».
Термины «объективная» и «субъективная» в некоторой мере условны, поскольку нет и не может быть единого для всех и на все времена реестра тяжести болезней. Оценка тяжести заболевания зависит от социокультурных особенностей, уровня развития медицины. Только при учете равенства этих условий допустимо говорить о том, что некоторые заболевания тяжелее других.
Для терапевта априорно очевидно, что рак желудка тяжелее гастрита; для психиатра несомненно, что шизофрения тяжелее невроза. Следовательно, суицидальное поведение после постановки диагноза онкологического заболевания может быть расценено как более адекватное («понятное»), чем суицид больного сахарным диабетом.
Однако, с точки зрения психолога, работающего в соматической клинике, более значимой является субъективная оценка пациентом степени тяжести своей болезни. Это и есть главная сфера приложения его усилий.
Субъективное отношение к заболеванию называют также «внутренней картиной болезни», «концепцией болезни», «но-зогнозией».
Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (или паттерны):
Когнитивный компонент включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на судьбу больного.
Эмоциональный компонент — это ощущение и переживание болезни и всей ситуации с ней связанной.
Поведенческий компонент включает связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.).
На выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывают влияние, как правило, многие факторы. В их числе:
Вероятность летального исхода.
Вероятность инвалидизации и хронификации.
Болевая характеристика болезни.
Необходимость радикального или палиативного лечения, его стоимость.
Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения,
Социальная значимость болезни и традиционное отношение к больным в микросоциуме.
Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы.
Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.
Кроме того, в каждом конкретном случае отношение к болезни имеет индивидуально-специфическое своеобразие, которое зависит от ряда социально-конституциональных и индивидуально-психологических особенностей человека.
Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние на концепцию болезни пола, возраста и профессии человека; под индивидуально-психологическими — свойства темперамента, особенностей характера и качеств личности (рис. 3).
Каждый
из указанных факторов по-своему влияет
на концепцию болезни.