3.9.2. Средства, применяемые при бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, протекающее с приступами бронхоспазма. Хрони­ческий воспалительный процесс приводит к повреждению эпителия дыхатель­ных путей и развитию гиперреактивности (повышенной чувствительности) бронхов к разнообразным стимулам, среди которых могут быть распространен­ные в окружающей среде аллергены (в том числе, аллергены пыльцы растений, домашней пыли, пищевые аллергены и т.д.), химические вещества, инфекцион­ные агенты, вдыхаемый холодный воздух и др. В результате при воздействии этих стимулов возникает спазм бронхов, который проявляется в виде характерных при­ступов удушья (экспираторная одышка).

В раз­витии заболевания существенную роль играют аутоиммунные и ал­лергические реакции. В воспалительном процессе участвуют тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, эпителиальные клетки. Спазм бронхов вызывают в основном лейкотриены (LT) С₄, D₄, Е₄, фактор акти­вации тромбоцитов (ФАТ) и другие биологически активные вещества, которые выделяются при дегрануляции тучных клеток после того как аллерген провзаимодействует с иммуноглобулинами Е (IgE), фиксированными на поверхности тучных клеток.

Основной стратегией в медикаментозном лечении бронхиальной астмы явля­ется подавление воспалительного процесса в дыхательных путях, а также устра­нение или предупреждение бронхоспазма средствами, расширяющими бронхи (бронхолитиками).

В связи с этим ЛС, применяемые при бронхиальной аст­ме, можно разделить на:

I. Средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием (сред­ства базисной терапии)

II. Бронхолитические средства (средства симптоматической терапии)

3.9.2.1. Средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием (сред­ства базисной терапии ба)

1) Препараты глюкокортикоидов:

а) ИГКС: беклометазон, флутиказон, флунизолид, будесонид

б) системные глюкокортикоиды: преднизолон и др.

2) Стабилизаторы мембран тучных клеток: кромоглициевая кислота, недокромил

3) Блокаторы лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст и монтелукаст

4) Препараты моноклональных антител к IgE: омализумаб.

Препараты глюкокортикоидов (глюкокортикостероидов - гкс)

Эффективность ГКС при БА обусловлена их мощным противовоспалительным и противоаллергическим действием.

Глюкокортикоиды угнетают все фазы воспаления, независимо от вызвавшей его причины. В их противовоспалительном действии играют роль многие факторы. Одним из ведущих является ингибирование фосфолипазы-А2 и связанное с этим нарушение образования простагландинов и лейкотриенов, ФАТ (фактор активации тромбоцитов). Глюкокортикоиды препятствуют дегрануляции тучных клеток и выходу в кровь лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, гистамина, простагландина D₂ и других медиаторов воспаления и аллергии.

Глюкокортикоиды подавляют выработку так называемых «провоспалительных» цитокинов (интерлейкины 1, 6, 8, фактор некроза опухолей и др.). Благодаря угнетению продук­ции интерлейкинов 1, 4, глюкокортикоиды подавляют пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов и препятствуют образованию антител, в том числе IgE.

Глюкокортикоиды стабилизируют клеточные мембраны, мембраны лизосом, уменьшают проницаемость капилляров, тормозят миграцию нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления и их фагоцитарную активность, угнетают пролиферацию фибробластов и синтез коллагена.

Все это приводит к уменьшению воспалительной ре­акции, препятствует развитию гиперреактивности бронхов и возникновению бронхоспазма.

Кроме того, глюкокортикоиды сенсибилизируют β₂-адренорецепторы брон­хов к циркулирующему в крови адреналину, в результате чего они усиливают бронхолитическое действие адреналина и бронхолитических средств, стимули­рующих β₂-адренорецепторы.

При бронхиальной астме возможно применение препаратов глюкокортикоидов для резорбтивного (системного) действия (преднизолон, дексаметазон, бетаметазон и т.д.). Однако они вызывают большое количество побочных эффектов, поэтому более целесообразным является использование препаратов глюкокортико­идов для ингаляционного введения (ИГКС): беклометазона, флутиказона, флунизолида и будесонида. Эти препараты практически не всасываются в системный кровоток, вследствие чего удается избежать побочных эффектов, связанных с их резорбтивным действием. Антиастматическое действие глюкокортикоидов нарастает постепенно в течение 5 - 7 дней при их регулярном применении и проявляется снижением частоты и интенсивности приступов бронхоспазма.

Беклометазон и Флунизолид назначают 2-4 раза в сутки

Будесонид и Флутиказон имеют более продолжительное действие, в связи с этим при­меняются 1-2 раза в сутки. Нарастание эффекта до максимума происходит более про­должительное время (в течение 1-2 нед).

Побочное действие ИГКС: дисфония (изменение или охриплость голоса), чувство жжения в зеве и гортани, крайне редко — парадоксальный бронхоспазм. При дли­тельном применении может развиться кандидамикоз ротовой полости и глотки.

ИГКС в виде назальных спреев используют также при аллергическом рините. Будесонид и Флутиказон применяют в дерматологии в составе кремов и мазей.

ГКС системного действия (преднизолон, дексаметазон и др.) применяют только при неэффективности всех прочих подходов к терапии тяжелой персистирующей БА так как очень высок риск системных побочных эффектов!

Побочные эффекты ГКС системного действия: остеопороз, надпочечниковая недостаточность, синдром Кушинга, сахарный диабет, артериальная гипертония. «стероидные язвы» желудка и двенадцатиперстной кишки, мышечная слабость, каратакта, глаукома и многие другие