3.9.1.2. Отхаркивающие средства

При кашле с очень вязкой, с трудом отделяемой мокротой на­значают лекарственные препараты, которые уменьшают вязкость мокроты и облегчают ее отделение. Такие препараты получили на­звание отхаркивающих средств.

По механизму действия эти средства делят на:

1) Лс, стимулирующие секрецию бронхиальных желез:

а) рефлекторного действия – настой травы термопсиса, препараты корня солодки, алтея и др.

б) прямого (резорбтивного) действия – калия йодид;

2) Муколитические лс:

а) неферментные – ацетилцистеин, бромгексин, амброксол (амбробене), карбоцистеин и их производные;

б) ферментные – трипсин, химотрипсин и др

Отхаркивающие средства рефлекторного действия

Из отхаркивающих средств рефлекторного действия в медицин­ской практике применяют настой травы термопсиса (мышатника), экстракт термопсиса сухой (таблетки), настой и экстракт алтейного корня, мукалтин (препарат алтея; таблетки), препараты корня солод­ки (лакричный корень), корня ипекакуаны, плодов аниса (например, капли нашатырно-анисовые).

Механизм отхаркивающего эффекта:

Алкалоиды или сапонины, содержащиеся в этих препаратах, раздражают рецепторы блуждающего нерва на слизистой оболочке желудка, что формирует начальную стадию активации рвотного центра и ведет к развитию гастропульмонарного рефлекса. В ответ увеличивается образование и отделение жидкого секрета в дыхательных путях (а также слизи в желудке, кишечнике), т.е. несколько уменьшается вязкость мокроты и повышается активность мерцательного эпителия, усиливается перистальтика бронхиол и активизируется продвижение мокроты из нижних в верхние отделы дыхательных путей, что обеспечивает выведение мокроты (рис. 3.9.1.2).

В высоких дозах отхаркивающие средства рефлекторного дей­ствия могут вызывать рвоту. Кроме того, из-за короткого периода полувыведения и следует принимать каждые 3 часа (6–7 раз в сутки), что является определенным неудобством для больных.

Растительные экстракты входят в сиропы, капли и таблетки от кашля, являются составляющими грудных сборов. Необходимо отметить, что растительное происхождение лекарственного средства еще не означает его полной безопасности, особенно для детей раннего возраста. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают рвотный рефлекс. Усиливает рвотный и кашлевой рефлексы трава термопсиса. Поэтому у детей первых месяцев жизни и у детей с поражением ЦНС использовать их не следует: они могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом и не рекомендуются при наличии диареи.

Рис. 3.9.1.2. Действие отхаркивающих средств рефлекторного типа.

Отхаркивающие средства прямого действия

К отхаркивающим препаратам прямого (резорбтивного) действия относятся йодиды (натрия и калия), гидрокарбонат натрия, эфирные масла (мяты, эвкалипта, фенхеля, аниса и др.).

Механизм действия: всосавшись в кровь после приема внутрь, активно выделяются бронхиальными железами и при этом стимулируют секрецию желез, способствуя разжижению и отделению мокроты.

В последние годы препараты этой группы используются все реже.

Недостатки йодидов: индивидуальная непереносимость, значительное увеличение объема мокроты. Использование этих препаратов в педиатрии должно быть ограничено, так как отхаркивающий эффект йодидов наблюдается лишь при назначении их в дозах, близких к непереносимым.

Йодиды противопоказаны беременным и кормящим, так как, проникая через плаценту или с молоком матери к грудному ребенку они повышают уровень йодидов в плазме крови, угнетают секрецию тиролиберина и ТТГ – у плода или затем у ребенка развивается гипотиреоз.

Ингаляции с отхаркивающими средствами

Эффективны при кашле на ранних стадия острого бронхита или острого трахеита, когда требуется увлажнить слизистые оболочки дыхательных путей, стимулируя секрецию мокроты и облегчая её отхождение.

Самый простой, самый доступный и самый распространенный метод увлажнения - ингаляции водяного пара, сами по себе или с добавлением медикаментов: растворы гидрокарбоната натрия, растительные экстракты (травы чабреца, корня девясила, плодов аниса обыкновенного, эвкалипта и др.)

Важно помнить, что сложный состав растительных препаратов может повлечь за собой неожиданные аллергические реакции. Необходима осторожность при использовании у детей до 3 лет

Муколитические средства

Это ЛС, которые непосредственно действуют на мокроту, разжижают и делают ее менее вязкой и таким образом способствуют более легкому ее отделению при воспалительных заболеваниях дыхательных путей. Поэтому показаниями для применения муколитиков являются клинические состояния, при которых отмечается кашель с густой, вязкой, трудно отделяемой мокротой.

Особенностью муколитиков является то, что, разжижая мокроту, они практически не увеличивают ее объем, т.е. лишены отрицательного эффекта отхаркивающих препаратов.

К муколитикам относятся бромгексин и его производное амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, и некоторые протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.).

Бромгексин (производное алкалоида визина) и его активный метаболит амброксол (амбробене) обладают выраженным муколитическим и отхаркивающим действием.

Механизм муколитического и отхаркивающего действия:

● деполимеризация мукопротеиновых и мукополисахаридных молекул мокроты (в результате чего уменьшается вязкость мокроты),

●нормализация функции секреторных клеток и мерцательного эпителия слизистой бронхов,

●стимуляция синтеза и секреции сурфактанта. Благодаря этому восстанавливается эффективный уровень мукоцилиарного транспорта, что способствует адекватному выведению мокроты.

Кроме того, амброксол (и бромгексин) стимулирует местный иммунитет (способствует увеличению активности макрофагов и повышению концентрации секреторных IgА). При этом одновременное применение бромгексина или амброксола с антибиотиками способствует увеличению их альвеолярной концентрации.

Ацетилцистеин - эффективный муколитический препарат, является про­изводным аминокислоты цистеина. Аце­тилцистеин благодаря наличию в его молекуле свободных сульфгидрильных групп способствует разрыву дисульфидных связей протеогликанов, вызывая таким об­разом их деполимеризацию и снижение вязкости мокроты. Разжижая мокроту и увеличивая ее объем, ацетилцистеин облегчает ее отделение.

Выпускаются препараты ацетилцистеина в виде шипучих таблеток и гранул для приготовления раствора для приема внутрь. Биодоступность ацетилцистеина при приеме внутрь составляет около 10% (вследствие интенсивного метаболизма при первом прохождении через печень). Применяют ацетилцистеин также в виде ингаляций и внутритрахеально (в виде медленной инстилляции). Выпускаются препараты ацетилцистеина для парентерального введения (вводят внутримышеч­но, внутривенно).

Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возможна тош­нота, рвота, шум в ушах, крапивница. Осторожность следует соблюдать при при­менении препарата у больных бронхиальной астмой (при внутривенном введе­нии возможен бронхоспазм). Ацетилцистеин противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, склонности к легочным кровоте­чениям, заболеваниях печени, почек, дисфункции надпочечников, при беремен­ности, лактации.

Карбоцистеин обладает сходными свойствами; назначается внутрь.

Препараты протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) в качестве муколитиков применяют ингаляционно при бронхоэктатической болезни.