3.22.2.14.2. Хинолоны / Фторхинолоны

Первые препараты этой группы, прежде всего налидиксовая кислота, в течение многих лет применялись только при инфекциях МВП. Но после получения фторхинолонов стало очевидно, что они могут иметь большое значение и при лечении системных бактериальных инфекций. В последние годы это наиболее динамично развивающаяся группа антибиотиков.

Хинолоны делятся на четыре поколения (табл. 3.22.2.14.2.). Наиболее частое применение в клинической практике получили хинолоны II поколения (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.), в связи с этим потеряли свое значение такие нефторированные хинолоны, как оксолиновая кислота и пипемидовая кислоты.

Таблица 3.22.2.14.2.

Классификация хинолонов

(По Quintilliani R. и соавт., 1999)

I поколение – нефторированные хинолоны	Фторхинолоны
	II поколение - «грамотрицательные»	III поколение - «респираторные»	IV поколение - «респираторные»+ «антианаэробные»
Налидиксовая кислота Оксолиновая кислота Пипемидовая кислота	Ципрофлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Пефлоксацин Ломефлоксацин	Левофлоксацин Спарфлоксацин	Моксифлоксацин

ХИНОЛОНЫ I ПОКОЛЕНИЯ

Налидиксовая кислота

Невиграмон, Неграм

Спектр активности

Грам(-) палочки: E.coli, шигеллы, протей и некоторые др.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается в ЖКТ, особенно натощак, но при этом хуже переносится. Терапевтические концентрации создаются только в моче. При щелочной реакции мочи антимикробный эффект усиливается. Принимают 4 раза в день.

Нежелательные реакции

• Диспептические расстройства.

• Артротоксичность.

• Гематотоксичность (гемолитическая анемия, цитопении).

• Нейротоксичность (возбуждение, понижение судорожного порога, обратимые нарушения зрения).

• Гепатотоксичность (холестаз).

Лекарственные взаимодействия

Нельзя сочетать с нитрофуранами, так как резко снижается эффект.

Показания

Ранее препарат широко применялся при инфекциях МПВ, но в настоящее время полностью вытеснен фторхинолонами.

Реальными показаниями являются инфекции МПВ т шигеллезы у детей, так как им противопоказаны фторхинолоны.

Предупреждение

Ввиду того, что в ткани почек создается низкая концентрация препарата, его не рекомендуется применять при остром пиелонефрите.

Противопоказания

Почечная недостаточность.

Формы выпуска

Таблетки и капсулы по 0,5 г.

ФТОРХИНОЛОНЫ

Введение фтора в хинолоновый цикл изменило фармакокинетические и фармакодинамические характеристики соединений.

Фторхинолоны действуют бактерицидно. Механизм их действия объясняют способностью ингибировать ДНК-гиразу микроорганизмов (фермент, способствующий суперспирализации ДНК).

Преимущества фторхинолонов перед хинолонами I поколения:

По фармакодинамике:

- более широкий спектр активности, включающий:

• стафилококки (в том числе PRSA); препараты III и IV поколений активны в отношении пневмококка;

• грам(-) кокки (гонококк, менингококк, М.catarrhalis);

• грам(+)палочки (листерии, коринебактерии, возбудители сибирской язвы);

• грам(-)палочки семейства Enterobacteriaceae, включая полирезистентные (E.coli, сальмонеллы, шигеллы, протеи, энтеробактеры, клебсиеллы, серрации, провиденции, цитробактеры, морганеллы, кампилобактеры),

• P.aeruginosa, (наиболее активен ципрофлоксацин, а норфлоксацин не активен) и др. неферментирующие бактерии.

• внутриклеточные микроорганизмы (препараты III и IV поколений).

- многие препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин) активны против M.tuberculosis;

По фармакокинетике:

• создают высокие концентрации в крови и тканях при приеме внутрь, причем биодоступность не зависит от времени приёма пищи;

• хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, простату;

• имеют длительный Т1/2, назначаются 1-2 раза в день.

По переносимости:

• нежелательные реакции со стороны ЖКТ и ЦНС встречаются реже;

• после коррекции дозы могут быть использованы при почечной недостаточности.

Микробиологические особенности хинолонов II поколения:

• малочувствительны большинство стрептококков (в том числе пневмококк), энтерококки, хламидии, микоплазмы;

• не действуют на спирохеты, листерии и большинство анаэробов.

Микробиологические особенности хинолонов III поколения:

• обладают более высокой активностью в отношении пневмококков (включая пенициллинорезистентные) и атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы).

Микробиологические особенности хинолонов IV поколения:

• по антипневмококковой активности и действию на атипичных возбудителей превосходят хинолоны предшествующих поколений;

• обладают высокой активностью против неспорообразующих анаэробов (B.fragilis и др.), что дает потенциальную возможность применять их при интраабдоминальных и тазовых инфекциях в виде монотерапии.

Нежелательные реакции:

• торможение развития хрящевой ткани у неполовозрелых животных, поэтому противопоказаны беременным и кормящим матерям; у детей могут применяться только по особым показаниям;

• в редких случаях возможно развитие тендинитов (воспаление сухожилий, особенно ахилловых), что при физической нагрузке может вести к их разрывам;

• удлинение интервала QT на электрокардиограмме, что может провоцировать развитие аритмий;

• фотодерматиты.

