3.14. Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Группа ЛС, влияющих на сердечно-сосудистую систему, фармако­логически весьма неоднородна. В нее входят вещества:

• воздействующие непосредственно на сердце;

• воздействующие непосредственно на сосудистую стенку;

• воздействующие на иннервацию сердца и сосудов.

Поэтому целесообразно использовать классификацию по клинико-фармакологическому принципу (с учетом патологии, при которой показаны данные препараты):

• средства, применяемые при артериальной гипертензии;

• средства, применяемые при артериальной гипотензии;

• средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения;

• средства, применяемые при сердечной недостаточности;

• средства, применяемые при сердечных аритмиях.

3.14.1. Средства, применяемые при артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) — это устойчивое превышение систолического и диастолического артериального давления (АД) в состоянии покоя выше 130/90 мм рт.ст.

В зависимости от причины повышения АД, различают два основных вида ар­териальной гипертензии.

Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертензия, эссенциальная гипертензия) — это состояние, при котором повышенное артериальное дав­ление является основным симптомом заболевания. В этом случае, чаще всего единой этиологической причины повышения АД выявить не удается, хотя эссенциальная гипертензия встречается у 90-94% всех больных с повышенным АД.

Если причины повышения АД известны, говорят о вторичной АГ или симптоматической артериальной гипертензии. Причиной вторичной АГ является какое-либо заболевание (патология почек, эндокринной системы), прием некоторых ЛС (глюкокортикостероидов, оральных контрацептивов) и пр.

Среди множества факторов, влияющих на уровень артериального давления (АД), выделяют три основных:

• Сердечный выброс (МОК – минутный объем крови) - определяется силой и частотой сокращений сердца = УО • ЧСС.

• Общее периферическое сопротивление (ОПСС) — определяется тонусом гладких мышц сосудов.

• Объем циркулирующей крови (ОЦК) — увеличивается при задержке в организме жидкости.

В меньшей степени на АД влияют вязкость и электролитный состав крови.

АД регулируется многими механизмами, которые в норме обеспечивают его адекватный уровень как в покое, так и при различных физиологических состояниях.

Существуют прессорные (повышающие АД) и депрессорные (понижающие АД) физиологические системы.

В повышении давления ведущую роль играют: ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и симпатическая нервная система.

Понижению АД способствуют: центральная (ЦНС) и периферическая (калликреин-кининовая) депрессорные системы. Калликреин-кининовая система синтезирует кинины (брадикинин и др.) – активные соединения, снижающие АД. Синтез этих соединений происходит в почках.

Существует множество концепций патогенеза АГ. В большинстве случаев АГ, особенно на ранних стадиях, протекает с выраженной гиперактивацией симпатоадреналовой системы (гиперсимпатикотония), которая отражает дезадаптацию всей системы кровообращения к обычным физиологическим нагрузкам (физическим и эмоциональным). Именно гиперсимпатикотония вызывает активацию РААС, которая играет ведущую роль в формировании стойкой артериальной гипертензии (АГ) и ее последствий, в частности, гипертрофии левого желудочка и гипертрофии гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Основным действующим компонентом РААС яв­ляется ангиотензин II, который образуется из Ангиотензина I под действием АПФ (ангиотензинпревращающий фермент). Ангиотензина I, в свою очередь образуется из ангиотензиногена под действием ренина, которые выделяется юкстагломерулярными клетками почек под действием адренергической стимуляции.

К ангиотензину II существуют соответствующие рецепторы, возбуждение которых вызывает мощный со­судосуживающий эффект. Кроме того, ангиотензин II:

- увеличивает секрецию альдостерона, что ведет к задержке натрия и воды в организме;

- вызывает пролиферацию гладкомышечных клеток стенки артериол (утолщение стенки и суже­ние просвета сосудов),

- вызывает гипертрофию кардиомиоцитов и утолщение стенок левого желудочка с последующей пролиферация фибробластов и усилением синтеза коллагена в миокарде, что ведет к развитию кардиосклероза и сердечной недостаточности;

- усиливает выделение норадреналина из окончаний симпатических нервов и повышает влияние САС на сердце и сосуды.

- способствует прогрессированию атеросклероза.

Активация РААС способствует появлению патологических изменений во многих органах (органах - мишенях) с нарушением их функции и структуры, что в конечном итоге приводит к летальному исходу.

Поражение органов – мишеней включает в себя:

- гипертрофию левого желудочка и развитие сердечной недостаточности,

- атеросклероз

- развитие ишемической болезни сердца (риск инфаркта миокарда),

- цереброваскулярный заболевания (риск инсульта),

- поражение сосудов сетчатки,

- поражение сосудов почек, развитие нефросклероза и почечной недостаточности,

- поражение периферических артерий (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей).

Около 60–70% больных гипертонической болезнью умирают от сердечных осложнений, подавляющее большинство - от сердечной недостаточности, в то время как от мозговых инсультов погибает 30% больных. Наличие АГ в 2–4 раза повышает вероятность развития хронической сердечной недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения и хронической почечной недостаточности.

Ранее считали, что для снижения риска развития инфаркта, инсульта, сердечно–сосудистой смерти и сердечной недостаточности достаточно просто достичь устойчивой нормализации АД, что и было основной задачей терапии. При этом ведущими ЛС в течение многих лет были антиадренергические средства, снижающие активность симпатоадреналовой системы.

С современных позиций, к задачам антигипертензивной терапии относят не только коррекцию уровня АД, но и уменьшение степени поражения органов–мишеней, снижение общего риска сердечно–сосудистых и других осложнений.

Сейчас, после установления роли РААС в развитии осложнений ГБ, ведущими средствами лечения стали средства, снижающие активность РААС.