3.2.6. Анальгетики

Анальгетики — вещества, которые избирательно ослабляют или устраняют чувство боли; не влияют на другие виды чувствительнос­ти и не угнетают сознание.

Болевые ощущения могут быть устранены с помощью средств для наркоза. Однако средства для наркоза выключают также созна­ние и другие виды чувствительности.

Для устранения боли применяют также местные анестетики. Од­нако, в отличие от анальгетиков, местные анестетики устраняют и иные виды чувствительности, блокируя вкусовые, температурные, тактильные и другие рецепторы.

Таким образом, в качестве болеутоляющих средств анальгетики отличаются большей избирательностью действия по сравнению со средствами для наркоза и местными анестетиками.

Устранение боли - основное показание для назначения аналь­гетиков. Вместе с тем для уменьшения боли могут быть использо­ваны некоторые препараты, которые в основном применяют по другим показаниям (клонидин, карбамазепин, амитриптилин и др.), но которые обладают также и анальгетическими свойствами.

Классификация лекарственных средств с анальгетической активностью

1. Лс преимущественно центрального действия:

а) опиоидные (наркотические) анальгетики;

б) неопиоидные средства с анальгетической активностью;

в) препараты смешанного механизма действия.

2. Лс преимущественно периферического действия.

3.2.6.1. Понятие о ноцицептивной и антиноцицептивной системах

Боль является сложной защитной реакцией. Болевые ощущения воспринима­ются специальными рецепторами - ноцицепторами, которые расположены в коже, мышцах, капсулах суставов и внутренних органов, надкостнице и могут стимулироваться механическими, термическими и химическими раздражителя­ми. Эндогенные соединения (брадикинин, гистамин, серотонин, простагландины) могут сенсибилизировать эти рецепторы к внешним раздражителям, а также непосредственно вызывать боль (например, при воспалении). Ноцицептивные импульсы распространяются по волокнам афферентных нервов и посту­пают в ЦНС к нейронам задних рогов спинного мозга. Здесь через систему вставочных нейронов возбуждение направляется по трем путям:

1. в передние рога спинного мозга - на двигательные мотонейроны. Их воз­буждение проявляется быстрым защитным двигательным рефлексом со стороны скелетных мышц;

2. в боковые рога спинного мозга - на вегетативные нейроны симпатического отдела нервной системы, стимуляция которой приводит к функциональной адап­тации внутренних органов (например, повышение артериального давления);

3. в головной мозг — по восходящим афферентным трактам к высшим струк­турам восприятия и оценки боли — стволу головного мозга, ретикулярной фор­мации, таламусу, лимбической системе, коре головного мозга.

Очевидно, что нейроны задних рогов спинного мозга имеют ключевое значе­ние в восприятии и оценке болевой информации. Активность этих нейронов на­ходится под контролем супраспинальной антиноцицептивной системы (так на­зываемый контроль афферентного входа). В подкорковых структурах головного мозга (околоводопроводное серое вещество, большое ядро шва, голубое пятно) расположены нейроны, аксоны которых образуют нисходящие тормозные пути, заканчивающиеся на нейронах задних рогов спинного мозга. Активация нисхо­дящей тормозной системы приводит к уменьшению выделения «ноцицептивных» медиаторов (субстанция Р, глутамат) и снижению активации вставочных нейро­нов, передающих информацию о боли. Таким образом, активация супраспиналь­ной антиноцицептивной системы вызывает торможение проведения болевых импульсов по афферентным путям спинного мозга, что приводит к повышению порога болевой чувствительности.

Иммунохимический анализ показал, что на нейронах околоводопроводного серого вещества, большого ядра шва и задних рогов спинного мозга находятся так называемый опиоидные рецепторы, специфические места связывания, с ко­торыми взаимодействуют эндогенные анальгетические пептиды — энкефалины, динорфины и эндорфины. Различают несколько подтипов опиоидных рецеп­торов, которые различаются по чувствительности к вышеперечисленным эндо­генным лигандам и эффектам, вызываемым активацией этих рецепторов. Выделяют μ- (мю-), κ- (каппа-) и δ (дельта-)-рецепторы (табл. 3.2.6.2.). Были обнаружены эндогенные лиганды этих рецепторов - энкефалины, эндорфины, динорфины.

:

Таблица 3.2.6.2. Эффекты стимуляции опиоидных рецепторов