Лекарственные взаимодействия

Всасывание фторхинолонов в ЖКТ резко ухудшается при одновременном приеме антацидов; препаратов, содержащих катионы Ca, Mg, Al, Fe, Zn; сукральфата.

Фторхинолоны (особенно ципрофлоксацин, норфлоксацин и пефлоксацин) могут ингибировать метаболизм теофиллина в печени и повышать его концентрацию в крови.

При сочетании с НПВС возрастает риск нейротоксичности, вплоть до развития судорог.

ХИНОЛОНЫ II ПОКОЛЕНИЯ

Ципрофлоксацин

Ципробай, Ципринол, Ципролет

Является «золотым стандартом» среди фторхинолонов. Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность - 80%. Назначают внутрь и парентерально каждые 12 часов.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, нозокомиальная пневмония).

• Инфекции МВП.

• Интраабдоминальные и тазовые инфекции (в сочетании с антианаэробными препаратами).

• Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез, холера).

• Тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов.

• Сепсис.

• Гонорея.

• Простатит.

• Туберкулёз (препарат II ряда).

• Сибирская язва.

Формы выпуска

Таблетки по 0,25 г, 0,5 г и 0,75 г; флаконы (ампулы) с раствором для инфузий по 0,2 г и 0,4 г; глазные капли 0,3%.

Норфлоксацин

Нолицин

В отличие от других фторхинолонов создает высокие концентрации только в ЖКТ и мочеполовых путях. Биодоступность - 70%. Назначают внтурь T1/2 - 3-4 ч.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции МВП.

• Простатит.

• Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез).

• Гонорея.

Дозировка

Взрослые

Внутрь - по 0,4 г каждые 12 ч, при острой гонорее - 0,8 г однократно.

Формы выпуска

Таблетки по 0,4 г и 0,8 г.

Офлоксацин

Таривид, Офлоксин

Самый активный среди хинолонов II поколения против пневмококков и хламидий. Хуже, чем ципрофлоксацин, действует на P.aeruginosa. Практически полностью всасывается в ЖКТ, биодоступность - 95-100%.

Пефлоксацин

Абактал

По активности несколько уступает ципрофлоксацину и офлоксацину. Всасывается в ЖКТ почти на 100%. Лучше других фторхинолонов проникает через ГЭБ. Чаще, чем другие фторхинолоны, может вызывать тендиниты.

Ломефлоксацин

Максаквин

Обладает меньшей антимикробной активностью, чем другие фторхинолоны, особенно в отношении пневмококков. Не действует на P.aeruginosa. Имеет высокую биодоступность при приеме внутрь (около 100%). Переносится несколько хуже, чем другие фторхинолоны. В частности, чаще вызывает фотосенсибизацию.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита не пневмококковой этиологии).

• Инфекции МВП.

В России применяется в комплексной терапии туберкулёза, однако контролируемые клинические исследования не проводились.

ХИНОЛОНЫ III ПОКОЛЕНИЯ

Преимущества перед хинолонами II поколения:

• высокая активность против пневмококков (включая пенициллинорезистентные штаммы),

• высокая активность в отношении внутриклеточных возбудителей (микоплазм и хламидий).

Учитывая эти особенности антимикробного спектра, хинолоны III поколения иногда называют «респираторными» фторхинолонами.

Левофлоксацин

Таваник

Представляет собой левовращающий изомер офлоксацина.

Является основным представителем хинолонов III. Имеет высокую биодоступность при приёме внутрь - около 100%. Назначают внутрь и внутривенно (медленно) 1 раз в день.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции ВДП (острый синусит).

• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная и нозокомиальная пневмония).

• Инфекции МВП.

• Инфекции кожи и мягких тканей.

• Сибирская язва (лечение и профилактика).

Формы выпуска

Таблетки по 0,25 г и 0,5 г; флаконы с раствором для инфузий по 0,5 г.

ХИНОЛОНЫ IV ПОКОЛЕНИЯ

Моксифлоксацин

Авелокс

Особенности спектра активности

• Превосходит хинолоны II поколения по активности против пневмококков (включая штаммы, устойчивые к пенициллину и макролидам) и внутриклеточных патогенов (хламидии, микоплазмы, легионеллы).

• В отличие от всех других фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе на B.fragilis.

• Несколько уступает ципрофлоксацину по активности в отношении грам(-) бактерий семейства Enterobacteriaceae и синегнойной палочки.

Фармакокинетика

Биодоступность при приеме внутрь - 90%. Т1/2 - 12-13 ч. Назначают внутрь и в/в (медленно) 1 раз в день.

Спектр активности, лекарственные взаимодействия - см. выше.

Показания

• Инфекции ВДП (острый синусит).

• Инфекции НДП (обострение хронического бронхита, внебольничная и нозокомиальная пневмония).

• Инфекции кожи и мягких тканей.

Форма выпуска

Таблетки по 0,4 г.; флаконы с раствором по 0,4 г.